PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Janeiro de 2026.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, irresignado com a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8060950-15.2023.8.05.0001, ajuizada por ROBERT LUCA DA SILVA BOERI.

A decisão agravada (ID 84826719 do processo principal, referenciada no ID de interposição recursal) deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, ora Agravada, para determinar que a Agravante autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, nos seguintes termos:

“Ante ao exposto, com fulcro no art. 300 do CPC e art. 84 do CDC, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA inaudita altera pars, para DETERMINAR QUE A PARTE RÉ, AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE em clínica/hospital e por profissionais credenciados seus, todos os custos relativos ao procedimento cirúrgico para fins de realização do tratamento abrangendo (i) Osteotomias Maxilares Complexas, (ii) Osteotomia Tipo Lefort I, (iii) Osteotomia Segmentares da Maxila e (iv) 2 Vezes Cauterização de Epistaxe na Artéria Esfenopalatina Direita e Esquerda, no PRAZO DE 72 HORAS. Vale observar que o plano de saúde réu deverá disponibilizar todos os materiais exigidos pelo profissional credenciado, para realização exitosa do tratamento. Fixo pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) por descumprimento, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras providências, inclusive criminais, cabíveis em caso de descumprimento.”

Em suas razões recursais (ID 83866831), a Agravante sustenta, em suma, a necessidade de reforma do decisum. Primeiramente, argui que o plano de saúde do Agravado, vinculado à apólice coletiva empresarial estipulada pela empresa LABORATÓRIO DE ANÁLISE CLÍNICA F. QUEIROZ, foi cancelado em 01 de junho de 2023, a pedido do titular da apólice, conforme documento de solicitação datado de 10 de abril de 2023 (ID 83866832). Aduz que, com o cancelamento do vínculo contratual antes da prolação da decisão liminar, a obrigação de custear o tratamento tornou-se impossível, uma vez que o Agravado não ostenta mais a condição de segurado.

Subsidiariamente, defende a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que esta se deu em razão de divergência técnica. Explica que, após a solicitação de autorização para o procedimento cirúrgico eletivo em 03 de maio de 2023, foi instaurada junta médica em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visto que a análise técnica da seguradora constatou que o laudo do exame de imagem do beneficiário não demonstrava as alterações clínicas descritas no relatório do médico assistente. O parecer final da junta médica, emitido em 12 de maio de 2023 por um profissional desempatador, foi desfavorável à autorização dos procedimentos e materiais solicitados (ID 83866833), concluindo pela ausência de justificativa para a reintervenção cirúrgica. Argumenta que os procedimentos bucomaxilofaciais possuem cobertura apenas sob condição de necessidade de internação hospitalar e aprovação da junta médica, requisitos que não teriam sido preenchidos no caso concreto, e que a conduta da operadora pautou-se estritamente em critérios técnico-legais.

Com base nesses fundamentos, pugnou pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sustar os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, pelo provimento do agravo para revogar em definitivo a tutela de urgência concedida, seja pelo cancelamento do plano, seja pela necessidade de dilação probatória, mediante perícia técnica, para dirimir a controvérsia médica.

O preparo recursal foi devidamente comprovado (IDs 83866834 e 83866835).

A decisão de ID 84826719 indeferiu o pedido de efeito suspensivo, por não vislumbrar a probabilidade do direito alegado pela Agravante, rechaçando a tese de cancelamento do plano e ressaltando a prevalência da indicação do médico assistente, que apontou a urgência do procedimento.

Regularmente intimado, o Agravado apresentou contrarrazões (ID 86652773), pugnando pelo desprovimento do recurso. Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi injusta e arbitrária, uma vez que o tratamento foi prescrito por médico habilitado e credenciado, com base em exames clínicos e de imagem que comprovam a necessidade urgente da intervenção cirúrgica para corrigir complicações de um procedimento anterior, como infecção, perda de material de síntese e fístula. Alega que a junta médica instaurada pela Agravante é ilegal, pois não observou as regras da RN nº 424/2017 da ANS, que veda sua realização em casos de urgência e exige comum acordo para a escolha do profissional desempatador. Ademais, aponta que o laudo da junta foi produzido à distância, sem exame clínico direto no paciente, em violação ao Código de Ética Médica. Por fim, quanto à alegação de cancelamento do plano, argumenta que o fato gerador da obrigação (a negativa abusiva) ocorreu quando o contrato ainda estava vigente, não podendo o cancelamento posterior afastar o seu direito adquirido ao tratamento.

O Juízo a quo não prestou informações, conforme certificado nos autos.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Salvador/BA, 8 de dezembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

 A1

O recurso é cabível, pois interposto contra decisão que versou sobre tutela provisória, hipótese prevista no art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil. A tempestividade e o preparo recursal foram devidamente observados, conforme certidões e documentos constantes nos IDs 83866831, 83866834, 83866835 e 86362105.

As partes estão devidamente representadas, e os documentos essenciais à compreensão da controvérsia foram juntados. Estando presentes, portanto, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise do mérito.

A controvérsia central deste recurso cinge-se à análise da legalidade da decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde, ora Agravante, a autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial para o beneficiário, ora Agravado. A Agravante fundamenta sua insurgência em dois pilares principais: a) a perda superveniente da condição de segurado do Agravado, em razão do cancelamento do plano de saúde coletivo; e b) a legitimidade da negativa de cobertura, amparada em parecer desfavorável de junta médica que apontou divergência técnica entre a indicação cirúrgica e os achados em exames de imagem.

Passo a analisar separadamente cada um dos pontos controvertidos.

O primeiro argumento tecido pela Agravante para a reforma da decisão vergastada é o de que o Agravado não seria mais seu segurado, tendo em vista o cancelamento do plano de saúde coletivo, com efeitos a partir de 01 de junho de 2023, conforme solicitação da empresa estipulante datada de 10 de abril de 2023 (ID 83866832). Sustenta a Agravante que, diante da inexistência de vínculo contratual, a determinação de custeio do procedimento representaria uma obrigação impossível.

Contudo, tal argumento não merece prosperar. A relação jurídica de natureza obrigacional entre o segurado e a operadora de saúde deve ser analisada sob a ótica do princípio tempus regit actum. O fato gerador que originou a pretensão do Agravado e, por conseguinte, o dever de cobertura da Agravante, não foi a prolação da decisão judicial, mas sim a necessidade do tratamento e a respectiva solicitação administrativa de autorização, que foi indevidamente negada. Conforme se extrai dos autos, a solicitação para a intervenção cirúrgica foi formalizada em 03 de maio de 2023 (ID 83866833, p. 1), e a negativa administrativa, consubstanciada no parecer da junta médica, ocorreu em 12 de maio de 2023 (ID 83866833). Em ambas as datas, o contrato de plano de saúde encontrava-se plenamente vigente, e o Agravado adimplia regularmente com suas obrigações, ostentando a qualidade de beneficiário.

O cancelamento posterior do plano, efetivado em 01 de junho de 2023, não possui o condão de extinguir retroativamente a obrigação já consolidada e inadimplida pela operadora. A negativa de cobertura, se considerada abusiva, constitui um ato ilícito contratual praticado durante a vigência da avença, gerando para o beneficiário o direito adquirido à prestação que lhe foi recusada. Entender de forma diversa significaria permitir que a operadora se beneficiasse de sua própria torpeza, negando um procedimento devido e, após o decurso de tempo, valendo-se do cancelamento do plano para se eximir de uma responsabilidade já constituída. A obrigação da Agravante nasceu no exato momento em que o beneficiário, coberto pelo plano, necessitou do procedimento e teve sua legítima expectativa de cobertura frustrada.

Ademais, como bem observado na decisão que indeferiu o efeito suspensivo e nas contrarrazões, a própria documentação apresentada pelo Agravado na origem, como a carteira do plano (ID 387528383 dos autos principais), indicava um período de validade que se estendia para além da data do cancelamento alegado, o que reforça a aparência do bom direito do consumidor no momento da postulação. Portanto, a obrigação de custear o tratamento, uma vez reconhecida como devida à época da solicitação, persiste independentemente do cancelamento ulterior do contrato, devendo ser integralmente afastada a tese de impossibilidade da obrigação ou perda do objeto.

Superada a questão preliminar, adentra-se ao núcleo da controvérsia: a legitimidade da recusa de cobertura baseada em parecer de junta médica. A Agravante alega que a negativa foi técnica e fundamentada, pois o profissional desempatador concluiu que os exames de imagem não corroboravam a necessidade da reintervenção cirúrgica indicada pelo médico assistente do Agravado.

A análise detida dos autos, contudo, revela a manifesta abusividade na conduta da operadora. Primeiramente, a instauração e a condução da referida junta médica parecem ter desconsiderado frontalmente as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017, que dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica ou odontológica, estabelece, em seu art. 3º, inciso I, que “não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência”.

No caso em apreço, o relatório médico subscrito pelo Dr. Daniel Galvão (ID 387528387 dos autos principais), cirurgião bucomaxilofacial que acompanha o paciente, é categórico ao descrever um quadro clínico que demanda intervenção urgente. O relatório descreve que o Agravado, após cirurgia ortognática prévia, cursou com “infecção e perda do material de sintese, fístula bucosinusal crônica em região posterior de maxila direita e drenagem de secreção purulenta”, além de relatar “dor, edema em face e limitação de função e sentindo a ‘maxila movimentar’”. Diante de tal quadro, a indicação cirúrgica foi realizada em caráter de urgência, o que, por si só, já tornaria incabível a instauração de junta médica para dirimir a divergência.

Ainda que se superasse tal óbice, o procedimento adotado pela Agravante padece de outros vícios. A mesma Resolução Normativa da ANS, em seu art. 6º, § 1º, prevê que, em caso de impasse, a escolha do profissional desempatador deve ocorrer “de comum acordo entre a operadora e o profissional ou estabelecimento de saúde assistente”. Não há nos autos qualquer elemento probatório que demonstre ter havido tal concordância ou mesmo a participação do médico assistente na escolha do Dr. Luis Eduardo Charles Pagotto, profissional de São Paulo, que atuou como desempatador. A junta médica parece ter sido um procedimento unilateral, orquestrado exclusivamente pela seguradora, o que compromete gravemente sua imparcialidade.

Soma-se a isso o fato de que o parecer da junta (ID 83866833) foi emitido com base unicamente na análise de documentos e exames, sem qualquer exame clínico direto no paciente. Tal prática, além de questionável do ponto de vista técnico para um diagnóstico preciso, vai de encontro ao que preconiza o Código de Ética Médica, que em seu artigo 37, veda ao médico “prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente”. A anamnese e o exame físico são pilares fundamentais da prática médica, e sua ausência fragiliza sobremaneira a conclusão do parecerista, especialmente quando esta contraria a opinião fundamentada do profissional que efetivamente assiste o paciente.

É pacífico o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde, a prerrogativa de definir qual o tratamento mais adequado para o paciente é do médico assistente, e não da operadora. A esta cabe delimitar as doenças cuja cobertura é oferecida, mas não o tipo de tratamento a ser ministrado para curá-las. A interferência da seguradora na atividade médica, questionando a pertinência de um procedimento expressamente indicado como necessário e urgente, representa uma prática abusiva que coloca em risco a saúde e a vida do consumidor, desvirtuando a própria finalidade do contrato, que é a de garantir a assistência à saúde.

Nesse sentido, e apenas para reforçar a linha de raciocínio aqui adotada, o Superior Tribunal de Justiça, em precedente abaixo mencionado, já consolidou a orientação de que “é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista”. Vejamos: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. AVASTIN . REGISTRO. ANVISA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE . RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 . Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) registrado na ANVISA desde 16/5/2005. 3. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade, significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9 .656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS). 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. 5 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1555404 SP 2019/0234086-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020)

Portanto, a negativa de cobertura, sob o frágil pretexto de um parecer técnico unilateral e viciado, mostra-se flagrantemente ilegal e abusiva, devendo prevalecer a indicação do médico que acompanha o Agravado.

Por todo o exposto, conclui-se que a decisão agravada agiu com o devido acerto ao reconhecer a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

A probabilidade do direito (fumus boni iuris) do Agravado é manifesta e decorre da existência do contrato de plano de saúde, da expressa e fundamentada indicação médica para a realização de procedimento cirúrgico reparador e de urgência, e da patente abusividade da negativa de cobertura pela Agravante, que se baseou em procedimento de junta médica irregular e contrário à prevalência da relação de confiança médico-paciente.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) é igualmente evidente e inquestionável. O quadro clínico descrito no relatório médico – dor, edema, limitação funcional, infecção ativa, secreção purulenta e instabilidade da maxila – demonstra que o retardo na realização da cirurgia pode acarretar o agravamento severo da condição de saúde do Agravado, com possíveis danos irreversíveis ou de difícil reparação, o que justifica plenamente a urgência da medida.

Sendo assim, a manutenção da decisão que deferiu a tutela provisória é medida que se impõe, a fim de garantir a eficácia do direito à saúde e à vida, bens maiores tutelados pelo ordenamento jurídico, e de coibir a conduta abusiva da operadora de plano de saúde.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do presente Agravo de Instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, para manter integralmente a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos do processo nº 8060950-15.2023.8.05.0001, por seus próprios e jurídicos fundamentos, aqui ratificados.

É como voto.

Salvador/BA, 8 de dezembro de 2025.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

A1