PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. DIREITO GARANTIDO PELA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE FRUSTRADA. DESNECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. ARTS. 12, V, C e 35-C DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. INAPLICABILIDADE DOS ARTS. 2º E 3º DA RESOLUÇÃO Nº 13/1998 DO CONSU. DIPLOMA NORMATIVO QUE NÃO POSSUI ESTATURA LEGAL. IMPOSSIBILIDADE DE SE SOBREPOR À LEI Nº 9.656/98. DISPOSITIVOS QUE COLIDEM COM O ENTENDIMENTO ESPOSADO NA SÚMULA Nº 302 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Inicialmente, votou o Relator pelo desprovimento do recurso, acompanhadoa pela Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib. Inaugurada a divergência pelo Des. Cassio José Miranda. Ampliada a turma julgadora, o Des. Josevando Souza Andrade e Desa Andréa Paula Rodrigues de Miranda acompanharam o voto do Relator, dando-se desprovimento ao recurso, por maioria.

Salvador, 27 de Fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face de Érica Geórgia de Oliveira Silva, na qual pleiteia a condenação da Ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a internação, incluindo UTI, exames e todos os procedimentos médicos e hospitalares, bem como indenização por danos morais.

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 53444252, acrescentando que o Juízo a quo julgou procedente em parte o pedido, arbitrando a indenização por danos morais no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais).

Opostos Embargos de Declaração, a sentença foi mantida por este Juízo (ID 53444260).

Irresignada, a Ré interpôs Apelação de ID 53444263, suscitando, inicialmente, preliminar de conexão com o processo n.º 8111232-62.2020.8.05.0001.

No mérito, defende a licitude da atuação da operadora de saúde, uma vez que em nenhum momento o de cujus deixou de ser atendido ou receber a devida assistência médica emergencial.

Sustenta que o procedimento foi negado em decorrência da ausência de cumprimento do período de carência e que, superado o quadro, não há que se falar em emergência, devendo ser afastada a obrigação da operadora de saúde quanto a internação hospitalar prolongada.

Exigir o cumprimento de carência, conforme aduz, não pode ser entendido como ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar.

Informa que o segurado, na data em que buscou a internação hospitalar, contava com apenas 61 (sessenta e um) dias de plano, pelo que não possuía a quantidade de dias necessários para requerer o expediente Almejado, qual seja, 180 (cento e oitenta) dias.

Defende ainda a legalidade do contrato firmado entre as partes e aduz que, em casos de usuários que necessitam de atendimento de emergência e que se encontram no decorrer dos períodos de carência, deve ser fornecida cobertura igualmente à prevista nos planos com segmentação ambulatorial, excluindo expressamente a cobertura para internação.

Segue afirmando que o atendimento emergencial foi prestado pelo hospital, todavia o usuário evadiu do estabelecimento, mesmo após informado acerca dos riscos a sua saúde com a sua conduta.

Ressalta também que para beneficiáiros que possuem plano de segmentação hospitalar e que estejam cumprindo carência contratual, não decorrendo o atendimento de acidente pessoal, a cobertura está limitada a 1apenas 2 (doze) horas, cessando a responsabilidade da operadora após este prazo.

No mais, nega a ocorrência de dano moral indenizável e pugna, ao final, pelo provimento do Recurso para reformar a sentença no sentido de julgar improcedentes os pedidos ou, alternativamente, seja afastada a condenação em danos morais.

Os Réus apresentaram contrarrazões de ID 53444372, requerendo inicialmente a distribuição por dependência ao processo n.º 8111232-62.2020.805.0001. No mérito, refuta as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

O Recurso é tempestivo.

O preparo foi realizado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

VOTO

Dos requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito devolutivo, a teor do art. 1.012, §1º, V, do CPC/2015.

Da preliminar de conexão

Na hipótese vertente, ambas as partes arguem preliminar de conexão da presente ação com o processo n.º 8111232-62.2020.8.05.0001, requerendo por conseguinte a distribuição por dependência a Terceira Câmara Cível para julgamento conjunto das demandas.

Com efeito, a conexão pressupõe a existência de demandas distintas, mas que possuem identidade no tocante à relação jurídica estabelecida entre elas. Existe, portanto, um liame que entrelaça as demandas, tornando-as semelhantes em certo nível para a produção de determinados efeitos processuais.

Visando disciplinar este instituto, o Novo Código de Processual Civil fixou duas premissas para a sua aplicação, ao reputar como conexas as ações que tiverem identidade de pedido ou causa de pedir ou possibilitar a reunião para julgamento conjunto dos processos que possam gerar risco de prolação de decisões conflitantes ou contraditórias, caso decididos separadamente.

Nesse sentido, destaquem-se os dispositivos normativos correspondentes:

Art. 55. Reputam-se conexas 2 (duas) ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir.

§ 1º Os processos de ações conexas serão reunidos para decisão conjunta, salvo se um deles já houver sido sentenciado. Grifei

(omissis)

§ 3º Serão reunidos para julgamento conjunto os processos que possam gerar risco de prolação de decisões conflitantes ou contraditórias caso decididos separadamente, mesmo sem conexão entre eles. Grifei

Acerca do tema, oportuno destacar ainda a citação do escólio doutrinário abaixo:

A conexão, para fins de modificação de competência, tem por objetivo promover a eficiência processual (já que semelhantes, é bem possível que a atividade processual de uma causa sirva a outra) e evitar a prolação de decisões contraditórias. A reunião das causas em um mesmo juízo é o efeito principal e desejado, exatamente porque atende muito bem às funções da conexão.

A reunião das causas em um mesmo juízo é o efeito jurídico mais tradicional da conexão. O art. 55, §1º, determina que as causas conexas serão reunidas para decisão conjunta. Assim, se houver conexão, e for possível a reunião dos processos, o juiz deve reuni-los, pois se trata de regra processual cogente. ¹ Grifei

No caso em análise, o processo tombado sob o n.º 8111232-62.2020.8.05.0001 se refere a uma Ação de Obrigação de Fazer, na qual pleiteia o de cujus a condenação da Ré na internação em hospital para tratamento de sua saúde.

Já a presente ação fora ajuizada pelos herdeiros do falecido, requerendo indenização por danos morais em razão de sua morte.

Depreende-se, portanto, que são diversas as relações jurídicas, pelo que inexiste conexão entre as demandas a ensejar reunião dos processos em destaque.

Assim, rejeito a prefacial.

Do mérito

Cinge-se a controvérsia dos autos à análise da irresignação de HapVida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo, que julgou procedente em parte o pedido, arbitrando a indenização por danos morais no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais).

Com efeito, o contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no consumidor, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços.

Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo, devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as expectativas do contratante mais fraco – o segurado.

O consumidor, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às suas cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços.

Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na adesão a um seguro saúde, diante da falência do sistema único brasileiro.

No caso em tela, conforme prova documental colacionada aos autos, restou comprovada a urgência do atendimento, em face do quadro médico de infecção no pulmão, com suspeita de neoplasia (ID 53442909).

A Recorrente insurge-se contra a sentença, argumentando a inexistência de cometimento de ato ilícito, tendo em vista que a Apelada ainda se encontrava no período de carência, assim como afirma que eventual cobertura deveria limitar-se às primeiras doze horas de atendimento, nos termos da Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Com efeito, é válido convencionar a limitação dos riscos cobertos, bem como a fixação dos prazos de carência nos contratos de plano/seguro-saúde, que têm como função o equilíbrio contratual.

Entretanto, há que se salientar que o período contratual de carência em caso de urgência/emergência é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9.656/96, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. (g.n);

Além disso, a mesma legislação estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos urgência, como no tratamento realizado pela autora, in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (g.n).

Corroborando o entendimento ora esposado, vejamos a redação da súmula nº 597 do STJ:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Logo, não pode o contrato celebrado entre as partes pretender limitar a cobertura em caso de emergência ou urgência, como quer o plano de saúde Recorrente, não havendo como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista a obrigatoriedade de cobertura como no caso.

Resta, portanto, configurada sua conduta ilegal.

Ressalte-se ainda ser inaplicável ao caso a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Complementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas.

Com efeito, é abusiva a atitude da Recorrente ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência complexos, pois violam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC).

Além disso, a Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), uma resolução administrativa, não pode suplantar as determinações contidas na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido o entendimento deste Sodalício

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO. ATO ILÍCITO. PRÁTICA ABUSIVA DO ART. 39, INCISO V DO CDC. SÚMULA 302 DO STJ. OFENSA À BOA FÉ OBJETIVA E AOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE DANO MORAL. IN RÉ IPSA. RAZOABILIDADE DO VALOR. RECURSO IMPROVIDO. 1 Em casos de urgência o prazo máximo de carência reduz-se a 24 horas a partir da contratação, conforme o art. 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98. 2 - A limitação do tempo de cobertura às doze primeiras horas é também abusiva porque contraria a função do contrato que é assegurar o tratamento e a saúde do consumidor, que não tem como controlar por quanto tempo deverá permanecer na instituição hospitalar (Súmula 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça). 3 - A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. 4 Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0574502-39.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada ANNA CECÍLIA SILVA RABELO. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do relator. Salvador. (TJ-BA - APL: 05745023920178050001, Relator: MAURÍCIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/01/2021). g.n.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. DESNECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. ARTS. 2, V, C e 35-C DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. INAPLICABILIDADE DOS ARTS. 2º E 3º DA RESOLUÇÃO Nº 13/1998 DO CONSU. DIPLOMA NORMATIVO QUE NÃO POSSUI ESTATURA LEGAL. IMPOSSIBILIDADE DE SE SOBREPOR À LEI Nº 9.656/98. DISPOSITIVOS QUE COLIDEM COM O ENTENDIMENTO ESPOSADO NA SÚMULA Nº 302 DO STJ. EXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADAMENTE ARBITRADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO .(TJ-BA - APL: 05537975420168050001, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2020) ( g.n).

Como se não bastasse, a questão também é objeto da Súmula 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe:

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Deste modo, visando a finalidade essencial do contrato firmado entre as partes – segurar a saúde do consumidor, a operadora do plano de saúde não pode deixar de cumprir a legislação que rege a matéria em análise, sob pena de frustrar a legítima expectativa do segurado de ser atendido em caso de risco a sua saúde.

Dos danos morais

A indenização por danos morais tem por escopo compensar ou reparar a dor, o sofrimento e o desgaste psicológico sofrido pelo ofendido.

Configurada a existência do dano reparável, a fixação do valor indenizatório deve ser feita observando critérios tais como a gravidade da lesão, sua repercussão, as circunstâncias que ocorreram, como também a capacidade econômica das partes, sem contudo deixar de observar o seu caráter pedagógico.

O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firme no sentido de que a injusta recusa à realização de procedimentos pela operadora de planos de saúde é fato ensejador de compensação por danos extrapatrimoniais, pois agrava o sentimento de aflição psicológica e angústia do segurado, que já encontra-se em situação de risco e, na certeza de poder contar com a seguradora, vê-se privado do serviço de atendimento a sua saúde (AgInt no AREsp 1021159/RJ).

A Corte Cidadã, inclusive, se manifestou recentemente no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, o que enseja indenização por danos morais.

Confiram-se os julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.

2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1903519/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 24/02/2022). g.n.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 282/STF.

2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.

Precedentes.

2.1. A revisão das conclusões exaradas pela Corte local acerca da urgência do tratamento médico exigiria revolvimento de matéria probatória. Incidência da Súmula 7/STJ.

3. A alegação da tese relativa à taxatividade do rol da ANS foi feita apenas no âmbito de agravo interno, a denotar inadmissível inovação recursal . Precedentes.

4. Agravo interno desprovido .

(AgInt no AREsp 1924977/RO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 21/03/2022). g.n.

Assim, a sentença que condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais deve ser mantida por este Juízo.

Dos honorários advocatícios

Por derradeiro, a respeito dos honorários advocatícios, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que a elevação da verba pressupõe a existência cumulativa de alguns requisitos, dentre eles que a decisão recorrida tenha sido publicada a partir da entrada em vigor do novo CPC e o não conhecimento ou não provimento do recurso, seja pela via monocrática ou por julgamento colegiado. Cito:

4) A majoração da verba honorária sucumbencial recursal, prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, pressupõe a existência cumulativa dos seguintes requisitos: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.03.2016, data de entrada em vigor do novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. (STJ- edição 129 do Jurisprudência em Teses). (AgInt no AREsp 1349182/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 12/06/2019; AgInt no AREsp 1328067/ES, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 09/05/2019, DJe 06/06/2019; AgInt no AREsp 1310670/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 03/06/2019; REsp 1804904/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 30/05/2019; EDcl no AgInt no AREsp 1342474/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/04/2019, DJe 08/05/2019; AgInt nos EDcl no REsp 1745960/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019) grifei

Por conseguinte, considerando que houve condenação em honorários advocatícios no percentual máximo, incabível a majoração da respectiva verna nesta instância.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator