PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8075407-81.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: EDUARDO CONDE OLIVA e outros |
| Advogado(s): DANIEL MEDINA ATAIDE, THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, DANIEL MEDINA ATAIDE |
Conforme relatado, trata-se de dupla apelação contra sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais nº 8075407-81.2025.8.05.0001. Assim estabeleceu a sentença recorrida de ID 106146820:
“...Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, formulados por EDUARDO CONDE OLIVA em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, nos termos do artigo 487, inciso I, CPC, para: a) ratificar o teor da decisão concessiva do pleito emergencial (ID 500297283); b) condenar a empresa acionada ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 6.000,00 (-), devendo, sobre a importância, incidir correção monetária a partir deste arbitramento; e juros de mora, a partir da citação, ambos nos termos da Lei 14.905/2024. Em face da sucumbência, condeno a empresa ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 10% (-) sobre o valor do proveito econômico, com base no que dispõe o art.85, §§2º e 8º, do CPC. P. I. Certificado acerca do trânsito em julgado, arquivem-se, com baixa.”
DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
Suscita a operadora de saúde apelante a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, argumentando que o julgamento antecipado da lide impediu a produção de prova pericial indispensável para atestar a pertinência dos insumos e a viabilidade de realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
A irresignação não merece acolhimento. Nos termos do artigo 370 do Código de Processo Cível, cabe ao juiz, na qualidade de destinatário da prova, decidir sobre a utilidade e a pertinência das diligências requeridas pelas partes, devendo indeferir aquelas que se mostrarem desnecessárias ou meramente protelatórias ao deslinde da controvérsia. No caso em exame, a matéria debatida é eminentemente de direito e os fatos encontram-se plenamente demonstrados pela robusta prova documental coligida aos autos, revelando-se despicienda a dilação probatória.
Ademais, verifica-se que o juízo de primeiro grau anunciou expressamente o julgamento antecipado da lide e determinou a intimação das partes para que se manifestassem no prazo comum de dez dias, em estrita observância ao princípio da vedação à decisão surpresa. Ocorre que, embora tenha sido devidamente oportunizado à operadora de saúde se manifestar e apresentar eventual insurgência contra o julgamento antecipado, a apelante manteve-se inerte, razão pela qual não se aproveita em seu favor a alegação posterior de cerceamento de defesa.
Rejeita-se, portanto, a preliminar arguida.
DO MÉRITO
No mérito, a controvérsia reside em analisar a abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos ao autor Eduardo Conde Oliva, bem como a configuração dos danos morais decorrentes da recusa e a adequação das verbas sucumbenciais.
O autor é portador de parestesia, osteomielite não especificada e pericoronarite crônica, apresentando quadro clínico grave caracterizado por dor intensa em região retromolar, limitação dos movimentos mandibulares, disestesia em lábio inferior e histórico de drenagem de secreção purulenta, conforme atesta o relatório do cirurgião assistente e o laudo de tomografia computadorizada da face. Diante da gravidade do quadro e do risco iminente de lesão permanente ao nervo alveolar inferior, fratura mandibular e comunicação bucosinusal, o profissional assistente prescreveu a realização de procedimentos de palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomia alveolopalatina, reconstrução mandibular, reconstrução gengivolabial e osteoplastia de mandíbula, a serem realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e em caráter de urgência.
A operadora de plano de saúde fundamentou a recusa de cobertura sob a alegação de que o contrato celebrado entre as partes é de segmentação exclusivamente hospitalar e que, por se tratar de procedimento de cunho odontológico, haveria exclusão expressa de cobertura para os honorários da equipe cirúrgica e insumos, conforme decisão de junta médica unilateral.
Contudo, a recusa de cobertura revela-se flagrantemente abusiva. A relação jurídica em exame é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/1998, diplomas que devem ser interpretados de forma harmônica para assegurar a proteção do consumidor vulnerável e a preservação do objeto do contrato, que consiste na garantia de assistência integral à saúde.
Neste aspecto, cumpre destacar que este Colegiado já teve a oportunidade de examinar a matéria por ocasião do julgamento do Agravo de Instrumento nº 8032619-55.2025.8.05.0000 (ID 106146815), interposto pela operadora de saúde contra a decisão que deferira a tutela de urgência. Naquela oportunidade, esta Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, desproveu o recurso da seguradora, assentando a abusividade da recusa e a prevalência do parecer do médico assistente sobre as conclusões da auditoria interna da operadora. Restou consignado no acórdão de ID 106146815 que, diante da gravidade do quadro e do imperativo clínico anatômico demonstrado, a divergência técnica não poderia ser resolvida de forma unilateral em desfavor do paciente, devendo a estrutura hospitalar e os materiais correlatos ser integralmente custeados pela operadora de saúde.
Com efeito, as cirurgias bucomaxilofaciais que demandam internamento hospitalar por imperativo clínico possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, nos termos do artigo 12, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções normativas da agência reguladora, de modo que a exclusão dos honorários da equipe de cirurgiões-dentistas e dos materiais especiais indispensáveis ao ato cirúrgico desnatura a própria finalidade da cobertura hospitalar contratada. Cabe exclusivamente ao profissional assistente que acompanha o paciente delimitar as técnicas e insumos necessários ao restabelecimento da saúde do segurado, não podendo a operadora de saúde interferir na relação médico-paciente para limitar as opções terapêuticas.
Dessa forma, impõe-se a manutenção da sentença de primeiro grau no ponto em que determinou a cobertura integral do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais correlatos indicados na inicial.
DO DANO MORAL
No que atine ao dano moral, ambos os recorrentes demonstram insatisfação com o provimento de primeiro grau. A operadora de saúde pugna pelo afastamento da condenação ou pela redução do montante indenizatório, enquanto o autor requer a sua majoração para o valor postulado na exordial.
A pretensão de reforma de ambas as partes não merece prosperar, devendo ser integralmente preservada a sentença recorrida.
A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, em situação de grave sofrimento físico e psicológico do segurado, extrapola o mero inadimplemento contratual. A conduta da operadora de saúde agrava o estado de aflição, angústia e incerteza do paciente, que se vê desamparado pelo plano de saúde justamente no momento em que necessita de intervenção cirúrgica para evitar sequelas neurológicas permanentes, configurando lesão aos atributos da personalidade passível de reparação pecuniária.
No que tange à quantificação do dano moral, o arbitramento deve ser pautado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando-se a capacidade econômica das partes, o grau de reprovabilidade da conduta ofensiva e a extensão do prejuízo suportado pela vítima, sem que a condenação configure enriquecimento sem causa.
No caso concreto, considerando a condição socioeconômica do autor (estudante universitário beneficiário da gratuidade da justiça), o porte financeiro da operadora de saúde, o bem jurídico tutelado (integridade física e saúde do consumidor) e o resultado obtido (cumprimento da obrigação), o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) arbitrado pelo juízo de primeiro grau mostra-se adequado e suficiente para cumprir as funções compensatória e pedagógica da medida, não comportando redução nem majoração.
DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA
Por fim, no que concerne aos honorários advocatícios de sucumbência, o autor postula em seu apelo adesivo a reforma da sentença para que a verba seja fixada no percentual máximo de 20% sobre o valor do proveito econômico.
A sentença de primeiro grau fixou os honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pelo autor, com amparo no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
Observa-se que o proveito econômico não se limita ao valor indenizatório e a fixação sucumbencial foi adequadamente arbitrada para englobar a totalidade do quanto obtido pela parte em processo iniciado em 2025 e já finalizado em relação à fase de conhecimento. Não há, pois, que se fazer reparo à imposição sucumbencial deliberada na sentença.
Atendendo às diretrizes do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, cumpre ao Tribunal majorar os honorários fixados anteriormente, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, o zelo profissional e a complexidade da causa. Diante disso, impõe-se acrescer o percentual de 5% aos honorários advocatícios arbitrados contra a acionada, totalizando a condenação em 15% sobre o valor do proveito econômico obtido.
CONCLUSÃO
Ante o exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, com o acréscimo de 5% aos honorários advocatícios arbitrados em desfavor da acionada Sul América Companhia de Seguro Saúde, os quais passam a totalizar 15% sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Cível. Deixo de impor sucumbência recursal ao Autor pela ausência de condenação originária.
Salvador/BA, 22 de maio de 2026.
Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo
Relator