PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IVZ

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DIABETES MELLITUS TIPO I. CONTROLE. DIFICULDADE. TRATAMENTO SEM ÊXITO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS. MEDIDOR DE GLICOSE. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. OBRIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONFIRMAÇÃO.

I – Havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete o segurado, incumbe ao médico assistente indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz para tratar a moléstia, cabendo às operadoras de saúde garantir a sua concretização, independentemente da incidência, ou não, do Código de Defesa do Consumidor.

II – A existência de relatório médico minucioso, descrevendo a necessidade de controle da diabetes por meio de sensor de monitoramento da glicose e uso de bomba infusora de insulina, impõe o reconhecimento da obrigação do plano de saúde custear o equipamento e insumos, sob pena de agravar o quadro clínico da segurada.

III – Constatada a abusividade na negativa de fornecimento do tratamento, que gera abalo emocional e psicológico ao paciente doente, mantém-se a condenação ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor fixado na sentença, porque não é excessivo.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0535547-02.2018.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figura como Apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelada ANNA TEREZA MACEDO ELOY ALLEGRO.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IVZ

ANNA TEREZA MACEDO ELOY ALLEGRO ajuizou Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com Indenizatória, contra CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, processo com trâmite na 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador.

Relatou que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Ré, desde fevereiro de 2011, e está adimplente com as mensalidades.

Narrou que é portadora de Diabetes Tipo 1, fez uso de insulina NPH e, após apresentar muitas hipoglicemias (glicemias baixas), controle ruim, o medicamento foi trocado para Lantus e Novorapid. Posteriormente, passou a usar Tresiba e Novorapid, ocorrendo melhora das hipoglicemias, mas o controle glicêmico continuou ruim.

Alegou que, diante do seu quadro clínico e possibilidade de complicações do diabetes, com comprometimento de visão e do rim, podendo progredir para diálise, a médica que a acompanha recomendou o tratamento mediante uso de bombas de infusão de insulina, preferencialmente da marca Accucneck Combo, assim como o uso de sensor de glicemia free style libre.

Requisitado o fornecimento do material para a Ré, esta o recusou, sob a justificativa de que não há cobertura contratual.

Requereu a gratuidade da justiça e a antecipação da tutela de urgência, para obrigar a Acionada fornecer os aparelhos e insumos pertinentes ao tratamento com bomba de insulina, nas quantidades e características estabelecidas na prescrição médica.

Pediu, ao fim, a procedência da ação, com a confirmação definitiva da liminar e a condenação da Ré ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No ID 85197063 foi antecipada a tutela provisória.

A Ré juntou contestação no ID 85197152, com réplica da Autora no ID 85197166.

A tutela de urgência foi antecipada em decisão de ID 70703188.

Foi proferida sentença, que julgou a ação parcialmente procedente (ID 85197190).

Confirmou a tutela de urgência antecipada, estabelecendo limitação à multa diária no valor de R$ 1.000,00, (hum mil reais), até o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Condenou a Acionada ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado monetariamente a partir do arbitramento, pelo INPC, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação, além de arcar com as custas processuais e honorários de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Demandada interpôs recurso de apelação, no ID 85197197.

Argumentou que a negativa de fornecer fármaco é legítima, pois ausente cobertura obrigatória, além de não constar no rol de procedimentos da ANS.

Alegou que a sentença contraria o princípio pacta sunt servanda, especialmente porque o contrato não obriga cobertura de medicamento ou aparelho (bomba de insulina) de uso domiciliar, exclusão esta autorizada pela Lei 9.656/98 (artigo 10, VI).

Pontuou que o uso do dispositivo resulta em discreta melhora no controle glicêmico, com impacto incerto ou nenhum na qualidade de vida e no controle da taxa de hipoglicemias de paciente com diabetes mellitus tipo 1, sem evidência científica, portanto, de eficácia, o que afasta requisito condicionante para cobertura fora do rol da ANS.

Defendeu a inocorrência de conduta ilícita e consequente inexistência de dano moral passível de indenização, de modo que deve ser afastada a sua condenação ou, ao menos, reduzido o valor indenizatório.

Pediu o provimento do recurso.

A Demandante apresentou contrarrazões no ID 85197205.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador,    de novembro de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IVZ

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da Autora, portadora de diabetes mellitus tipo 1, de receber do plano de saúde Réu bomba de insulina e insumos necessários para controle de sua enfermidade, além de ser indenizada, por dano moral.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde de autogestão, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicado ao mesmo os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, conforme posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

“O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).”

É o que estabelecem, também, os artigos 422 e 423 do Código Civil, verbis:

“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Havendo cobertura obrigatória para o diagnóstico do beneficiário, incumbe ao médico que lhe assiste indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. Cabe às operadoras de saúde garantir a realização do procedimento, conforme está previsto no artigo 16 do Código de Ética Médica, in litteris:

"Art. 16 - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente."

Na hipótese, a Recorrida, portadora de diabetes mellitus tipo 1, cursa com dificuldade de controle glicêmico, mesmo fazendo uso dos medicamentos Tresiba e Novorapid.

Para evitar agravamento de sua condição clínica, foi recomendado o uso de bomba de insulina com sensor de glicemia, conforme justificativa inserta no relatório médico de ID 85197049, p. 9, visando o controle satisfatório e diminuição do perigo para a sua saúde.

Constata-se a existência de relevantes justificativas para a adoção do tratamento prescrito, que levaram à procedência do pedido.

Convém destacar que a Lei n.º 9.656/1998 determina, no seu artigo 10, a cobertura obrigatória para enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados com a Saúde – CID-10 -, da qual diabetes mellitus faz parte, de modo que a Apelante é obrigada a suportar os custos da terapêutica necessária ao enfrentamento da doença, desde que haja recomendação fundamentada do médico assistente, como ocorre no caso.

A saúde é direito fundamental, garantido constitucionalmente, e deve ser assegurada aos beneficiários de plano de saúde com a adoção das medidas necessárias ao seu pronto restabelecimento.

Diante do quadro de saúde da Apelada e da justificativa médica, deve ser mantida a sentença que reconheceu o seu direito e obrigou a Apelante fornecer o material imprescindível para a monitorização da glicose.

No âmbito do Superior Tribunal de Justiça, há precedentes que amparam o entendimento adotado na sentença.

Confiram-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).

3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.

4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.

5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.

6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.

8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ, REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024)

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022.

5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. 

(STJ, REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025)

Na mesma linha de entendimento, encontramos julgados recentes nesta Corte Estadual de Justiça:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONTRATUAL DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECONHECIMENTO DE DANO MORAL REFLEXO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por L.M.C., menor representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, negando a cobertura do tratamento prescrito (Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI) para o controle de diabetes mellitus tipo 1, alegando ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, mesmo na modalidade de autogestão, pode recusar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, alegando ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa do tratamento configura violação do princípio da boa-fé objetiva e inadimplemento contratual; (iii) determinar se a negativa de cobertura gera obrigação de indenizar por danos morais em favor do menor e de sua genitora.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS não é válida, considerando que o rol é meramente exemplificativo, conforme entendimento sedimentado pela Lei nº 14.454/2022 e pelo STJ. O tratamento requerido atende aos critérios de excepcionalidade para cobertura obrigatória, com comprovação médica de eficácia e necessidade, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes e pareceres técnicos do NATJUS. 4. A recusa do plano de saúde em custear o tratamento configura violação do princípio da boa-fé objetiva, que exige cooperação e lealdade na execução do contrato, especialmente em contratos de natureza especial como os de saúde, cuja função social é garantir o direito à vida e à saúde, constitucionalmente protegidos. 5. O direito à saúde e à vida do menor, especialmente por se tratar de criança ou adolescente, possui prioridade absoluta, conforme os arts. 6º, 196 e 227 da CRFB/88 e o art. 4º do ECA, prevalecendo sobre eventuais limitações contratuais do plano de saúde. 6. O ato omissivo do plano de saúde, ao negar o tratamento prescrito, gerou sofrimento significativo ao menor e à sua genitora, configurando dano moral reflexo (ou ricochete), dada a situação de angústia e vulnerabilidade enfrentada, além de violar a boa-fé contratual. 7. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) para pacientes com diabetes mellitus tipo 1, não sendo o equipamento classificado como medicamento ou órtese, mas como "produto para saúde", conforme REsp nº 2.130.518/SP.

IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, devendo o plano de saúde cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2. A negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito a menor hipossuficiente viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. O descumprimento contratual que coloca em risco a saúde do paciente enseja indenização por danos morais, incluindo dano reflexo à genitora do beneficiário, quando comprovada sua repercussão emocional e psicológica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; ECA, art. 4º; CC, arts. 421, 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 333, II; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15.12.2015; TJPR, Apelação Cível nº 0010169-30.2020.8.16.0194, Rel. Roberto Portugal Bacellar, j. 25.07.2024.

(TJ-BA - Apelação: 80096327920228050113, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 29/04/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE BOMBA DE INSULINA. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta pela CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou procedente pedido formulado por beneficiária portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, determinando o custeio do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina (SICI), popularmente conhecido como bomba de insulina, prescrito por seu médico assistente, além de fornecimento de insumos e condenação em danos morais.

II. Questão em discussão 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob a alegação de ausência no rol da ANS e por se tratar de uso domiciliar, à luz da recente legislação e entendimento jurisprudencial que confere caráter exemplificativo ao referido rol e reconhece a obrigatoriedade do custeio quando observadas as exigências legais.

III. Razões de decidir 3. A recusa da operadora em autorizar tratamento prescrito por profissional habilitado, sob fundamento de ausência no rol da ANS e tratamento domiciliar, é indevida, diante da expressa previsão legal que admite cobertura de procedimentos não listados, desde que observados requisitos técnicos e científicos, conforme art. 10, § 13 da Lei n.º 9.656/1998. 4. A Lei n.º 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ (REsp 2.130.518/SP, REsp 2.126.466/MS e REsp 2.162.963/RJ) reconhecem a obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina, quando indicado como necessário à preservação da vida e saúde do paciente. 5. O equipamento em questão é classificado como produto para saúde, não se aplicando as exclusões previstas para medicamentos ou órteses/próteses.

IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento com bomba de insulina, quando prescrito por médico assistente, com respaldo técnico e científico, ainda que não previsto no rol da ANS; 2. A cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar não afasta o dever de cobertura, quando comprovada a necessidade do procedimento e a sua adequação terapêutica”

(TJ-BA - Apelação: 80065578620208050150, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/09/2025)

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DIABETES MELLITUS TIPO I. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA ASSOCIADA À MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (MCG). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO ENTENDIMENTO DO STJ E DA JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA DO TJBA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO EM R$10.000,00. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Nº DO PROCESSO: 8014220-34.2022.8.05.0274 Ano da decisão: 2025 Súmulas e precedentes utilizados: STJ, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP; TJBA, APL 8041767-63.2020.8.05.0001; TJBA, Apelação 8033671-93.2019.8.05.0001; TJBA, Apelação 0501227-78.2018.8.05.0112.

I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina e sensores de monitoração contínua de glicose (MCG), negado pela operadora de plano de saúde, além de indenização por danos morais em razão da recusa. O apelante é portador de diabetes mellitus tipo I, com prescrição médica expressa para uso da bomba de infusão, considerada essencial ao tratamento. A negativa do plano baseou-se na alegação de exclusão contratual por tratar-se de medicamento de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se o sistema de infusão contínua de insulina com MCG deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que não esteja incluído expressamente no rol da ANS, e se a recusa de cobertura caracteriza ato ilícito passível de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ, em decisão recente (EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 07/04/2025), firmou entendimento no sentido de que a bomba de insulina constitui dispositivo médico, e não medicamento de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura quando indicado por profissional habilitado, nos termos da Lei nº 14.454/2022. A recusa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS contraria o caráter exemplificativo do referido rol e desrespeita o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente, conforme jurisprudência consolidada desta Quarta Câmara Cível. Reconhecida a abusividade da negativa, resta configurado o abalo psicológico do consumidor em situação de vulnerabilidade, autorizando a fixação de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00, valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O pedido de inversão do ônus sucumbencial deve ser acolhido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015, fixando-se honorários em 15% sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar procedente o pedido de custeio do tratamento com bomba de insulina e sensores MCG, e fixar indenização por dano moral em R$ 10.000,00. Inversão do ônus da sucumbência. Tese de julgamento: "1. A bomba de infusão de insulina associada à monitoração contínua de glicose constitui dispositivo médico e deve ser custeada pelas operadoras de planos de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS, desde que indicada por médico assistente." "2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial à manutenção da saúde do segurado configura ato ilícito, gerando direito à indenização por dano moral. "Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 07/04/2025; TJBA, APL 8041767-63 .2020.8.05.0001, Rel . Des. Emílio Salomão Resedá; TJBA, Apelação 8033671-93.2019.8 .05.0001, Rel. Desa. Heloísa Graddi; TJBA, Apelação 0501227-78 .2018.8.05.0112, Rel. Desa. Gardênia Duarte.

(TJ-BA - Apelação: 80142203420228050274, Relator.: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/09/2025)

Constata-se o reconhecimento de que o tratamento preenche os critérios exigidos para cobertura excepcional, ainda que fora do rol da ANS.

Em relação à indenização por dano moral, saliente-se que a negativa injusta do plano de saúde provoca os sentimentos caracterizadores do abalo moral, pois agrava a situação de angústia e aflição de quem já se encontra em estado de estresse e ansiedade, com prejuízos à saúde, ensejando a obrigação de indenizar a vítima.

O instituto do dano moral é tema que vários mestres e doutrinadores dedicam horas de estudo, vez que é matéria complexa e controversa.

Segundo SÉRGIO CAVALIERI FILHO,

"(...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.

Dor, vexame, sofrimento e humilhação são consequência, e não causa. Assim como a febre é o efeito de uma agressão orgânica, dor, vexame e sofrimento só poderão ser considerados dano moral quando tiverem por causa uma agressão à dignidade de alguém."

(in Programa de Responsabilidade Civil. 7ª ed., 2ª reimpr., São Paulo: Atlas, 2007, pág.: 80)

Assim, não visualizo como simples descumprimento contratual ou mero aborrecimento do cotidiano o sofrimento causado à Recorrida, em razão da negativa de disponibilização do medidor de glicose para o tratamento médico imprescindível para a sua sobrevivência e melhoria na qualidade de vida, com respeito à sua dignidade.

Perceba-se que a jurisprudência acima reproduzida ratifica a condenação indenizatória por dano moral, em situações como a dos autos.

E o valor da indenização, fixado na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é excessivo e deve ser mantido.

Por todo o exposto, mantenho integralmente a sentença.

Em observância ao parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro o percentual dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento).

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA