PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

1. Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEITO HOSPITAL DE TRANSIÇÃO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO TERRITORIAL CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO. COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO , CONFIRMANDO A TUTELA PROVISÓRIA , MANTER A MULTA COMINATÓRIA E CONDENAR O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PRO DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS).
2. 
   

I. CASO EM EXAME

1. Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, objetivando compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de internação em clínica de transição, indicada por prescrição médica, após alta hospitalar em virtude de quadro clínico grave e debilitante.

2. O Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas julgou improcedente o pedido inicial, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e limitação territorial da cobertura.

3. O autor interpôs Apelação, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, a regularidade da prescrição médica apresentada, a inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada, o descumprimento de ordem judicial liminar e postulando a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória.

4. A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da Procuradora Maria Alice Miranda da Silva, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura, a validade da medida liminar deferida, a subsistência das astreintes e a ocorrência de dano moral indenizável.

5. 
   

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito em clínica de transição não situada na área contratualmente prevista, diante da ausência de estabelecimento credenciado equivalente; (ii) saber se a recusa de cobertura em contexto de urgência e risco justifica a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Restou demonstrado nos autos que a indicação médica para internação em clínica de transição foi emitida após alta hospitalar, com base em critério técnico e fundamentação clínica, voltada à continuidade da assistência especializada, diante da gravidade do quadro de saúde do paciente.
7. Não comprovou a operadora a existência de instituição credenciada apta a fornecer tratamento de igual natureza e complexidade, o que afasta a incidência da cláusula de limitação territorial, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, nos termos do art. 421 do Código Civil e dos arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou a natureza taxativa mitigada do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, admitindo, excepcionalmente, tratamentos dele não constantes, desde que preenchidos requisitos objetivos: (a) prescrição médica, (b) ausência de substituto terapêutico eficaz, (c) urgência da indicação, e (d) respaldo em literatura médica reconhecida.
9. Verificada a presença de todos os requisitos indicados, mostra-se abusiva a negativa de cobertura sob fundamento exclusivamente contratual, mormente diante da vulnerabilidade do consumidor, da gravidade clínica apresentada e da inexistência de alternativas viáveis, configurando falha na prestação do serviço.
10. A conduta da operadora ofende o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, e impõe violação à dignidade da pessoa humana, especialmente no caso de pessoa idosa em condição clínica fragilizada.
11. O descumprimento parcial da medida liminar concedida nos autos autoriza a manutenção da multa cominatória arbitrada, preservando sua eficácia coercitiva e inibitória.
12. Quanto aos danos morais, a recusa injustificada, em contexto de urgência e risco, extrapola os limites do inadimplemento contratual ordinário e enseja reparação autônoma, porquanto compromete a segurança jurídica e os direitos de personalidade do consumidor.
13. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-hospitalar, o dano moral prescinde de demonstração específica, sendo presumido pelo próprio fato lesivo.
14. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de compensação atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se a extensão do dano, o risco à saúde do paciente e a capacidade econômica das partes envolvidas.
15. Os documentos constantes dos IDS 54804140, 54804131, 54804136, 54804135, 54804139 e 54804138 comprovam a validade da prescrição médica, a ausência de alternativa credenciada e a recusa indevida da operadora.
16. Jurisprudência do TJBA reforça a tese de abusividade contratual em situações análogas:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. [...] DECISÃO DE ORIGEM MANTIDA.” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE
17. Apelação conhecida e provida, para reformar integralmente a sentença, declarar a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento prescrito, confirmar a tutela provisória, manter a multa cominatória e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), invertendo-se os ônus sucumbenciais em desfavor da parte apelada.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde, fundada em limitação territorial contratual, mostra-se abusiva quando inexistente na rede credenciada estabelecimento apto a fornecer o tratamento prescrito por indicação médica idônea, configurando falha na prestação do serviço, violação à boa-fé objetiva e aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo devida a reparação por danos morais nas hipóteses em que a recusa exponha o consumidor a risco à vida ou à integridade física.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, 14, 47 e 51, IV e §1º, II
Código Civil: art. 421
Constituição Federal: art. 196
Resolução ANS nº 465/2021

Jurisprudência relevante citada:

TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n. 8004678-39.2023.8.05.0150, Apelante FLORINDO SILVEIRA FILHO e Apelada UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 15 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por FLORINDO SILVEIRA FILHO em face da sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas - BA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, tombada sob o n° 8004678-39.2023.8.05.0150 nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos propostos por FLORINDO SILVEIRA FILHO contra o UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA, ambos individuados nos autos e, em consequência, extingo o processo, com fulcro no art. 487 I, do CPC.  Em razão da sucumbência, condeno a parte autora nas custas e demais despesas processuais e a arcar com os honorários do patrono adverso, os quais fixo em 10% do valor da causa, que suspendo por se encontrar sob o pálio da gratuidade da JUSTIÇA.  DOU por prequestionados os argumentos trazidos no bojo deste autos para os fins tão só de evitar embargos aclaratórios protelatórios (arts. 77 e 1.025 do CPC) e força de mandado/ofício/comunicado a esta. Expeça-se COMUNICADO, OFÍCIO, MANDADO,  necessários e requeridos. Sendo opostos Embargos de Declaração, dê-se ciência à parte embargada para oferecer resposta no prazo de 05 (cinco) dias (CPC, art. 1.023, § 2º). Após, à conclusão em fila própria do PJE. Vislumbrando-se a interposição de recurso, dê-se ciência à parte recorrida para oferecer resposta no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010). Caso seja interposto recurso adesivo, intime-se o recorrido para apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1010, § 2º). Nesse caso, apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo in albis, certifique-se e remetam-se os autos à Superior Instância, com as nossas homenagens de estilo para apreciação do recurso de apelação interposto, independente de nova conclusão. P.R.I. e,  após o trânsito em julgado, arquive-se com baixa. Lauro de Freitas (BA), data e horário do sistema. Maria de Lourdes Melo. Juíza de Direito Titular”. (ID 87115824). 

A parte apelante sustenta em síntese que a negativa da operadora fundada em limitação territorial e ausência de previsão contratual revela-se abusiva e contrária à legislação consumerista, bem como ao direito fundamental à saúde. Aduz que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, devendo ser flexibilizado quando comprovada a necessidade do procedimento e inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada, conforme prescrição médica e entendimento jurisprudencial do STJ.

Alega ainda que a operadora descumpriu a decisão liminar que determinou a imediata transferência do paciente, requerendo a manutenção e majoração das astreintes além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa indevida de cobertura. 

Requer: “Diante de todo o exposto, requer-se a Vossas Excelências: O recebimento e o integral provimento da presente Apelação, reformando-se a r. sentença recorrida, confirmando-se os termos da medida liminar deferida referente a obrigação de fazer, inclusive a aplicação das astreintes; A condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais nos termos requeridos; A condenação da Apelada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes a serem fixados em percentual condizente com o trabalho realizado e a complexidade da causa, nos termos do art. 85 do CPC”. (ID 87115827). 

Contrarrazões foram apresentadas sob ID 87115832.

Parecer da Douta Procuradoria de justiça no sentido de provimento parcial do apelo. (ID 88360722).

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, solicitando-se sua inclusão em pauta. Destaca-se a possibilidade de sustentação oral, nos termos dos artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.
Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora

IX/L

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia recursal consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde quanto à internação do beneficiário em clínica de transição indicada pela equipe médica após período de internação hospitalar decorrente de quadro clínico grave e debilitante.

O exame recai sobre a possibilidade de a operadora recusar o custeio sob o argumento de ausência de previsão contratual específica e limitação geográfica, ou se, diante da prescrição médica e da comprovada necessidade terapêutica, deveria assegurar a continuidade da assistência, ainda que em estabelecimento não integrante da rede credenciada.

A análise minuciosa dos autos demonstra que o tratamento prescrito na Clínica Florence decorreu de indicação técnica fundamentada de profissionais de saúde, considerando a complexidade do quadro clínico e a necessidade de continuidade assistencial após internação hospitalar (ID 87115723 e seguintes).

A operadora não comprovou a existência de estabelecimento credenciado capaz de ofertar tratamento equivalente, o que torna indevida a recusa, por contrariar a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e a função social do contrato.

A legislação específica que rege os planos de saúde não autoriza a operadora a limitar o tratamento indicado para doença coberta, tampouco a desconsiderar prescrição médica sob alegação de ausência de previsão contratual.

O dever de cobertura abrange os meios necessários ao êxito terapêutico e a negativa injustificada configura falha na prestação do serviço e ofensa à dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO . INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO DE AGRAVAMENTO IRREVERSÍVEL DO QUADRO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. I – Tratamento em hospital de menor complexidade indicado pelo médico assistente para reabilitação intensiva e cuidados paliativos, porquanto a sua degradação neurológica tem gerado danos irreparáveis, inclusive a possível perda de mobilidade, que afetariam funções básicas como o próprio controle do corpo do Autor; II - Plano de saúde que tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a parte apelada, tarefa de competência da equipe médica assistente; III - Sujeição aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais, devendo ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art .47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço; IV – Agravo de Instrumento improvido. Decisão de origem mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº . 8043341-22.2023.8.05 .0000 em que figura na qualidade de agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado GABRIEL JOSE SANTOS LIMA CARDOSO. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80433412220238050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/02/2024)”.

Ressalta-se ainda que neste mesmo sentido, opinou o parecer ministerial:

“[...] Assevera-se, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese no julgamento do EResp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, de que o Rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando presentes requisitos como recomendação médica, inexistência de substituto eficaz e urgência no caso concreto [...] Maria Alice Miranda da Silva. 17ª Procuradoria de Justiça Cível. Procuradora de Justiça cível titular”. (ID 88360722).

No que se refere à multa cominatória, o descumprimento parcial da determinação judicial anterior (ID 87115749) justifica sua manutenção, resguardando sua função coercitiva.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se que a negativa de cobertura, em contexto de comprovada urgência e necessidade médica, supera o mero aborrecimento contratual e configura efetivo sofrimento ao consumidor. O conceito de dano moral, conforme Caio Mário da Silva Pereira, abrange todo atentado à segurança, tranquilidade, integridade e afetos da pessoa.

O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Os transtornos experimentados pela parte apelante diante da necessidade de internação justificam a fixação do montante em R$ 10.000,00, quantia compatível com a gravidade dos fatos e com a capacidade econômica das partes.

Nesse sentido, o precedente desta Segunda Câmara Cível confirma a adequação de tal valor:

“ Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO .(…) O valor arbitrado para a indenização, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos parâmetros jurisprudenciais da Câmara Cível competente . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença integralmente. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, sem substituto terapêutico eficaz no rol da ANS e com recomendação médica expressa, caracteriza abuso contratual, ensejando sua obrigatoriedade de custeio e a condenação por danos morais". Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art . 47. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, inciso VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2005493 SP 2022/0163397-6, Relator.: Ministro Moura Ribeiro, Data de Publicação: DJ 01/07/2022 . Súmula 469 do STJ. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8080526-62.2021.8 .05.0001, originária da Comarca de Salvador – BA, apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado GILSON JOSE DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, . (TJ-BA - Apelação: 80805266220218050001, Relator: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/04/2025)”.

Ante o exposto, acolho o parecer ministerial e voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO à Apelação interposta por FLORINDO SILVEIRA FILHO, para reformar integralmente a sentença recorrida, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura do tratamento prescrito, confirmando a tutela provisória deferida, mantendo a multa cominatória e condenando a APELADA ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos termos da fundamentação.

Inverto os ônus sucumbenciais em desfavor da parte apelada.

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora