PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0561250-03.2016.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: RICARDO DE ARAUJO RODRIGUES e outros |
| Advogado(s): JAMILE COSTA MASCARENHAS, DAISE MOREIRA MOTA, EDUARDO LIMA CONCEICAO, MARIANNA FREIRE MOTA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, DAISE MOREIRA MOTA, EDUARDO LIMA CONCEICAO, JAMILE COSTA MASCARENHAS, MARIANNA FREIRE MOTA |
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ADMISSIBILIDADE
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.
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PRELIMINAR - IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA
A preliminar arguida pela primeira apelante não merece acolhimento. O autor comprovou sua condição de hipossuficiência através de documentação acostada aos autos (ID 8224550), demonstrando de forma inequívoca a impossibilidade de arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu sustento.
O benefício da gratuidade da justiça foi corretamente deferido pelo juízo a quo, atendendo aos requisitos do art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal, bem como dos arts. 98 e seguintes do Código de Processo Civil, não havendo qualquer elemento nos autos que justifique sua revogação.
Rejeito, portanto, a impugnação.
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MÉRITO
3.1. Da legitimidade da negativa de cobertura e da configuração da responsabilidade civil
O cerne da controvérsia reside na legitimidade da recusa de cobertura ao tratamento com terapia antiangiogênica prescrito ao autor, bem como na configuração do dano moral e seu adequado dimensionamento.
Inicialmente, observo que a relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, submetida, portanto, aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
No caso em tela, o autor foi diagnosticado com grave patologia ocular (deslocamento total de retina associado a hemorragia vítrea, hifema e neovascularização intensa), tendo seu médico especialista prescrito como tratamento necessário e urgente a terapia antiangiogênica.
A seguradora ré negou a cobertura do procedimento sob dois fundamentos principais: (i) o tratamento não estaria previsto no Rol da ANS ou não preencheria os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT); e (ii) o contrato foi cancelado em 01/10/2016.
Quanto ao primeiro fundamento, verifica-se que o tratamento estava, sim, previsto no Anexo I da RN nº 387 da ANS, vigente à época dos fatos. A seguradora alegou que o autor não atendia aos critérios específicos previstos na DUT, mas não comprovou, de forma concreta, que o paciente se enquadrava nas hipóteses excludentes do chamado "Grupo III", ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC.
Ademais, ainda que o procedimento não estivesse expressamente previsto no rol da ANS, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, consolidou o entendimento de que, em casos excepcionais, é possível a cobertura de procedimentos não listados no rol quando: (i) não houver substituto terapêutico; (ii) houver comprovação científica de eficácia do tratamento; e (iii) houver recomendação de órgãos técnicos de renome.
No caso concreto, o tratamento foi prescrito por médico especialista (id 82221200), demonstrando-se sua necessidade e urgência para preservação da visão do autor. Não houve comprovação de que existisse tratamento alternativo eficaz disponível, e o medicamento utilizado na terapia possui reconhecida eficácia comprovada cientificamente, inclusive sendo recomendado pela própria ANS em seu parecer técnico n° 50/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016.
Quanto ao segundo fundamento - cancelamento do contrato em 01/10/2016 - a pretensa escusa também não prospera. Como bem assinalou o juízo de origem, a patologia foi diagnosticada em agosto de 2016, a ação foi ajuizada em setembro de 2016, com liminar concedida no mesmo mês, e apenas em outubro ocorreu o cancelamento da apólice. Assim, no momento da configuração do direito e da concessão da tutela de urgência, o contrato estava em plena vigência, não podendo o cancelamento posterior eximir a seguradora da obrigação já constituída.
Nesse sentido:
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE APÓS A NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO DE CIRURGIA – MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – Agravante que pretende o reconhecimento da extinção superveniente da obrigação devido ao cancelamento superveniente do contrato pela agravada – Desacolhimento – Demanda relativa ao custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica – Solicitação de cobertura realizada em setembro de 2021, sobrevindo sentença de procedência em 2022 – Posterior cancelamento do contrato a pedido da consumidora em setembro de 2023 – Obrigação de custeio constituída definitivamente durante a vigência do contrato, não se extinguindo pelo encerramento posterior da relação jurídica – Contrato de plano de saúde caracterizado pela assunção de riscos pela operadora durante o período do pagamento das mensalidades – Orientação jurisprudencial consolidada por este TJSP – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22348762620248260000 Guararapes, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 10/09/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/09/2024)
Importante destacar, ainda, que o autor comprovou nos autos (ID 8224558) que, mesmo após a ordem judicial, a seguradora não efetivou a autorização para o procedimento, o que culminou com o agravamento do quadro clínico e a consequente perda da visão do olho direito.
Assim, resta caracterizada a conduta ilícita da seguradora, consubstanciada na recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, além do descumprimento de ordem judicial, o que configura evidente abuso de direito, nos termos do art. 187 do Código Civil.
3.2. Dos danos morais e do quantum indenizatório
A configuração do dano moral, no caso em tela, é indiscutível. A jurisprudência pátria já sedimentou entendimento de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, em situações de urgência e risco à saúde do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento ou descumprimento contratual, ensejando reparação por danos morais.
No caso dos autos, a situação é ainda mais grave, pois a negativa de cobertura e o descumprimento da ordem judicial resultaram em consequência irreversível e permanente para o autor: a perda da visão do olho direito e a necessidade de uso de prótese ocular.
O nexo causal entre a conduta da seguradora e o dano sofrido está evidenciado nos autos, pois foi justamente a não realização do tratamento em tempo hábil que levou ao agravamento do quadro clínico, culminando na perda da visão.
Configurados, portanto, os pressupostos da responsabilidade civil - conduta ilícita, dano e nexo causal - resta analisar a adequação do quantum indenizatório.
O juízo de primeiro grau fixou a indenização em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor que o autor pretende majorar para R$ 100.000,00 (cem mil reais) ou, subsidiariamente, para não menos de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
É cediço que a fixação do valor da indenização por danos morais deve atender a critérios de proporcionalidade e razoabilidade, levando em consideração a gravidade do dano, as condições pessoais da vítima, a capacidade econômica do ofensor, bem como o caráter compensatório e pedagógico-punitivo da reparação.
No caso em análise, o dano sofrido pelo autor - perda irreversível da visão de um olho - é de extrema gravidade, com repercussões permanentes em sua qualidade de vida, capacidade laborativa e bem-estar psicológico. Trata-se de lesão que afeta não apenas aspectos funcionais, mas também estéticos e psicológicos, com profundo impacto na vida do paciente.
Ademais, a conduta da seguradora revelou-se especialmente reprovável, pois, mesmo após o deferimento de tutela de urgência, persistiu na negativa de cobertura, descumprindo ordem judicial e contribuindo diretamente para o resultado danoso.
Considerando esses fatores, bem como o porte econômico da seguradora ré, entendo que o valor fixado na sentença não se mostra adequado à gravidade do dano e às circunstâncias do caso concreto, merecendo majoração.
A propósito, destaco recente precedente deste órgão julgador, na Apelação Cível nº 05334864220168050001, relatada pelo Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, julgada em 27/02/2024, em que manteve a indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em caso de negativa de cobertura de tratamento para maculopatia exsudativa, onde havia risco de perda da visão. Vejamos:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR . PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. REJEITADA . MÉRITO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PARA MACULOPATIA EXSUDATIVA. RISCO IRREVERSÍVEL DE PERDA DA VISÃO. NEGATIVA DE COBERTURA . DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - E imperioso ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se encontra sob a regência das normas constantes do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na concepção de relação de consumo, nos termos do artigo 2º e 3º do referido Código e em observância à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Ainda que a apelante argumente que a ANS tenha feito a distinção entre as atividades sob responsabilidade da operadora do plano de saúde, ora apelante, e da administradora de benefícios, também acionada, depreende-se do caso concreto que os danos sofridos pela autora decorreram de falhas na prestação de serviço ocasionados pelas duas empresas prestadoras de serviço. Preliminar afastada . II - No mérito, forçoso reconhecer o acerto da decisão vergastada que entendeu pela responsabilidade da apelante quanto aos danos sofridos pela apelada, seja pela negativa indevida e demora na resposta aos procedimentos médicos necessários à saúde da autora, ou mesmo por não comprovar que respeitou o quanto pactuado acerca das condições de rescisão unilateral e imotivada do contratou. III – No que tange ao valor arbitrado a título de dano moral, R$ 20.000,00 (vinte mil reais), entendo que foi fixado em patamar razoável, levando-se em conta as circunstâncias do caso concreto e considerando o bem envolvido, ainda agravado pelo fato da parte autora se encontrar acometida de doença grave, havendo urgência na realização do tratamento, além de ter buscado a tutela jurisdicional para ter seu direito concretizado. IV - Recurso improvido . Sentença mantida. (TJ-BA - Apelação: 05334864220168050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/02/2024)
Ocorre que, no presente caso, a situação é significativamente mais grave, pois não se trata apenas do risco de perda da visão, mas da efetiva concretização desse dano irreversível. O autor perdeu definitivamente a visão de um dos olhos e necessita usar prótese ocular, o que representa um agravamento substancial do prejuízo em relação ao precedente citado.
Assim, considerando as peculiaridades do caso, a natureza e extensão do dano, bem como a finalidade compensatória e pedagógica da indenização, entendo razoável e proporcional a majoração do quantum indenizatório para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), valor que atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sem configurar enriquecimento sem causa.
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DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR A IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por BRADESCO SAÚDE S/A e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por RICARDO DE ARAÚJO RODRIGUES para majorar a indenização por danos morais para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).
Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela primeira apelante para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Após o trânsito em julgado, devolvam-se os autos ao Juízo de origem, com baixa na distribuição.
Salvador,
Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo
Relator