PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA. LIBERAÇÃO MATERIAIS. OPME'S. RESPONSABILIDADE CIVIL RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO MANTIDO. CONDIZENTE COM A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a responsabilidade do apelante para arcar com o procedimento pleiteado e indenizar a autora pelos danos morais sofridos.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) averiguar se foi indevida a recusa de cobertura dos materiais para cirurgia, pelo plano de saúde;

(ii) verificar a ocorrência dos danos morais.

III. Razões de decidir

3. De início, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa, pois o indeferimento da perícia médica encontra respaldo nos arts. 370 e 371 do CPC, sendo a prova eminentemente documental e passível de análise através dos relatórios médicos constantes dos autos.

4. No mérito, o tratamento prescrito pelo profissional assistente possui previsão na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, a qual estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo, dentre eles, o objeto dos autos.

5. Nessa linha, consoante jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

6. Pelas provas coligidas, configura-se o ilícito civil praticado pelo recorrente, considerando a recusa injustificada para autorizar a integralidade do procedimento, com utilização dos materiais médicos necessários aptos a restabelecer a saúde da apelada.

7. Noutro ponto, a privação da autora à terapêutica certamente lhe causou abalos que ultrapassaram o mero dissabor, mormente em razão da sua condição física sob o risco de “contínuo aumento da tumoração” (ID 91465832) sendo o valor arbitrado pelo juízo a quo condizente com a situação descrita, bem como respeitou a proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

 8. Apelação cível conhecida e não provida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0300032-21.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelada SUZI ABREU DE ARAUJO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

JR20

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível, da comarca da Capital que, em sede de ação ordinária proposta por Suzi Abreu de Araújo, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, consoante dispositivo parcialmente transcrito a seguir:

“(...)Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para:

a) Confirmar a tutela de urgência, determinando que a ré autorize e custeie integralmente os três procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico (ressecção de tumor ósseo, osteoplastia de mandíbula e reconstrução de mandíbula), arcando com todas as despesas necessárias;

b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.(...)”

Em suas razões (ID 91466128), o apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, por ausência de perícia.

No mérito, descreve em breve síntese, a situação dos autos, apontando que não procedeu à negativa de cobertura, mas sim aos materiais utilizados, pois sem respaldo médico a justificar sua utilização.

Argumenta, outrossim, que todo e qualquer pedido de autorização, seja para realização de procedimentos e/ou exames, seja para liberação de OPME, em casos eletivos ou de urgência, são solicitados pelos prestadores de serviços credenciados diretamente à Central de Regulação ou à Central de OPME.

Acrescenta que, após o recebimento pela GEAP de uma solicitação, torna-se imprescindível realizar-se auditoria médica, cujo objetivo é a fundamentação do pedido pelo médico assistente, no sentido de fornecer os informes necessários ao reconhecimento de que aquela terapia é, de fato, adequada para o beneficiário.

Defende não ter cometido qualquer conduta ilícita, razão pela qual sustenta a desnecessidade da indenização pelos danos morais e, caso não seja este o entendimento, que o valor arbitrado seja reduzido.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença para que os pedidos formulados na inicial sejam julgados improcedentes.

Intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID 91466137, requerendo a manutenção da sentença impugnada.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 14 de outubro de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR20

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do apelo, porque reunidos os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, não merece prosperar a preliminar de cerceamento de defesa, pois o indeferimento da realização de perícia encontra respaldo nos arts. 370 e 371 do CPC, que conferem ao juiz, como destinatário da prova, o poder-dever de determinar aquelas necessárias à apreciação do mérito.

No caso, a matéria discutida é eminentemente documental, relacionada à condição de saúde do autor, o que pode ser dirimido através dos relatórios médicos já constantes dos autos.

Com essas razões, rejeito a prefacial.

Em suma, a parte autora ajuizou a presente demanda objetivando a cobertura de procedimento necessário a restabelecer sua saúde e qualidade de vida, em razão do diagnóstico de extenso tumor de mandíbula.

Na hipótese dos autos, verifica-se que o cerne da controvérsia gira em torno da autorização de três procedimentos cirúrgicos (ID 91465832): ressecção de tumor ósseo (código 30.73.2115), osteoplastia de mandíbula para corrigir assimetria de mandíbula (código 30.20.9021) e reconstrução de mandíbula com placa de reconstrução 2.4 para devolver continuidade óssea (código 30.20.8114), bem como a ocorrência pelos danos morais, em razão da sua negativa.

Registre-se, de logo, que não deve ser aplicado ao caso o Código de Defesa do Consumidor, pois o plano de saúde atua em regime de autogestão, conforme enuncia a súmula 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Contudo, ao caso em comento, deverá incidir a lei 9.656/98, bem como as normas do Código Civil, não podendo a operadora do plano de saúde acionada limitar qualquer procedimento necessário para garantir a saúde do beneficiário consumidor.

Pondera-se que apesar de a acionada ser uma instituição privada, não se deve perder de vista que os contratos de planos de saúde são de trato sucessivo e de longa duração, que visam proteger um bem jurídico que é a vida humana com importância social e individual, em que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do beneficiário.

Nessa linha, vislumbra-se que o tratamento prescrito pelo profissional assistente possui previsão na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, a qual estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, confira-se:

“Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias;

VI - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa;”

Sobre o tema, consoante jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016).

Não é demais relembrar que a saúde encontra-se assegurada constitucionalmente como um "direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação" (art. 196).

Numa ponderação dos bens em conflito, tem-se que a utilização do medicamento prescrito representa garantia ao direito à saúde previsto constitucionalmente, cuja relevância se sobrepõe aos interesses de cunho patrimonial, por isso apresenta-se como única medida cabível o deferimento do pleito para efetivação dos procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários.

Em casos semelhantes, assim já decidiu esta Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANSERV. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL E SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA PÓS CIRÚRGICA . DIREITO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO . AUSÊNCIA DE PROVA DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS AO PLANSERV. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL DE TODOS OS EXAMES E PROCEDIMENTOS DECORRENTES DO TRATAMENTO DE QUE A PARTE AGRAVANTE NECESSITA COM OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE.POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Examinados examinados os autos, observa-se que a discussão orbita em torno da recusa do PLANSERV em autorizar o custeio de procedimento de cirurgia bucomaxilofacial, bem assim exames, tratamentos e procedimentos em favor da parte Agravante, incluindo-se Sessões de Fisioterapia e Fonoaudiologia Pós Cirúrgica. 2. Oportuno rememorar, conforme valiosa lição do Exmo . Des. Relator Lusmary Fatima Turelly da Silva, do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, quando do julgamento do recurso AC: 70075663831, “A não aplicação das normas do CDC às operadoras de autogestão não afasta a aplicação dos ditames gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé (subjetiva e objetiva) e da função social do contrato, bem como a proteção à confiança, em conformidade com os arts. 421 a 423 do CC” (TJ-RS - AC: 70075663831 RS, Relator.: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 08/06/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 19/06/2018). 3 . O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já reconheceu a existência de caráter médico e a urgência da necessidade de cirurgia bucomaxilofacial (TJ-BA - AI: 80041847620228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator: JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2022). 4. Partindo da premissa que a pretensão Recursal consiste em insurgência contra uma decisão que apreciou pedido de tutela provisória de urgência, a análise do pleito de reforma deve passar pelo crivo do art . 300 do Código de Processo Civil. 5. Considerando o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, e, ainda, levando em consideração a jurisprudência dos Tribunais deste país, mostra-se desacertada a negativa da cobertura de eventuais exames, tratamentos e procedimentos pelo PLANSERV, pois o tratamento e/ou procedimento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, de fato, revela-se necessário à promoção da saúde da parte Agravante (TJ-SP 10012854620168260003 SP 1001285-46.2016 .8.26.0003, Relator: Nilton Santos Oliveira, Data de Julgamento: 31/07/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2018). 6 . Mesmo em se tratando de pretensão vocacionada à autorização e custeio de tratamentos e procedimento cirúrgico, justamente em razão de estar amparado no mesmo raciocínio jurídico se revela aplicável o princípio isonômico “ubi eadem ratio ibi idem jus” (onde existe a mesma razão fundamental, prevalece a mesma regra de direito) -, sendo oportuno registrar que não se desconhece o entendimento do Superior Tribunal de Justiça segundo o qual “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020). Acontece que, conquanto informado pela própria parte recorrida em sede de contrarrazões (ID n. 51450017, págs. 02/04) que o PLANSERV possui cobertura para algumas cirurgias bucomaxilofaciais, com regência da Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022, o PLANSERV não elenca como hipótese passível de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial a condição clínica amargada pela parte Agravante (Afecções inflamatórias dos maxilares - CID K10 .2 e Transtorno da articulação temporomandibular - CID K07.6), de modo que é forçoso concluir, inclusive ante a ausência de menção ou indicação de profissionais conveniados no bojo das suas manifestações, pela ausência de profissionais credenciados para a realização, em específico, do procedimento o qual necessita a parte recorrente, razão por que se impõe o reconhecimento do atendimento ao requisito reconhecido pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme também reconhecido pela jurisprudência dos Tribunais pátrios (TJ-SP - AC: 11127620620188260100 SP 1112762-06.2018.8 .26.0100, Relator: Luis Mario Galbetti, Data de Julgamento: 16/02/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2022). 7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, acolhendo a orientação que ressoa da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, tem perfilhado orientação segundo a qual cabe ao profissional que acompanha o paciente indicar os materiais a serem utilizados de acordo com a necessidade e o tratamento/procedimento indicado no âmbito da sua competência (TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021) . 8. Não havendo controvérsia com relação à titularidade do plano de saúde e sobre a sua regularidade financeira e cadastral, a parte recorrente faz jus à cobertura dos exames, tratamentos e procedimentos custeada pelo PLANSERV, na forma e com os materiais que lhe foram prescritos por profissionais devidamente habilitados, inclusive as Sessões de Fisioterapia e Fonoaudiologia Pós Cirúrgica. 8. Quanto ao requisito perigo de dano, a urgência é ínsita à situação em que se encontra a parte agravante, uma vez que está com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face em razão de ser portadora de doença com caráter progressivo cuja demora no tratamento se revela fator potencialmente capaz de comprometer tanto a eficiência da prestação jurisdicional quanto a efetividade do direito fundamental tutelado, colocando a saúde e a vida da parte agravante em risco de dano irreparável . 9. Agravo de Instrumento conhecido e provido, para determinar, em sede de tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC), que o PLANSERV, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais): i) autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais requeridos descrito no relatório médico acostado aos presentes autos (ID n . 50632523), a ser realizado no Hospital Português (credenciado ao PLANSERV - ID n. 50632531), com internamento mínimo de 02 (duas) diárias, bem assim custear todas as despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e os honorários médicos integrais, na forma do orçamento acostado aos autos (ID n. 50632526), no valor de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais), a ser pago ao cirurgião bucomaxilofacial Dr . Eduardo de Lima Andrade, inscrito no CRO/BA sob o n. 12865, mediante depósito bancário na conta corrente n. 130010213, da agência 1048, do Banco Santander, de titularidade da LDS Clínica Odontológica Ltda, CNPJ sob o n. 25371088/0001-89; ii) autorize e custeie Sessões de Fisioterapia e Fonoaudiologia Pós Cirúrgica, conforme prescrito no relatório constante do ID 50632528 .

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80455194120238050000, Relator: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMINAR DEFERIDA . SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE CONDENOU O RÉU/APELANTE A CUSTEAR O MATERIAL NECESSÁRIO PARA A CIRURGIA DO AUTOR/APELADO (“ELETRODO BIPOLAR SPINE-O-FLEX” no procedimento “CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR” – L4L5) E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). DANOS MATERIAIS INDEFERIDOS. APELAÇÃO DO RÉU – CASSI . PEDIDO DE RECEBIMENTO COM EFEITO SUSPENSIVO. PREJUDICADO COM O JULGAMENTO DO MÉRITO DO RECURSO. ALEGAÇÃO DE INAPLICABILIDADE DO CDC. PLANOS DE AUTOGESTÃO . SENTENÇA QUE NÃO FUNDAMENTA SUA TESE COM TAL MOTIVAÇÃO. PONTO NÃO CONHECIDO. ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DOS MATERIAIS REQUERIDOS PELO AUTOR/APELADO E CONSTANTES NO RELATÓRIO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE QUE O MATERIAL SOLICITADO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS . INDEFERIMENTO. PROCEDIMENTO (CIRURGIA) CONSTANTE NO ROL DA ANS E AUTORIZADO PELO PLANO. TAXATIVIDADE MITIGADA. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEMONSTRA EFICÁCIA DE OUTRAS POSSIBILIDADES PREVISTAS NO ROL . RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DEVER DE PROVER A ASSISTÊNCIA BUSCADA PELO PACIENTE. INTERVENÇÃO NÃO PERMITIDA PELA APELANTE. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE . ART. 196 DA CF. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONDUTA ABUSIVA CONFIGURADA . DANOS MORAIS. CABIMENTO. NEGATIVA QUE REPRESENTA VIOLAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. PRECENTES DO STJ . QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA . APELAÇÃO DESPROVIDA. A C Ó R D Ã O

(TJ-BA - Apelação: 80400966820218050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, Data de Julgamento: 18/03/2022, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 25/04/2024)

APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL . PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE E ALTERAÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADAS. PLANO DE AUTOGESTÃO . NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECIDIVA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAL DE QUALIDADE. NEGATIVA DOS MATERIAIS PELO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA . ABUSIVIDADE CONSTATADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Da preliminar de Ausência de Dialeticidade O princípio da dialeticidade exige do Recorrente a exposição da fundamentação recursal e do pedido (que poderá ser de anulação, reforma, esclarecimento ou integração) . Essa necessidade de justifica-se na medida em que é imprescindível a fundamentação recursal para o recorrido oferecer contrarrazões, assim como para estabelecer os limites de atuação do Tribunal no julgamento do recurso. No caso, concreto, de fato observa-se que a parte Apelante transcreve em quase a sua totalidade as mesmas teses e até mesmo os tópicos da contestação, contudo, em decisão recente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a mera cópia por si só não é capaz de invalidar o recurso quando as razões da transcrição são capazes de invalidar os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. Rejeita-se a preliminar. Da Preliminar de impugnação do valor da causa Tratando-se de ação que verse sobre a realização de procedimento cirúrgico e fornecimento de material para a sua realização, e, diante da impossibilidade de mensuração da expressão econômica, o valor pode ser estimado pelo autor, com respaldo no art . 291 do CPC e, considerando ainda tratar-se de procedimento cirúrgico de média complexidade entende-se se adequado o valor causa já atribuído. Rejeita-se a preliminar. Do mérito Na esteira da súmula 608 do STJ, a relação entabulada pelas partes não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, todavia, não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórias no ajuste celebrado. Dada a essencialidade do direito à saúde como provedor da dignidade da pessoa humana, ilegítima a pretensão da recorrente de negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor . Havendo cobertura contratual para a moléstia que acometeu o segurado, não cabe ao plano interferir na decisão técnica de indicação do melhor tratamento, restando, portanto, patente a abusividade da negativa do tratamento radioterápico prescrito por profissional habilitado. Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição. Ademais, a prescrição do tratamento pelo médico assistente, baseado em evidências científicas e adequado as peculiaridades do caso do paciente, afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde . A injusta recusa de cobertura ao tratamento médico necessário enseja a reparação por danos morais, tendo em vista que tal fato agrava a situação de fragilidade, inclusive psíquica, em que se encontra o beneficiário do plano de saúde. A excepcionalidade da situação permite que o Juízo garanta tratamento imprescindível para garantir a saúde do beneficiário, especialmente quando o tratamento foi devidamente justificado pelo profissional competente e a recusa da operadora se dá, exclusivamente, na ausência de previsão em Resolução da ANS. Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato . Considerando o não provimento do presente recurso, faz-se necessário a majoração dos honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação nos termos do art. 85, § 11º do CPC.

(TJ-BA - Apelação: 80005238120228050229, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, Data de Julgamento: 26/07/2022, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2024)

A toda, evidência, houve clara recusa indevida da apelante ao não autorizar a utilização dos materiais necessários ao tratamento prescrito, configurando a falha na prestação do serviço.

A condenação ao pagamento de dano moral, por sua vez, foi acertada, porquanto a privação do autor ao tratamento médico na sua integralidade, certamente lhe causou abalos que ultrapassaram o mero dissabor, mormente em razão da sua condição física, sob o risco do “contínuo aumento da tumoração” (ID 91465832).

Conforme lição de Pablo Stolze e Rodolfo Pamplona, “o dano moral consiste na lesão de direito cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente” (GAGLIANO, Pablo Stolze; PAMPLONA FILHO, Rodolfo. Novo Curso de Direito Civil: Responsabilidade Civil. São Paulo: Saraiva, 2011, pág. 97).

Acerca do quantum indenizatório, a doutrina revela que o magistrado deve observar a razoabilidade, com apego aos elementos objetivos de avaliação, tais como a situação social das partes envolvidas, a intenção e lesividade da ofensa.

Na lição de Caio Mário da Silva Pereira, "a vítima de uma lesão a algum daqueles direitos sem cunho patrimonial efetivo, mas ofendida em um bem jurídico que em certos casos pode ser mesmo mais valioso do que os integrantes do seu patrimônio, deve receber uma soma que lhe compense a dor ou o sofrimento, a ser arbitrada pelo juiz, atendendo às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva". (Responsabilidade civil, nº 45, pág. 62, Rio de Janeiro, Forense).

De fato, o conceito de ressarcimento abrange duas forças: uma de caráter punitivo-educativo, visando castigar o causador do dano pela ofensa que praticou, e para que não mais repita o ato; outra, de cunho compensatório, proporcionando à vítima certo valor para compensar o mal sofrido, sem que isso configure causa de enriquecimento indevido.

Nesse cenário, volvendo-se à situação analisada, observa-se que o valor arbitrado pelo juízo a quo, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado à situação dos autos, mostrando-se proporcional e razoável.

Conclusão

Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

A teor do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) da condenação.

Salvador/BA, 14 de outubro de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR20