PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA E BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO DE OPME, HONORÁRIOS MÉDICOS E INSUMOS. RECURSO DA AUTORA DESERTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO DA AUTORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas, respectivamente, por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. e pela consumidora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora autorizasse, em hospital conveniado, a realização de cirurgia ortognática e demais procedimentos bucomaxilofaciais prescritos, com fornecimento integral de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), medicamentos, anestésicos e demais insumos necessários, bem como custeio dos honorários do profissional indicado pela autora caso inexistisse especialista credenciado, sob pena de multa diária. A autora requereu a majoração da verba honorária, enquanto a operadora sustentou exclusão contratual da cobertura por se tratar de procedimento odontológico, validade da junta médica e limitação quanto aos materiais e ao reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o recurso da autora, restrito à discussão sobre honorários advocatícios sucumbenciais, pode ser conhecido sem o recolhimento do preparo, após indeferimento do pedido de gratuidade formulado em favor do patrono; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia ortognática e dos materiais e insumos correlatos, sob o fundamento de que o procedimento possui natureza odontológica e estaria excluído da segmentação hospitalar contratada e (iii) definir se a base de cálculo e o percentual fixados a título de honorários sucumbenciais estão corretos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso de apelação interposto pela autora versa exclusivamente sobre os honorários advocatícios sucumbenciais (ID 97669659). Nos termos do art. 99, § 5º, do CPC, nessa hipótese o benefício da gratuidade da justiça não se estende automaticamente ao advogado beneficiário da verba, razão pela qual o recurso está sujeito ao preparo, salvo se o próprio patrono comprovar insuficiência de recursos.

4. Intimado para demonstrar o preenchimento dos requisitos para concessão da gratuidade (ID 99762827), o advogado da autora permaneceu inerte, conforme certidão de ID 100703240. Em seguida, foi indeferido o pedido de gratuidade e concedido prazo de cinco dias para recolhimento do preparo, sob pena de deserção (ID 102658899). Decorrido o prazo sem comprovação do pagamento, conforme certidão de ID 105054294, restou configurada a deserção, impedindo o conhecimento do apelo, nos termos do art. 932, III, do CPC.

5. A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde possui natureza de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ. Em consequência, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, e são nulas as disposições que restrinjam direitos fundamentais inerentes ao objeto do contrato.

6. Os relatórios médicos de ID 97668906 comprovam que a autora é portadora de anomalia entre as arcadas com retrognatismo mandibular e hipoplasia maxilar (CID K07.2), discrepância esquelética maxilomandibular (CID K07.0) e alteração da articulação têmporo-mandibular (CID K07.6), tendo sido prescritos diversos procedimentos cirúrgicos e reconstrutivos de natureza bucomaxilofacial.

7. Embora a junta médica da operadora tenha negado a cobertura de parte dos procedimentos e materiais requeridos (ID 97668913), a perícia judicial realizada por especialista nomeada pelo juízo concluiu que a cirurgia ortognática é clinicamente indicada e que os procedimentos, materiais OPME e honorários profissionais solicitados pelo cirurgião assistente são adequados ao caso concreto (ID 97669626).

8. A regulamentação da ANS assegura cobertura obrigatória dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando realizados em ambiente hospitalar, inclusive com fornecimento de medicamentos, anestésicos, órteses, próteses e demais materiais vinculados ao ato cirúrgico, nos termos do art. 18, VIII, da RN nº 262/2011 e da Súmula Normativa nº 11 da ANS.

9. Em que pese as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada.

10. Uma vez comprovada por perícia judicial a necessidade do tratamento e a adequação dos materiais prescritos, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente nem limitar as alternativas terapêuticas indicadas, cabendo ao médico ou cirurgião responsável definir o tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde da paciente.

11. A sentença observou a razoabilidade e a boa-fé contratual ao determinar, prioritariamente, a realização do procedimento por profissional credenciado da rede da operadora e, apenas na inexistência ou não comprovação de especialista habilitado no prazo assinalado, impôs o custeio dos honorários do profissional indicado pela autora, com internação em hospital conveniado.

12. O proveito econômico obtido na demanda é objetivamente mensurável, pois corresponde ao valor integral da cirurgia, dos honorários médicos, da internação hospitalar e de todos os materiais OPME e insumos necessários ao tratamento, conforme determinado na sentença.

13. Nas hipóteses em que o proveito econômico é aferível, os honorários advocatícios devem ser fixados com observância dos percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC, sendo inaplicável a apreciação equitativa, em conformidade com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.076.

14. O desprovimento do recurso da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

15. Recurso da autora não conhecido. Recurso da operadora desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º. CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, § 1º, II. CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, 99, § 5º, 932, III, e 931. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. RN ANS nº 262/2011, art. 18, VIII. RN ANS nº 424/2017, art. 6º, § 4º. Súmula Normativa ANS nº 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469. STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi. STJ, Tema Repetitivo 1.076.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos dos recursos de apelações cíveis nº 8060198-09.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados LARISSA NEVES ARAUJO e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NÃO CONHECER DO RECURSO DA AUTORA, LARISSA NEVES ARAUJO e CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

07/BI-235-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 9 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recursos simultâneos de apelações cíveis, interpostos, respectivamente, por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e por LARISSA NEVES ARAUJO, sendo que este último recurso trata somente sobre honorários advocatícios sucumbenciais, contra a sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedentes os pedidos realizados na petição inicial, nos seguintes termos (ID 97669650):

“Isto posto, JULGO PROCEDENTES, em parte, OS PLEITOS, formulados por LARISSA NEVES ARAUJO, contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, para determinar que a requerida autorize, no prazo de 15 dias, em hospital conveniado, a realização do procedimento cirúrgico, indicado no relatório médico, com a liberação de todos os materiais prescritos OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), bem como medicamentos, anestésicos, e demais insumos necessários ao ato cirúrgico, na quantidade e especificidade atestada como indispensável pelo laudo pericial, a ser efetuado, preferencialmente, por médico especialista em cirurgia buco-maxilo-facial, credenciado no plantel, comprovando tal fato, no prazo de 05 dias. Na hipótese de não contar com profissional especializado no rol de credenciados, ou não comprovada no prazo assinalado a existência, deverá, no prazo de 05 dias, custear os honorários do profissional indicado pela parte autora, incluindo anestesista e internação em hospital conveniado, sob pena de multa diária no valor de sob pena de multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento.

Em razão da sucumbência mínima, condeno a empresa ré, ainda, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 10% (-) sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no §2º, do art. 85, do CPC.

Certificado acerca do trânsito em julgado, arquivem-se, oportunamente, com baixa.

P.I.”

Irresignada com os termos da decisão, a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE interpôs recurso de apelação cível (ID 97669654), sustentando, em síntese, que o plano contratado pela autora possui natureza exclusivamente hospitalar, sem cobertura para tratamentos odontológicos, de modo que a cirurgia pretendida, por se tratar de procedimento bucomaxilofacial de natureza odontológica, estaria excluída do âmbito contratual. Alega que a indicação de realização do procedimento em ambiente hospitalar não altera sua natureza odontológica nem amplia a cobertura pactuada.

Argumenta, ainda, que a negativa de cobertura foi precedida da instauração regular de junta médica/odontológica, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, composta pelo profissional assistente, por profissional indicado pela operadora e por terceiro desempatador, tendo a conclusão técnica apontado a inexistência de necessidade de internação hospitalar e a inadequação de parte dos materiais solicitados. Sustenta que o parecer do profissional desempatador deve ser observado para fins de cobertura, nos termos do art. 6º, § 4º, da mencionada resolução normativa.

Defende, ademais, que não está obrigada a custear materiais de marca específica indicados pelo cirurgião assistente, porquanto a regulamentação do Conselho Federal de Medicina e da ANS apenas confere ao profissional assistente a prerrogativa de indicar as características técnicas do material, vedando a imposição de fornecedor ou marca exclusiva. Aduz que, caso mantida a condenação, deve ser assegurado à operadora o direito de fornecer materiais equivalentes de sua livre escolha ou, subsidiariamente, que a autora arque com a diferença de preço entre os materiais cobertos e aqueles de marca mais onerosa por ela eventualmente escolhidos.

Sustenta também que, caso a autora opte por realizar o tratamento com profissionais ou estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, o reembolso deverá observar estritamente os limites previstos no contrato, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para que a sentença seja integralmente reformada, com a consequente improcedência dos pedidos iniciais ou, subsidiariamente, para que sejam observadas as limitações contratuais e regulamentares acima indicadas.

A parte autora também interpôs recurso de apelação (ID 97669659), tratando, exclusivamente, sobre os honorários advocatícios sucumbenciais.

A recorrente afirma que, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, inclusive em sede de embargos de divergência, nas ações em que se reconhece o dever da operadora de plano de saúde de custear tratamento médico, os honorários advocatícios devem incidir também sobre o proveito econômico decorrente da obrigação de fazer, desde que este seja economicamente aferível. Argumenta que, no caso concreto, a sentença determinou expressamente que a operadora custeasse integralmente a cirurgia, incluindo todos os materiais e custos necessários, o que permite a mensuração objetiva do benefício econômico obtido.

Defende, ainda, a majoração do percentual fixado, aduzindo que a causa apresentou elevada complexidade técnica e jurídica, com ampla instrução probatória, realização de prova pericial, formulação de quesitos, acompanhamento dos trabalhos do perito, reiteradas manifestações acerca do descumprimento da tutela de urgência e apresentação de contrarrazões em agravo de instrumento interposto pela ré. Em razão dessas circunstâncias, requer que os honorários advocatícios sejam fixados em 20% (vinte por cento) ou, subsidiariamente, em 15% (quinze por cento), sobre o valor atualizado da causa ou sobre o proveito econômico correspondente ao custeio integral do tratamento.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de majorar os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento), ou ao menos 15% (quinze por cento), sobre o valor atualizado da causa, ou, alternativamente, para explicitar que a incidência do percentual fixado deverá recair sobre todos os custos do procedimento cirúrgico cuja cobertura integral foi imposta à operadora de saúde.

Contrarrazões apresentadas aos IDs 97669657 e 97669666.

Através do despacho de ID 99762827, determinei a intimação do advogado da parte autora, ora recorrente, para que comprovasse o preenchimento dos pressupostos ensejadores da concessão da gratuidade judiciária, nos termos do art. 99, § 5º, considerando que o recurso interposto trata somente sobre os honorários advocatícios sucumbenciais.

Em que pese devidamente intimado, o patrono manteve-se inerte, conforme certificado no ID 100703240, ao passo que na decisão de ID 102658899, indeferi a gratuidade de justiça e fixei o prazo de 05 (cinco) dias para recolhimento do preparo, sob pena de não conhecimento do recurso.

Certificado o decurso do prazo sem cumprimento da determinação, conforme ID 105054294.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos do artigo 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

07/BI

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença prolatada pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, na ação ordinária ajuizada por LARISSA NEVES ARAUJO em face daSUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, julgou parcialmente procedentes os pedidos, para “determinar que a requerida autorize, no prazo de 15 dias, em hospital conveniado, a realização do procedimento cirúrgico, indicado no relatório médico, com a liberação de todos os materiais prescritos OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), bem como medicamentos, anestésicos, e demais insumos necessários ao ato cirúrgico, na quantidade e especificidade atestada como indispensável pelo laudo pericial, a ser efetuado, preferencialmente, por médico especialista em cirurgia buco-maxilo-facial, credenciado no plantel, comprovando tal fato, no prazo de 05 dias. Na hipótese de não contar com profissional especializado no rol de credenciados, ou não comprovada no prazo assinalado a existência, deverá, no prazo de 05 dias, custear os honorários do profissional indicado pela parte autora, incluindo anestesista e internação em hospital conveniado, sob pena de multa diária no valor de sob pena de multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento.”

Inicialmente, no que se refere a apelação interposta por LARISSA NEVES ARAUJO, impende consignar que o recurso não comporta conhecimento, conquanto não foi observado pela parte recorrente o recolhimento do preparo.

Sabe-se que o direito à gratuidade da justiça é pessoal e, no caso dos autos, observa-se que a apelação interposta pela Autora versa tão somente sobre honorários advocatícios sucumbenciais (ID 97669659).

Ocorre que, nesses casos, o CPC dispõe, em seu art. 99, § 5º, que “... o recurso que verse exclusivamente sobre valor de honorários de sucumbência fixados em favor do advogado de beneficiário estará sujeito a preparo, salvo se o próprio advogado demonstrar que tem direito à gratuidade”.

Diante disso, determinei a intimação do advogado da Recorrente para que comprovasse o preenchimento dos pressupostos ensejadores da concessão da gratuidade judiciária, sob pena de indeferimento (ID 99762827).

Assim, considerando que, intimado, o advogado apelante não cuidou de apresentar documentos comprobatórios de sua incapacidade financeira, indeferi o pedido de gratuidade da justiça e determinei sua intimação para realizar o recolhimento das custas processuais, sob pena de não conhecimento do recurso (ID 102658899).

Devidamente intimado, o recorrente não cumpriu a determinação de pagamento das custas processuais no prazo estipulado, conforme certidão do ID 105054294, de modo que é patente a deserção do recurso.

Assim, não cumprida a diligência outrora assinalada, caracterizada a omissão do Recorrente em fazer frente ao preparo, há de ser negado trânsito ao apelo da parte ré, diante da ausência de requisito extrínseco de admissibilidade recursal.

Face ao exposto, NÃO CONHEÇO do recurso de apelação cível interposto por LARISSA NEVES ARAUJO, com fundamento no art. 932, III, do Código de Processo Civil.

Conheço do recurso interposto pelo réu, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade, salientando o recolhimento do preparo nos IDs 97669655 e 97669656.

A controvérsia central do recurso interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde reside na legalidade da negativa de cobertura para o procedimento de cirurgia ortognática prescrito para a segurada Larissa Neves Araujo. A operadora sustenta, em suas razões, que o tratamento possui natureza exclusivamente odontológica e que haveria exclusão contratual expressa, uma vez que o plano contratado seria de segmentação hospitalar sem previsão de assistência odontológica.

A autora, beneficiária do plano administrado pelo plano de saúde réu, foi diagnosticada com “1) Anomalia entre as arcadas, com retrognatismo mandibular e hipoplasia maxilar (CID K07.2); 2) Discrepância esquelética maxilomandibular (CID K07.0); 3) Alteração na Articulação Têmporo-mandibular (CID K07.6).”, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (ID 97668906).

Como forma de tratamento, foi indicado a parte autora os seguintes procedimentos cirúrgicos e reconstrutivos: osteoplastia mandibular (TUSS 30209021); osteoplastia para prognatismo mandibular esquerdo (TUSS 30208025); osteoplastia para prognatismo mandibular direito (TUSS 30208025); osteotomia segmentada da maxila (TUSS 30208041); osteotomia Le Fort I (TUSS 30208050); palatoplastia com enxerto ósseo (TUSS 30202094); e enxerto ósseo em mandíbula (TUSS 30732026).

Verifica-se que a cirurgia foi solicitada à ré, no entanto, a decisão da junta médica da operadora do plano de saúde negou a cobertura de alguns dos procedimentos e materiais solicitados, conforme se infere do ID 97668913.

O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz desse Diploma legal.

É que, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a recorrente/demandada amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo. Os seus associados, por sua vez, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.

Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 469:

“Súmula 469 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

O Código de Defesa do Consumidor assegura aos consumidores hipossuficientes, dentre tantos outros direitos, a proteção contratual prevista em seus artigos 47 e 51, parágrafo 1º, inciso II, que assim dispõem:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

§ 1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(...)

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.”

De acordo com tais dispositivos legais, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.

Além disso, o contrato em análise tem implicações diretas no direito à saúde, estabelecido no artigo 6º da Carta Magna:

“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

No caso dos autos, a sentença de mérito restou fundamentada na perícia judicial realizada por perita odontológica, indicada pelo Juízo de origem, profissional que após o exame técnico e imparcial do caso, concluiu no seguinte sentido (ID 97669626):

“O periciando clinicamente apresenta discrepância de bases ósseas (figura 2 e 8) maxilomandibulares e transtornos na articulação Temporomandibular do tipo muscular e articular. Através do meu exame clínico físico percebo que a autora possui indicação de realização de cirurgia ortognatica objetivando melhora da relação maxilo mandibular e consequentemente obterá padrão respiratório mastigatório e fonético mais funcional com melhor qualidade de vida. Os procedimentos , materiais OPME e honorários profissionais solicitados por Dr. Fabio Colombo são adequados ao caso clínico em questão.”

Desta forma, considerando que a perícia judicial concluiu pela necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela autora, confirmando a indicação do cirurgião-dentista que acompanha a referida parte, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha.

A cirurgia bucomaxilofacial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN nº 262/2011 da ANS. Vejamos:

“Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

[...]

VIII -cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;”

Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos:

“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;”

Sobreleva destacar que a tabela CID-10 da OMS prevê em seu item K-10 a tipificação de diversos tipos de doenças dos maxilares.

Em que pese as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada.

Desta forma, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido a paciente, nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a acompanha.

De acordo com entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplicável ao caso, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).

Desse modo, se a moléstia da apelada está coberta pelo plano de saúde, não pode ela ser impedida de receber o tratamento indicado pelo cirurgião que a acompanha, até porque é este, e não a seguradora, a profissional capacitada e responsável pela orientação terapêutica adequada.

Além do mais, o juízo de origem teve a cautela de determinar a realização do procedimento bucomaxilofacial pelos profissionais credenciados ao plano de saúde apelante.

No que tange aos honorários sucumbenciais, a apelante insurge-se contra a base de cálculo e o percentual fixados pelo juízo de origem. Sustenta que, por se tratar de uma obrigação de fazer sem conteúdo econômico imediato, a verba deveria ser arbitrada por equidade ou em valor fixo moderado.

Contudo, tal tese confronta diretamente o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.076. A Corte Superior pacificou que a fixação por apreciação equitativa é subsidiária, sendo obrigatória a observância dos percentuais previstos no Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil sempre que o proveito econômico for aferível ou o valor da causa for elevado.

Nas demandas que envolvem a cobertura de tratamentos médicos, o proveito econômico não é inestimável. Ele corresponde ao valor da cobertura indevidamente negada pela operadora, abrangendo todos os custos hospitalares, honorários da equipe e materiais (OPME) que o plano de saúde foi compelido a custear. No caso em tela, os orçamentos de ID 97669525 e o valor atribuído à causa superam a cifra de R$ 300.000,00, o que afasta completamente a aplicação do critério de equidade do Art. 85, § 8º, do CPC.

Dessa forma, deve ser mantida a sentença que fixou os honorários sobre o valor da condenação (proveito econômico), por ser este o parâmetro legal e jurisprudencial adequado.

Sendo assim, a sentença deve ser mantida em todos os pontos impugnados pela ré em seu recurso de apelação.

Por fim, diante do improvimento do recurso, majoro os honorários advocatícios a serem pagos pelo plano de saúde apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, ambos do CPC.

Ante o exposto, voto no sentido de NÃO CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO POR LARISSA NEVES ARAUJO, em razão da deserção, e CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso interpostos pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, a fim de sejam mantidos, na íntegra, os termos da sentença de mérito prolatada nos autos.

Salvador/BA, Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

07/BI-239