PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE COMPROVADA. PRECEDENTES DO TJBA E STJ. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO. EXTENSÃO. POSSIBILIDADE.

1. Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer, sobretudo em se tratando de paciente terminal com quadro de "linfoma não Hodgkin recidivado" e outras comorbidades.
2. O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde.
3. Em relação ao prazo para cumprimento da liminar, considerando a complexidade do procedimento que envolve serviços terceirizados, razoável a ampliação do prazo inicialmente concedido para 5 (cinco) dias.
4. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.
5. 
   

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8074519-52.2024.8.05.0000, em que são partes, como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e, como Apelada, ZULEDA DA SILVA NAVARRO:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

DESA. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Jequié/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação Civil, sob o nº 8007283-48.2024.8.05.0141, ajuizada por ZULEDA DA SILVA NAVARRO, que julgou procedente os pedidos autorais, nos seguintes termos:

"[...] Por tudo que foi exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que o plano demandado autorize e custeie, no prazo de 02 (dois) dias, a remoção da autora para sua residência, passando imediatamente a prestar-lhe assistência integral na modalidade home care, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), para a hipótese de descumprimento injustificado dessa decisão."

Em suas razões recursais, o apelante sustenta, em síntese, que "o contrato de plano de saúde realizado entre as partes foi firmado anteriormente à vigência da lei 9.656/98, e é do tipo não-adaptado. Por essa razão, não se aplicam ao contrato em questão as disposições da Lei dos Planos de Saúde".

Assevera que "o contrato realizado entre as partes é considerado não regulamentado, de modo que não segue as Resoluções, DUTs, Rol ou Procedimentos da ANS, sendo regido exclusivamente por suas cláusulas contratuais".

Aduz que "a internação domiciliar (home care), não figura entre os procedimentos de cumprimento obrigatório previstos entre as partes, consequentemente, desobriga, ex vi legis, a operadora ré a garantir o tratamento médico, em regime domiciliar".

Argumenta que "o referido contrato possui cláusula de expressa exclusão do procedimento solicitado, motivo pela qual não pode haver obrigatoriedade da operadora no custeio".

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada para que seja revogada a tutela de urgência concedida. Alternativamente, pleiteia a dilação do prazo para cumprimento da decisão e a redução da multa diária fixada.

Recebidos os autos, foi concedida parcialmente a liminar ao agravo de instrumento, para ampliar o prazo de cumprimento da decisão para 05 (cinco) dias, mantidos os demais termos da decisão recorrida (id. 75190287).

Sem contrarrazões, conforme teor da certidão sob id. 77843552.

É o relatório.

 Inclua-se em pauta.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar que a agravante autorize e custeie, no prazo de 02 (dois) dias, a remoção da autora para sua residência, passando imediatamente a prestar-lhe assistência integral na modalidade home care, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Consoante se depreende dos autos, a agravada é beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte agravante e, em razão de seu debilitado estado de saúde - diagnóstico de linfoma não Hodgkin recidivado, hipertensão, IAM 30/08/2024, com ATC e implante de stent - necessita de assistência domiciliar na modalidade home care, conforme prescrição médica.

A questão controvertida cinge-se à possibilidade de negativa de cobertura de assistência domiciliar (home care) por parte da operadora do plano de saúde, sob o argumento de que tal serviço não está incluso no rol de cobertura contratual.

Como cediço, os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Além disso, o STJ já firmou entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar tratamento indicado pelo médico como necessário à saúde e à vida do paciente, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98.

Embora a agravante alegue que o contrato entabulado entre as partes é considerado não regulamentado, submetendo-se exclusivamente às suas cláusulas, entendo que o caráter abusivo da recusa permanece, uma vez que a negativa de cobertura do procedimento de home care, quando indicado pelo médico assistente, constitui conduta abusiva por parte da operadora de saúde, à luz do art. 51, inciso IV, do CDC.

É importante destacar que o home care consiste, essencialmente, na transferência do paciente do ambiente hospitalar para o domiciliar, com a devida assistência médico-hospitalar. A conduta da operadora, ao negar tal procedimento, revela-se desarrazoada, pois o tratamento já está sendo prestado em ambiente hospitalar, apenas com a mudança do local, que passa a ser domiciliar.

Nesse mesmo sentido, tem se posicionado esta Quarta Câmara Cível, consoante o julgado recente:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. SERVIÇOS E INSUMOS CORRELATOS. INDICAÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENÇA. DEFERIMENTO. PRAZO. ELASTECIMENTO. DESNECESSIDADE. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO. I – O deferimento da tutela antecipada exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além da sua reversibilidade. II– Existindo prescrição médica para assistência domiciliar (home care), assim como a verossimilhança da alegação quanto à obrigação da seguradora de prestar assistência à saúde da segurada, impositivo é o deferimento da medida de urgência, a fim de garantir a cobertura do tratamento indispensável à parte agravada. III – Com relação ao prazo para cumprimento da medida, tratando-se de diligência que depende, exclusivamente, da iniciativa da operadora do plano, e tendo em vista que a ordem liminar tem a finalidade de garantir a prevenção de perecimento do direito vital e indisponível da parte recorrida, descabe o elastecimento pretendido no recurso, razão de manutenção integral da decisão agravada. RECURSO NÃO PROVIDO." (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80666333620238050000, Relator.: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/04/2024)

Vale conferir os precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. DEVER DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (…) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, especialmente no caso dos autos, em que o Tribunal de origem verificou a existência de excepcional necessidade de cobertura do tratamento, o que somente poderia ser revisto mediante o reexame do acervo fático-probatório dos autos, obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula n. º 7 do STJ. (…) 5. Agravo interno não provido." (STJ – AgInt no REsp: 2007152 CE 2022/0172150-2, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/11/2022)

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE NONAGENÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (…) 3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 5. Os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu no caso. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido." (STJ – AgInt no AREsp: 1750535 SP 2020/0223693-6, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 25/05/2021, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2021)

Ademais, ressalte-se que a suspensão da eficácia da decisão agravada, como solicitado na peça recursal, é, em princípio, capaz de causar dano reverso e irreparável à paciente, que necessita do tratamento adequado em ambiente domiciliar, conforme relatório médico apresentado.

Quanto ao prazo para cumprimento da liminar, razão assiste parcialmente ao agravante. O serviço de home care envolve uma estrutura complexa, com participação de empresas terceirizadas, demandando um tempo mais razoável para sua implementação. Dessa forma, é adequada a ampliação do prazo inicialmente concedido de 02 (dois) dias para 05 (cinco) dias.

No tocante à multa diária fixada pelo juízo de origem no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), entendo que o valor se mostra adequado à hipótese dos autos, pois visa garantir a efetividade da medida sem, contudo, configurar enriquecimento indevido da parte agravada.

Vale ressaltar que a multa somente será devida em caso de descumprimento injustificado da decisão judicial, sendo sua finalidade coercitiva e não punitiva. Além disso, o valor poderá ser revisto pelo juízo de origem a qualquer tempo, caso se mostre excessivo ou insuficiente.

Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para ampliar o prazo de cumprimento da decisão agravada para 05 (cinco) dias, mantidos os demais termos da decisão recorrida.

Sala das sessões,

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora