PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0503721-60.2016.8.05.0022 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, DELBO AUGUSTO DA SILVA CORADO |
| APELADO: BENHUR GIURIATTI e outros |
| Advogado(s): DELBO AUGUSTO DA SILVA CORADO, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO MAJORADA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas simultaneamente por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e por Benhur Martins Santos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado por médico assistente, condenando a operadora ao ressarcimento dos danos materiais e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré buscou a reforma integral da condenação, alegando ausência de cobertura contratual e desnecessidade do material; o autor, por sua vez, requereu a majoração da indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado por profissional habilitado; (ii) analisar se houve comprovação técnica pela operadora para justificar a recusa; (iii) definir se a recusa enseja reparação por dano moral e em qual valor; (iv) examinar a responsabilidade pelos ônus sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura não se baseia em critério técnico ou documentação médica idônea, limitando-se a juízo administrativo unilateral, incompatível com a boa-fé e com a lógica contratual dos planos de saúde.
4. Ainda que a operadora, por ser entidade de autogestão, não esteja sujeita ao CDC, subsiste o dever de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, não podendo se eximir mediante alegações genéricas.
5. A indicação médica de material específico constitui fato constitutivo do direito à cobertura, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à sua alegada desnecessidade, o que não foi cumprido.
6. O material indicado integra o ato cirúrgico autorizado e sua exclusão é indevida à luz da jurisprudência consolidada do STJ, que veda restrição quanto ao tratamento indicado por profissional habilitado.
7. A alegação de que o autor optou voluntariamente pela aquisição do material não se sustenta, uma vez que se tratou de ato de necessidade para evitar agravamento do quadro clínico.
8. A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, pois implica aflição, insegurança e sofrimento, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.
9. A indenização fixada em R$ 10.000,00 não atende às finalidades pedagógica e compensatória da responsabilidade civil, devendo ser majorada para R$ 20.000,00, valor compatível com precedentes em casos semelhantes.
10. A operadora deu causa exclusiva à formação da lide ao negar cobertura indevidamente, sendo incabível o reconhecimento de sucumbência recíproca.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente, sem respaldo técnico ou comprovação de desnecessidade, configura prática abusiva e ilícita.
2. A operadora de plano de saúde detém o ônus de demonstrar, com respaldo técnico idôneo, a desnecessidade de material médico indicado para procedimento autorizado.
3. A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em contexto de urgência, enseja reparação por dano moral in re ipsa.
4. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da função pedagógica, podendo ser majorado quando fixado aquém do padrão jurisprudencial para hipóteses semelhantes.
5. A parte que deu causa exclusiva à demanda deve arcar integralmente com os ônus da sucumbência, sendo indevida a atribuição de sucumbência recíproca.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.010, 373, I e II, 85, §§ 2º, 3º e 11; CF/1988, art. 5º, X.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2023095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11.12.2023, DJe 14.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.06.2020, DJe 15.06.2020; STJ, AgInt no AREsp 2393082/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJ-SP, Apelação Cível 1013804-43.2022.8.26.0003, Rel. Des. J.B. Paula Lima, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 18.05.2023.
VOTO
Como relatado, tratam-se de apelos simultâneos. Cumpridos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.
Passo, portanto, ao exame conjunto das apelações interpostas por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e por Benhur Martins Santos, insurgências que, embora autônomas, convergem sobre o mesmo núcleo fático-jurídico, o que autoriza solução integrada e coerente.
Referente ao apelo da CASSI, não prospera a preliminar de não conhecimento suscitada pelo autor, em contrarrazões. O recurso interposto pela ré expõe com clareza, precisão e suficiência as razões de seu inconformismo, impugnando especificamente os fundamentos da sentença, sem incorrer em inovação recursal e sem contrariar o art. 1.010 do CPC. Superada, pois, a questão preliminar, adentro o mérito.
A operadora, desde a contestação, limita-se a afirmar, de maneira genérica e sem qualquer respaldo técnico, que o material não era imprescindível ao ato cirúrgico. Entretanto, não trouxe aos atos parecer de perícia médica interna, relatório técnico de auditoria, diretriz clínica, literatura médica ou qualquer outro elemento que infirmasse a indicação do médico assistente. A negativa da operadora, portanto, não se sustenta em critério objetivo ou técnico, mas aparece apenas em juízo administrativo unilateral, incompatível com a boa-fé objetiva e com a própria lógica de funcionamento dos planos de saúde.
Cumpre esclarecer, também, que não se está diante de hipótese de inversão de ônus da prova, até porque, tratando-se de entidade de autogestão, é firme a orientação jurisprudencial no sentido de que não se aplica o CDC às relações estabelecidas com seus beneficiários. Isso, porém, não exime a operadora de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, nem autoriza que se limitem suas alegações no campo retórico.
A indicação médica de material cirúrgico específico constitui fato constitutivo do direito invocado, devidamente demonstrado nos autos; já a alegada desnecessidade do material, invocada pela operadora como fundamento para a negativa, configura fato desconstitutivo, cujo ônus probatório lhe incumbia. Não se pode admitir que a operadora, detentora de corpo técnico próprio, simplesmente afirme, sem qualquer suporte documental ou parecer idôneo, que o material prescrito não era imprescindível.
Em matéria de saúde, a mera assertiva administrativa não basta: exige-se, minimamente, comprovação técnica que dê suporte à recusa. A ausência total dessa comprovação evidencia a fragilidade da posição defendida pela ré e reforça o acerto da sentença ao reconhecer a abusividade da negativa.
A prova constante dos autos revela que o procedimento foi prescrito por médico especialista (Id 78839347), que expressamente indicou o Kit Express como parte integrante do ato cirúrgico. E, como reiteradamente afirma o Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano não detém competência para substituir-se ao médico assistente a fim de avaliar a pertinência do tratamento ou do material indicado, sob pena de violar a própria finalidade assistencial do contrato e de incidir conduta abusiva. Fixou-se entendimento consolidado de que, havendo indicação médica e inexistindo prova técnica em sentido contrário, a negativa de cobertura de material indispensável ao procedimento configura ilicitude manifesta.
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA . ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998 . INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9 .656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor . Precedentes. 3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1 .421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n . 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Agravo interno desprovido .
(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2023095 SP 2022/0270638-7, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/12/2023)
Também não prospera a alegação de ausência de cobertura contratual. Ainda que o contrato não mencionasse expressamente o Kit Express, trata-se de material vinculado ao ato cirúrgico autorizado, compondo o próprio núcleo essencial de intervenção. O STJ tem decidido que o plano de saúde pode determinar as doenças que terão cobertura mas não o tratamento utilizado para cada caso.
Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL . NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS . AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO INEQUÍVOCA DE QUE O TRATAMENTO ESPECIALIZADO RECOMENDADO AO RECORRENTE PODE SER FEITO, COM A MESMA EFICIÊNCIA, POR PROFISSIONAIS VINCULADOS. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. REVISÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ . AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Rejeita-se a alegada ofensa ao art. 535 do CPC/73, na medida em que a Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, não sendo possível confundir julgamento desfavorável com ausência de fundamentação . 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes . 3. A alteração das premissas fáticas adotadas pelo Tribunal a quo no sentido de que o tratamento dispensado ao menor deve ser mantido sob pena de risco de vida, e que a parte ora recorrente não teria demonstrado, de forma inequívoca, que o tratamento especializado recomendado ao recorrido poderia ser realizado, com a mesma eficiência, por profissionais a ela vinculados no Estado do Espírito Santo, demandaria, necessariamente, o reexame de matéria fática e probatória dos autos, providência vedada em sede de recurso especial. 4. Agravo interno desprovido .
(STJ - AgInt no REsp: 1453763 ES 2014/0110742-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2020)
Afasto igualmente a tentativa da ré de minimizar sua responsabilidade ao afirmar que o autor teria optado voluntariamente por adquirir o material. A conduta do paciente consistiu em mitigar os danos decorrentes da recusa indevida, viabilizando a cirurgia imprescindível que, de outro modo, restaria inviabilizada. Não se trata de liberalidade, mas de ato de necessidade, realizado exatamente para não agravar seu quadro clínico já definido como grave pelo médico especialista. Assim, correta a condenação à restituição integral do valor pago a título de dano material.
No que diz respeito aos danos morais, igualmente não assiste razão à operadora. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica – sobretudo quando relacionada a procedimento cirúrgico – ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando sofrimento, angústia e sensação de insegurança que justificam a reparação, independentemente de prova do prejuízo psicológico concreto, por se tratar de hipótese de dano moral in re ipsa. O atraso na realização do procedimento, a necessidade de desembolso de numeroso valor e a incerteza sobre a própria continuidade do tratamento constituem elementos suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial.
Nesse sentido:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA . ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SÚMULA N. 83 DO STJ . REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ . DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante entendimento jurisprudencial do STJ, "a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1 .973863/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 16/03/2023). Precedentes. 2 . A análise das razões apresentadas pela parte recorrente - quanto à inexistência de dano moral - exigiria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula n. 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento .
(STJ - AgInt no AREsp: 2393082 MG 2023/0199844-3, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)
Assim, correta a sentença ao condenar a ré ao pagamento de indenização. Seu apelo, portanto, deve ser integralmente desprovido.
Passo, então, ao exame do recurso do autor. Busca ele a majoração do quantum indenizatório, fixado em primeiro grau no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Afirma ter perdido 70% da visão em razão do atraso na realização da cirurgia, imputando à conduta da operadora o agravamento do quadro clínico. Todavia, tal alegação não encontra respaldo no acervo documental. Não há laudo oftalmológico, relatório médico ou qualquer outra prova técnica demonstrando que a perda visual decorreu da recusa injustificada de cobertura, nem tampouco que o agravamento tenha relação causal direta com o atraso do procedimento. Assim, o argumento não pode ser acolhido como fundamento para majoração da indenização.
Entretanto, não se pode ignorar que a recusa abusiva, em si mesma, representa conduta grave, especialmente quando dirigida a paciente prestes a se submeter a cirurgia oftalmológica, já indicada para tratamento de quadro sensível, circunstância que acarreta evidente aflição, insegurança e sofrimento emocional.
A quantia arbitrada em primeiro grau não se mostra suficiente para atender às finalidades da responsabilidade civil, porque a negativa não ocorreu em ambiente de normalidade contratual, mas sim no exato momento em que o beneficiário necessitava de resposta célere para garantir a realização de procedimento médico urgente. Houve, como se vê, não apenas frustração do legítimo amparo que o contrato pretende assegurar, mas também a imposição de ônus financeiro imediato e inesperado, em contexto de fragilidade física e emocional, situação que ultrapassa com folga o mero dissabor.
Ademais, a conduta da operadora, se não reprimida com valor proporcional, tende a se repetir, o que demonstra a insuficiência do montante fixado para assegurar a função não apenas compensatória, mas igualmente pedagógica e preventiva da indenização. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), embora não simbólico, mostra-se aquém daquele que usualmente se tem reconhecido em hipóteses similares de recusa injustificada de cobertura cirúrgica, não sendo bastante para traduzir a gravidade da ilicitude nem para desestimular a reiteração da prática.
À luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, reputo adequado majorar a indenização para o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), quantia que melhor atende às finalidades compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem incorrer em desproporção à luz da prova produzida. Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. VERBA INDENIZATÓRIA MAJORADA . Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização majorada para R$ 20 .000,00, considerando as peculiaridades da controvérsia. Precedente. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1013804-43 .2022.8.26.0003 São Paulo, Relator.: J .B. Paula Lima, Data de Julgamento: 18/05/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2023)
Por fim, a sentença reconheceu sucumbência recíproca, conclusão que, entretanto, não se sustenta à vista do quadro delineado. A controvérsia instaurou-se exclusivamente em razão da recusa indevida de cobertura por parte da operadora; não fosse esse comportamento, a parte autora jamais teria necessitado provocar a jurisdição para ver assegurado o tratamento recomendado. A procedência do pedido, portanto, decorre diretamente da ilicitude da conduta da ré, sendo ela a única responsável pela formação da lide. Nessas condições, não se pode reconhecer a reciprocidade afirmada na sentença, impondo-se atribuir integralmente à operadora os ônus sucumbenciais.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso da CASSI, e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do autor, exclusivamente para majorar a indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos.
Majoram-se os honorários sucumbenciais fixados em primeiro grau em mais 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC, observados os limites dos §§2º e 3º do mesmo dispositivo.
Transcorrido o prazo recursal, proceda-se a baixa definitiva.
Sala de Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
EN/04