PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8040690-80.2024.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA |
| AGRAVADO: JOSE NILSON BORGES e outros |
| Advogado(s): DIEGO LOMANTO ANDRADE, FERNANDO VAZ COSTA NETO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.
O presente agravo tem como objeto o inconformismo da agravante com a decisão do juízo a quo que deferiu a tutela de urgência para determinar que a seguradora fornecesse assistência médica domiciliar ao segurado, em conformidade com a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).
É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
A saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Frisa-se que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Noutro giro, o Ministério da Saúde, através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, editou a Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar e estabelece como condição geral que “a atenção domiciliar deve ser indicada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente”. Tal desiderato não poderia ser diferente, pois o profissional de saúde, e apenas ele, é capaz de identificar a real necessidade do paciente para a superação da enfermidade.
Ainda sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido que o serviço tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Senão vejamos:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE.
TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
4. A questão relacionada à ausência de previsão do referido serviço no rol da ANS não foi deduzida no recurso especial, o que inviabiliza sua veiculação diretamente em agravo interno, por configurar inovação recursal.
5. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SERVIÇO DE HOME CARE. DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURIPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.(AgInt no AREsp 1782051/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 15/06/2021)
Ademais, a jurisprudência tem assentado o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula que impõe ao usuário do plano de saúde qualquer tipo de limitação quanto a cobertura ou tratamento necessário ao completo restabelecimento da saúde do beneficiário.
Neste sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA LEGAL. ADEQUAÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO EM FAVOR DA CONSUMIDORA. COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia recursal acerca da concessão de tratamento na modalidade home care, para a parte Agravada, abarcando todos os medicamentos e procedimentos necessários para recuperação da saúde da paciente, sob pena de multa diária. 2. In casu, a Sul América Companhia de Seguro Saúde postulou a reforma da decisão interlocutória de ID n. 74998098 dos autos principais, que deferiu o pedido de tutela de urgência autoral, alegando inexistir cobertura do plano de saúde. 3. Em razão da relação entre as partes envolver a seara consumerista, cabe à operadora de plano de saúde em questão a responsabilidade pela prestação dos serviços, não podendo, de modo algum, acarretar riscos à saúde ou à segurança do usuário. 4. Nesse sentido, analisando o arcabouço probatório acostado aos autos principais, pela Agravada, sob ID n. 74843805, fora identificada a presença de relatório médico indicando a doença acometida pela paciente, a necessidade de assistência com home care, além dos riscos da permanência da paciente na unidade em que se encontra internada. 5. A negativa de cobertura ao referido tratamento contraria frontalmente a Súmula 12 do TJ/BA: “Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.” 6. Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8030742-56.2020.8.05.0000,Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA,Publicado em: 07/07/2021 )
Agravo de Instrumento. Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Home Care. Decisão do juízo de origem que deferiu a tutela provisória de urgência parar determinar o custeamento pela UNIMED, no prazo de 48 horas, do tratamento domiciliar (home care) ao paciente, consoante solicitado em relatório médico acostado, às suas expensas, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00. Efeito suspensivo indeferido pelo Relator. Os pressupostos do art. 300 do CPC/2015 restaram plenamente satisfeitos para a concessão da antecipação da tutela pelo Juízo de 1º grau, vez que presentes a prova inequívoca da verossimilhança das alegações expostas na inicial da Ação Ordinária, bem como existente o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação acaso não fosse concedida a medida antecipatória requerida pela agravada. “O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (STJ - REsp nº 1.378.707/RJ e AgRg no AREsp 835.018/DF). E, a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado é abusiva, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF e AgInt no AREsp 987.203/RJ). Portanto, nenhum reparo dever ser feito à decisão recorrida. Procuradoria de Justiça que também considerou acertada a decisão do juízo de origem. Agravo de Instrumento não provido. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8004538-38.2021.8.05.0000,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 29/06/2021 )
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE), COM ACOMPANHAMENTO DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS. RELATÓRIOS MÉDICOS COMPROVAM A CONDIÇÃO DELICADA DA CONSUMIDOR IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DO PROVIMENTO ANTECIPADO (FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA). DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8019745-14.2020.8.05.0000,Relator(a): JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO,Publicado em: 17/06/2021 )
No caso dos autos, a parte agravada apresentou complicações neurológicas, após sofrer traumatismo crânio encefálico grave, permanecendo ainda com déficit motor e distúrbio cognitivo grave.
Diante deste quadro, o médico assistente indicou a imprescindibilidade da instalação e manutenção do tratamento domiciliar.
Neste sentido, o relatório médico denota o delicado quadro clínico do agravado e a necessidade do tratamento domiciliar.
Noutro giro, acerca da impugnação quanto ao fornecimento das fraldas e da cama hospitalar, insta apontar que a Resolução RDC nº 11, de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, dispõe que a instituição responsável pelo gerenciamento e operacionalização da assistência e/ou internação domiciliar deve garantir os profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de atenção prestada e o perfil clínico do paciente. Veja-se:
3.9 Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar.
(…)
4.14 O SAD deve prover por meio de recursos próprios ou terceirizados, profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de atenção prestada e o perfil clínico do paciente.
4.15 O SAD deve observar, como critério de inclusão para a internação domiciliar, se o domicílio dos pacientes conta com suprimento de água potável, fornecimento de energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, facilidade de acesso para veículos e ambiente com janela, específico para o paciente, com dimensões mínimas para um leito e equipamentos.
4.16 O SAD deve controlar o abastecimento domiciliar de equipamentos, materiais e medicamentos conforme prescrição e necessidade de cada paciente, assim como meios para atendimento a solicitações emergenciais.
Ainda sobre o tema, vale destacar que o Superior Tribunal de Justiça tem decidido que o serviço tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Senão vejamos:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
4. A questão relacionada à ausência de previsão do referido serviço no rol da ANS não foi deduzida no recurso especial, o que inviabiliza sua veiculação diretamente em agravo interno, por configurar inovação recursal.
5. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
Deste modo, sendo o atendimento domiciliar corolário do atendimento hospitalar contratualmente garantido pelo plano de saúde, não pode este pretender impor limitações que não seriam aplicadas no ambiente hospitalar. Como se sabe, o plano de saúde é obrigado a garantir todos os insumos necessários ao tratamento do segurado internado no nosocômio, incluindo, por óbvio, os materiais de cuidado pessoal que sua condição de saúde exige.
Diante destas circunstancias, a jurisprudência pátria vem consolidando o entendimento que não deve a operadora restringir os meios necessários para o tratamento do paciente incluindo em serviço de atenção domiciliar. Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tutela. Home Care. Recusa. Alegação de não cobertura, no atendimento domiciliar, de alguns materiais e medicamentos fornecidos em ambiente hospitalar. Impossibilidade. Recomendação prescrita indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes desta Corte. Súmulas 90 e 102 do E. TJSP. Decisão concessiva da medida, mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2128944-54.2021.8.26.0000; Relator (a): Márcio Boscaro; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/08/2021; Data de Registro: 17/08/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de Obrigação de fazer cumulada com indenização fundada em do moral. Plano de Saúde. Decisão que concedeu a tutela de urgência para fornecimento de "Home Care" de acordo com a especificação médica. Insurgência, sob a alegação de que a Agravada necessita de cuidadores. Relatório médico que apontou a necessidade do atendimento domiciliar. Operadora que se recusa a custear insumos e itens de higiene Descabimento. Precedentes desta Câmara. Eventual prejuízo patrimonial que venha experimentar a seguradora, poderá ser recomposto. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2090278-81.2021.8.26.0000; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 10/08/2021; Data de Registro: 10/08/2021)
AGRAVO INTERNO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ALIMENTAÇÃO INDUSTRIAL E FRALDA GERIÁTRICA. INDICAÇÃO CONSTANTE DO RELATÓRIO MÉDICO. DEFERIMENTO. 1. Se no relatório médico concernente à imprescindibilidade do serviço "home care" que, ademais, na perspectiva do STJ constitui simples desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, foi indicada a necessidade de alimentação industrial e fralda geriátrica, faz-se imprescindível a concessão dos insumos que, na perspectiva técnica então existente até existentes nos autos - relatório médico -, que ademais serviu de substrato para a concessão da tutela de urgência, se afiguram relevantes para a promoção do direito fundamental à saúde do segurado. 2. Recurso parcialmente provido. (TJMG - Agravo Interno Cv 1.0000.18.115198-6/004, Relator(a): Des.(a) Otávio Portes , 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/04/2019, publicação da súmula em 05/04/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO DOMICILIAR - HOME CARE - DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR - INDICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE - COBERTURA DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS - NECESSIDADE. Comprovado nos autos que o tratamento domiciliar se caracteriza como necessário ao paciente, conforme indicação dos profissionais de saúde, a cobertura integral do procedimento é obrigatória. O tratamento domiciliar, ou "home care", constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo, por isso, a operadora do plano de saúde limitar a sua cobertura. Assim, estando presentes os requisitos legais, deve ser deferida integralmente a medida de urgência, com a manutenção dos mesmos cuidados que o paciente vinha recebendo no hospital, os quais incluem o fornecimento de fraldas geriátricas e dieta enteral. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.16.096147-0/001, Relator(a): Des.(a) Luciano Pinto , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/04/2017, publicação da súmula em 24/04/2017)
Não se pode deixar de observar que não há extrapolação dos limites do contrato firmado pelas partes, uma vez que o objeto são os serviços de assistência à saúde em caráter ambulatorial e hospitalar. No entanto, diante do específico quadro de saúde do segurado, que demanda cuidados em sede domiciliar, não se pode negar que a assistência lhe seja prestada, sob pena de esvaziamento do objeto contratual.
De mais a mais, se o plano de saúde do recorrido tem cobertura para a doença que o acomete, é inválida qualquer limitação estabelecida pela seguradora dos cuidados necessários ao restabelecimento do paciente e ao seu bem-estar, considerando-se a residência, nestas circunstâncias, como mera extensão.
Pelas razões expostas, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento.
Salvador/BA, 30 de janeiro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator