PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8151934-79.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: MARIA FERNANDA LIMA DE FREITAS |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.
Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Fernanda Lima de Freitas, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a operadora a adotar as medidas necessárias ao tratamento da autora, em sua rede referenciada ou, inexistindo rede/profissionais disponíveis, por especialistas indicados pela beneficiária, inclusive mediante cobertura ou reembolso. O pedido de indenização por danos morais foi rejeitado.
A apelante sustenta, em síntese, que é entidade de autogestão, razão pela qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor; que a negativa administrativa foi amparada em avaliação técnica e junta médica/odontológica; que o procedimento possui natureza odontológica; e que não há obrigação de custeio integral de profissionais particulares livremente escolhidos pela beneficiária, sobretudo diante da existência de rede credenciada.
O recurso comporta parcial provimento.
A CASSI é entidade de autogestão, sem fins lucrativos, voltada ao atendimento de grupo restrito de beneficiários. Por isso, não se aplicam ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
A controvérsia deve ser examinada à luz da Lei nº 9.656/1998, das normas da ANS, das disposições contratuais e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Embora afastado o Código de Defesa do Consumidor, a operadora de autogestão permanece obrigada a observar as coberturas contratadas, a regulamentação da saúde suplementar e a finalidade assistencial do plano.
No mérito, deve ser mantida a obrigação da CASSI de custear a estrutura hospitalar indispensável à realização do procedimento bucomaxilofacial indicado à autora.
Os documentos médicos e odontológicos juntados aos autos apontam que a beneficiária apresentava elementos dentários inclusos e impactados, em íntima relação anatômica com o nervo alveolar inferior, havendo indicação de realização do procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, diante dos riscos envolvidos.
A indicação do profissional assistente registrou risco de parestesia permanente, fratura mandibular e complicações associadas ao procedimento, caso realizado sem a estrutura adequada. Tais elementos configuram imperativo clínico suficiente para justificar a realização do ato em ambiente hospitalar.
A discussão, portanto, não se resolve apenas pela afirmação de que o procedimento possui natureza odontológica. O ponto decisivo é que, havendo indicação técnica fundamentada de realização em ambiente hospitalar, com anestesia geral, em razão de risco anatômico relevante e da necessidade de segurança da paciente, a operadora deve garantir a estrutura hospitalar necessária, observadas as regras contratuais e regulatórias.
A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, inciso II, prevê cobertura de internações hospitalares nos planos de segmentação hospitalar. Além disso, a regulamentação da saúde suplementar admite a cobertura da estrutura hospitalar necessária a procedimentos odontológicos quando demonstrado imperativo clínico.
Desse modo, ainda que o núcleo do procedimento envolva atuação odontológica ou bucomaxilofacial, não se mostra legítima a recusa absoluta de custeio da estrutura hospitalar quando a internação, a anestesia e os insumos hospitalares se mostram necessários à segurança do ato.
A junta médica/odontológica instaurada pela operadora é elemento relevante e demonstra que a CASSI não agiu de forma arbitrária ou imotivada. Todavia, no caso concreto, a existência de divergência técnica não afasta, por si só, a obrigação de cobertura da estrutura hospitalar quando os relatórios assistenciais indicam risco anatômico e necessidade de ambiente controlado.
Portanto, deve ser mantida a sentença quanto à obrigação de a operadora garantir a estrutura hospitalar indispensável ao procedimento, compreendendo diárias de internação, taxas hospitalares, centro cirúrgico, anestesia, medicamentos, materiais e insumos hospitalares necessários, desde que relacionados ao procedimento autorizado e observadas as regras do contrato.
Diversa é a conclusão quanto ao reembolso integral dos honorários da equipe particular indicada pela autora.
Nos contratos de plano de saúde, inclusive nos de autogestão, a utilização de rede credenciada é elemento essencial do equilíbrio contratual. O atendimento fora da rede somente impõe reembolso à operadora em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de rede apta, urgência ou emergência com impossibilidade de utilização dos prestadores credenciados, ou descumprimento contratual pela operadora. Ainda assim, como regra, o reembolso deve observar os limites contratuais.
Ausente demonstração de recusa indevida de disponibilização de rede apta ou de inexistência de profissionais credenciados, não há fundamento para impor à CASSI o custeio integral dos honorários da equipe particular livremente escolhida pela autora.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou emergência, inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado, ou descumprimento contratual pela operadora. Ainda assim, em regra, o reembolso deve observar os limites da tabela contratual.
Nesse sentido:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES.
1. A “colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)” (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).
2. No caso, há apuração de ser atendimento em situação de emergência e, não bastasse a expressa disposição legal, o acórdão recorrido aponta que também há previsão contratual consonante com a lei especial de regência estabelecendo que, “em caso de urgência ou Emergência quando se demonstrar que USUÁRIO não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados”.
3. “Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes” (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.783.982/MT, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 28/10/2021.)
Na mesma linha, a Primeira Câmara Cível deste Tribunal já decidiu, em caso envolvendo cirurgia bucomaxilofacial, que a cobertura do procedimento não implica, automaticamente, custeio integral de profissional não credenciado, quando não demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Elma Cristina dos Reis Silva contra decisão da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que postergou a análise do pedido de tutela de urgência, formulado nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde. A Autora buscou a autorização e o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial (osteotomia alvéolo palatina), negada pela operadora sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e exclusão do procedimento do rol da ANS.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita mediante indicação médica, sob fundamento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; e estabelecer se é devida a cobertura integral dos honorários do profissional de saúde não credenciado, indicado pela paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado, com base apenas na ausência de previsão contratual ou de inclusão no rol da ANS, revela-se abusiva, especialmente quando há evidência da sua imprescindibilidade à preservação da saúde e da vida do paciente.
4. A cirurgia bucomaxilofacial solicitada está contemplada no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 e RN nº 262, sendo, portanto, de cobertura obrigatória nos planos de segmento hospitalar com internação.
5. A urgência do procedimento foi demonstrada mediante diagnóstico clínico e relatório médico que apontam elevado risco cirúrgico, com potencial de hemorragias e outras complicações, configurando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.
6. O direito à saúde é fundamental e deve ser interpretado à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da inafastabilidade da jurisdição (CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º).
7. Embora o plano de saúde deva cobrir o procedimento, é indevida a imposição do custeio integral de profissional não credenciado quando não demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada, sendo assegurado à beneficiária o reembolso conforme os limites contratuais previstos no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso parcialmente provido.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º; CPC, arts. 300, 1.015, I, e 1.019; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 262/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 1.669.275/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 14.04.2020; TJBA, AI nº 8003611-38.2022.8.05.0000, Rel. Des.ª Lisbete Maria Teixeira, j. 15.06.2022; TJBA, AG nº 0022573-27.2017.8.05.0000, Rel. Des. Baltazar Miranda Saraiva, j. 17.04.2018; TJBA, Processo nº 0094989-19.2019.8.05.0001, Rel. Juiz Justino Farias; TJMG, AC nº 5002763-38.2021.8.13.0672, Rel. Des.ª Lílian Maciel, j. 22.03.2023.
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Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8001519-82.2025.8.05.0000, oriundos da Comarca de Salvador, em que figura como Recorrente ELMA CRISTINA DOS REIS SILVA, sendo Recorrida a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.
(TJBA, Agravo de Instrumento nº 8001519-82.2025.8.05.0000, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, Primeira Câmara Cível, publicado em 06/08/2025.)
Assim, embora deva ser mantida a obrigação da operadora de garantir a estrutura hospitalar indispensável ao procedimento bucomaxilofacial, não há fundamento para impor à CASSI o reembolso integral dos honorários da equipe particular escolhida pela autora, sobretudo diante da ausência de comprovação de inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta.
O reembolso dos honorários profissionais da equipe médica ou odontológica particular deve, portanto, observar os valores previstos na Tabela Geral de Auxílios – TGA do plano da beneficiária, nos termos contratuais.
Dessa forma, preserva-se a obrigação assistencial da operadora, sem impor custeio integral de profissionais particulares livremente escolhidos quando não comprovada a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.
Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para limitar eventual reembolso dos honorários da equipe particular aos valores previstos na Tabela Geral de Auxílios – TGA do plano da beneficiária, nos termos contratuais.
Mantém-se a obrigação da CASSI de adotar todas as medidas necessárias ao tratamento da autora em sua rede referenciada ou, inexistindo rede ou profissionais aptos, por especialistas indicados pela beneficiária, bem como de custear a estrutura hospitalar indispensável ao procedimento bucomaxilofacial.
Mantêm-se os demais termos da sentença.
Diante da reforma parcial da sentença, reconheço a sucumbência recíproca e equivalente, razão pela qual as custas e os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, serão rateados igualmente entre as partes, observada a suspensão da exigibilidade em relação à autora, beneficiária da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.
Sem majoração de honorários recursais, diante do parcial provimento do apelo.
É como voto.
Sala das Sessões, ___ de __________ de 2026.
Zandra Anunciação Alvarez Parada
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora