PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO “OFF LABEL”. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A., com pedido de efeitos infringentes, contra o acórdão que negou provimento à Apelação interposta nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por Fábio Laranjeira Lopes, mantendo a condenação da Operadora ao custeio do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®) e ao pagamento de indenização por dano moral. A Embargante alegou omissão, relativa à ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento “off label”, à observância das normas da ANS, à inexistência de comprovação dos requisitos excepcionais para cobertura do tratamento, aos limites contratuais de reembolso e à inexistência de dano moral ou excesso do quantum indenizatório.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se o acórdão embargado incorreu em omissão, no tocante à exclusão contratual de tratamento experimental ou “off label”; estabelecer se houve ausência de enfrentamento das normas regulamentares da ANS e dos requisitos excepcionais para cobertura do medicamento prescrito; determinar se o julgado deixou de apreciar os limites contratuais referentes à rede credenciada e ao reembolso; verificar se houve omissão quanto à caracterização do dano moral; e definir se os Declaratórios podem ser utilizados para rediscussão da matéria já decidida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os Embargos de Declaração possuem fundamentação vinculada e somente são cabíveis nas hipóteses taxativamente previstas no art. 1.022 do CPC, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

4. A omissão se caracteriza pela ausência de apreciação completa dos fundamentos relevantes suscitados pelas partes, enquanto a contradição decorre da existência de proposições inconciliáveis no julgado.

5. O julgado hostilizado examinou expressamente a imprescindibilidade do tratamento prescrito, com base em relatório médico detalhado que atestou a urgência e a necessidade do uso do medicamento Pembrolizumabe, para preservação da vida e redução do risco de recidiva tumoral.

6. Compete ao profissional da Medicina definir o tratamento adequado ao Paciente, não podendo a Operadora de Saúde restringir a terapêutica indicada, sob fundamento de exclusão contratual ou ausência de previsão específica no rol da ANS.

7. Cláusulas contratuais limitativas de cobertura mostram-se abusivas, quando comprometem a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde e restringem tratamento indispensável à preservação da vida do segurado.

8. Os direitos à saúde e à vida prevalecem sobre limitações contratuais, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

8. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento necessário à respectiva cura ou melhora do Paciente.

9. A negativa indevida de cobertura de medicamento imprescindível caracteriza ato ilícito apto a ensejar reparação por dano moral.

10. O valor indenizatório, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, possuindo caráter compensatório e pedagógico, sem ocasionar enriquecimento sem causa.

11. A pretensão da Embargante visa à rediscussão da matéria já apreciada pelo Tribunal, finalidade incompatível com a estreita via dos Embargos de Declaração.

IV. DISPOSITIVO

12. Embargos de Declaração rejeitados.
____________________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CPC, arts. 80, 81 e 1.026, §§ 2º e 3º; CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007, DJ 02.04.2007.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 8179734-14.2024.8.05.0001, em que figura como Embargante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Embargado FÁBIO LARANJEIRA LOPES.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR O RECURSO.

Salvador, 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Rejeitado Por Unanimidade

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

A SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE opôs os presentes Aclaratórios, com pedido de efeitos modificativos (ID. 103513421), diante do acórdão de ID.102649859, que negou provimento ao Apelo por si interposto, em face da sentença prolatada pelo MM.Juíza de Direito da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela nº 8179734-14.2024.8.05.0001, ajuizada por FÁBIO LARANJEIRA LOPES.

Sustentou, em síntese, omissão do julgado, no tocante à ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento experimental ou “off label”, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98, pois o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda®), embora possua registro perante a ANVISA, foi prescrito para finalidade terapêutica diversa daquela constante em bula, circunstância que caracteriza tratamento experimental, expressamente excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Alegou que o aresto hostilizado teria desconsiderado as disposições regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, especialmente as Resoluções Normativas nº 428 e nº 465, bem como os enunciados das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, os quais autorizam a exclusão de cobertura de medicamentos utilizados em caráter experimental ou sem previsão no rol de procedimentos obrigatórios.

Defendeu que o Recorrido não se desincumbiu do ônus de comprovar o preenchimento dos requisitos excepcionais previstos na regulamentação da ANS, na cobertura de tratamento “off label”, especialmente quanto à existência de evidências científicas reconhecidas pela CONITEC, bem como à autorização específica da ANVISA, para o uso pretendido no âmbito do SUS.

Asseverou, ainda, omissão, no que tange à necessidade de observância da rede credenciada e dos limites contratuais de reembolso, caso mantida a obrigação de cobertura, nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/98, sob pena de desequilíbrio atuarial e violação ao princípio da mutualidade.

Disse que o julgado não enfrentou os argumentos relativos à inexistência de abalo moral indenizável, além do elevado valor arbitrado a título indenizatório.

Concluiu, pugnando pelo acolhimento dos Declaratórios, a fim de sanar os vícios apontados, aplicando-se efeitos infringentes.

Apresentadas contrarrazões (id. 100969081).

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, 29 de maio de 2026.

 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

A insurgência é tempestiva, bem como atende aos demais requisitos de admissibilidade.

É de se destacar que os Embargos Declaratórios caracterizam espécie de recurso de embasamento vinculado, somente admitidos nas hipóteses taxativamente previstas no art. 1.022 do novo CPC, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão da decisão ou acórdão, ainda que opostos para fins meramente prequestionadores ou para corrigir erro material.

Segundo Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero¹, a omissão se configura numa ausência de apreciação completa do órgão jurisdicional sobre os fundamentos levantados pelas partes em seus arrazoados. Por sua vez, a decisão é contraditória quando encerra duas ou mais proposições inconciliáveis².

Da mesma forma, a obscuridade ocorre quando a redação do julgado não é clara, dificultando a correta interpretação do ato decisório, vindo a ser identificada quando a fluidez das ideias restar comprometida, pois expostas de maneira confusa ou lacônica, bem como contiverem erros gramaticais, de sintaxe ou de concordância, capazes de prejudicar a interpretação da motivação.

No caso sob comento, busca a Embargante a reapreciação de questão já decidida pelo Tribunal, não se prestando os Aclaratórios ao fim colimado, porque o descontentamento da parte com o julgado não tem o condão de tornar cabíveis os Embargos, que servem ao seu aprimoramento.

Examinando-se detidamente o acórdão hostilizado e os argumentos expendidos, constata-se a inexistência dos vícios, havendo sido devidamente fundamentado a obrigação do plano de saúde de custear a medicação e a responsabilidade civil decorrente do ato ilícito, consistente na negativa indevida.

Nesse sentido, colhe-se trecho do voto:

“(…)

No caso sub oculi, restou suficientemente aclarado o estado de saúde do Paciente e a imprescindibilidade do tratamento solicitado por profissional da área devidamente habilitado, tornando-se indispensável a adoção dos meios necessários para a preservação da vida.

Nesse sentido, o relatório médico foi bastante contundente (id.94640493) :

“Diante do curso clínico agressivo do linfoma neste paciente, com recidiva menos de 2 anos após o tratamento, diante da presença da caracterização morfológica como rico em histiócitos e linfócitos T, e da expressão de PD-L1 esta indicado o uso de pembrolizumabe, inibidor de PD-L1 como consolidação / manutenção pós transplante, devendo ser iniciado imediatamente.

Informo que, conforme evidenciado em literatura, este subtipo de linfoma tem curso agressivo e alto risco de recidiva, atribuído talvez como citado a presença de hiperexpressao de PD1 e PDL1 e proteção do tumor pela inibição da ação do linfócito T. Por isso indico o Pembrolizumabe, inibidor deste processo para redução ao máximo do risco de recidiva tumoral.

Informo que mesmo com resposta completa ao transplante o risco de recidiva elevado e caso ocorra, não existe outras opções clinicas de tratamento e a progressão do tumor vai ocorrer, colocando em risco a vida do paciente.

Diante disto é imprescindível o uso de Pembrolizumabe, terapia autorizada pela ANVISA para uso em Linfora de Hodgkin e em linfomas híbridos com expressão de PDL1/PD1 como os linfomas não Hodgkin, e que portanto deve ser usado no caso deste paciente, já que a entidade clinica que ele possui, pode reconhecidamente ser um tumor com características mortologica comuns ao linfoma Hodgkin e não Hodgkin, devendo o perfil genético com #' expressão de PD1/ PDL1 ser considerado na indicação da terapia.”

Repise-se, outrossim, que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo Médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para material específico, pois cabe àquele definir qual é o melhor atendimento.

Compete ao profissional da Medicina definir a melhor medicação, o procedimento e o material mais apropriados para a cura e o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, descabendo tal função aos planos de saúde, mormente quando não contemplam coberturas de assistência médica.

Nesse sentido, segue abalizada jurisprudência, in verbis:

(…)

Lado outro, é inegável que as cláusulas contratuais limitativas podem representar abusividade, exatamente por restringir a função social do próprio contrato, ou seja, a de assegurar ao paciente atendimento médico recomendado à natureza de sua enfermidade e de acordo com as determinações prescritas.

A hipótese dos autos tem como objeto a manutenção do direito à saúde e do direito à vida, fundamentais, inalienáveis, irrenunciáveis e impostergáveis, esculpidos na Carta Magna, os quais não podem ser preteridos em favor de cláusulas discriminatórias e orçamentos privados.

In casu, mostra-se abusiva a negativa de fornecimento do medicamento necessário ao tratamento da patologia apresentada, visto que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana pode e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Consabido, o direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos dos art. 1°, III, 6º e 196, todos da Constituição Federal.

Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento sobre o tema, no sentido de que são abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário à cura ou melhora do paciente, vez que “ (...) o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP; Relator:Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; Órgão Julgador; TERCEIRA TURMA; Data do Julgamento; 15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ 02/04/2007 p. 265).

No tocante ao dano moral, restou caracterizado o sofrimento, diante da demonstração do ato ilícito referente à negativa indevida de de medicação imprescindível ao tratamento, devendo ser mantida a condenação da Ré ao pagamento de indenização.

No que tange ao quantum indenizatório, decerto inexistem critérios fixos para a quantificação do dano moral, todavia devem ser observadas as peculiaridades do caso concreto, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter sancionador da indenização.

No caso sub examine, o montante deverá ser mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois suficiente para sancionar a prática abusiva da Apelante e por refletir o nível socioeconômico do Apelado, evitando-se o enriquecimento sem causa.”

Ex positis, REJEITAM-SE OS ACLARATÓRIOS.

Ficam as partes, desde já, advertidas, quanto à possibilidade de aplicação da multa prevista nos arts. 80, 81, 1.026, §§ 2 e 3º, do CPC, em caso de interposição de recursos manifestamente protelatórios.

Sala das Sessões, data conforme o protocolo de assinatura.

DES. LIDIVALDO REAICHE

Relator

1Código de Processo Civil Comentado Artigo por Artigo, 2008, p. 548/549.

2Ob.cit