PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO URGENTE. PACIENTE IDOSA. TAVI. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS, determinou a cobertura integral de procedimento cirúrgico de urgência (TAVI e correlatos), confirmou a tutela antecipada concedida, condenou a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais, e extinguiu sem resolução de mérito o pedido de manutenção contratual, além de fixar honorários em 15% sobre o valor da condenação.
   II. Questão em discussão

2. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura, por plano de autogestão, a procedimento médico urgente indicado para paciente idosa internada em UTI, bem como da caracterização de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora.
   III. Razões de decidir

3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não exime a operadora do dever de observar os princípios contratuais gerais, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

4. A urgência e a gravidade do quadro clínico da autora restaram comprovadas, assim como a necessidade imediata do procedimento, cuja autorização se deu apenas após decisão judicial.

5. O procedimento TAVI encontra-se no rol da ANS, e os requisitos técnicos exigidos pela DUT foram devidamente preenchidos, conforme laudo médico apresentado nos autos.

6. A alegação de ausência de documentação não justifica a negativa em contexto de urgência, havendo previsão legal para complementação posterior (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c").

7. A recusa indevida de cobertura, em situação de risco à vida, configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência do STJ.

8. A indenização fixada em R$ 20.000,00 mostra-se proporcional e adequada ao caso concreto.

9. Honorários recursais majorados em 2%, conforme art. 85, §11, do CPC, diante do desprovimento do recurso.
   IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido.
    Tese de julgamento:
    "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico urgente, indicado por profissional habilitado, em paciente idosa internada em UTI, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão.

11. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência configura dano moral presumido e enseja indenização."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§2º e 11.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.372.442/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019; STJ, EAREsp nº 1.886.929/SP; TJ-PE, Apelação Cível: 00520133620238172001, j. 22/10/2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8031396-64.2025.8.05.0001, em que figuram como parte recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e parte recorrida ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador/BA, 12 de novembro de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO 

Juiz Convocado- substituto de 2° grau 

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

Trata-se de Recurso de Apelação Nº 8031396-64.2025.8.05.0001 interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, devidamente qualificada nos autos, contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS, também qualificada.

(…) Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados por ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida, determinando que a ré mantenha a cobertura integral dos procedimentos: IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA EM POSIÇÃO AÓRTICA - TAVI, CATETERISMO CARDÍACO + AORTOGRAFIA, IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO À BEIRA DO LEITO, PUNÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL PARA PAM e PUNÇÃO VENOSA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER CENTRAL, bem como todos os insumos, instrumentos e recursos necessários à sua execução; CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária pela Tabela Prática do TJBA e juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir desta sentença; EXTINGUIR SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO o pedido de manutenção contratual, por falta de interesse processual; CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se. 

Transitada em julgado, arquivem-se os autos.(…) (ID87502148)

A autora, pessoa idosa de 78 anos e beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, alegou ser portadora de estenose aórtica grave, além de outras comorbidades cardiovasculares, encontrando-se internada em unidade de terapia intensiva (UTI) no Hospital Santa Izabel. Diante do quadro clínico, seu médico assistente indicou a necessidade urgente de realização dos procedimentos implante percutâneo de valva aórtica em posição aórtica (TAVI), cateterismo cardíaco com aortografia, implante de marca-passo provisório à beira do leito, bem como punções arterial e venosa para cateterização, todos negados pela operadora do plano. Pleiteou tutela de urgência para a imediata autorização dos procedimentos e, ao final, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. (ID87501403)

A tutela de urgência foi deferida em 25/02/2025, determinando-se que a ré autorizasse e custeasse os procedimentos no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária. A ré apresentou contestação alegando, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de autogestão (Súmula 608/STJ), a ausência de negativa formal de cobertura, a taxatividade do rol da ANS, a necessidade de cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT), e a inexistência de ato ilícito que ensejasse danos morais.(ID87501414)

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipada e determinar a manutenção da cobertura integral dos procedimentos médicos requeridos, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, com atualização e juros de mora, além do pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. O pedido de manutenção contratual foi extinto sem resolução do mérito por falta de interesse processual.

Irresignada, a GEAP interpôs o presente recurso de apelação alegando, preliminarmente, a tempestividade do recurso, comprovada mediante contagem regular do prazo processual com observância dos feriados locais e suspensão de prazos. No mérito, sustenta que não houve negativa indevida de cobertura, mas sim ausência de documentação necessária para análise do pedido médico; que os procedimentos são de alta complexidade (PAC) e, portanto, sujeitam-se a prazo de até 21 dias úteis para autorização, conforme Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS; que o procedimento TAVI está sujeito ao cumprimento de exigências técnicas da DUT nº 143, as quais não foram comprovadas; e que a autorização foi concedida tão logo sanadas as pendências documentais, não havendo ilícito contratual. Defende, ainda, a natureza taxativa do rol da ANS, conforme precedente do STJ no REsp nº 1.733.013/PR e a posterior Lei nº 14.454/2022, pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos. (ID87502151)

Foram apresentadas contrarrazões pela apelada, defendendo a manutenção integral da sentença e reiterando que a autorização somente ocorreu após a decisão judicial, o que comprova a negativa indevida e a conduta abusiva da operadora. (ID87502156)

É o relatório.

Elaborei o respectivo voto e peço incluso em pauta para a apreciação do colegiado desta Colenda câmara.

Salvador/BA, 12 de novembro de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO 

Juiz Convocado- substituto de 2° grau 

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

18DA

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, porquanto tempestivo e regularmente preparado.

No mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico de urgência, prescrito para paciente idosa e em situação clínica grave, beneficiária de plano de saúde na modalidade de autogestão, bem como à configuração ou não de dano moral indenizável.

Inicialmente, é incontroverso que a apelante, por ser entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, consoante o enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Todavia, como bem salientado na sentença, tal fato não afasta a incidência das normas do Código Civil e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, que impõem à operadora o dever de agir com lealdade, transparência e diligência em relação ao beneficiário.

Do conjunto probatório extrai-se que a paciente, em estado de saúde extremamente debilitado e internada em UTI, dependia de procedimento urgente e de cobertura obrigatória pelo plano. O relatório médico apresentado atesta a gravidade do quadro clínico e a necessidade imediata da intervenção, sendo evidente o risco de morte. A autorização, contudo, somente foi emitida após a concessão da tutela judicial, fato que demonstra resistência indevida e demora injustificada por parte da operadora.

Ainda que o procedimento TAVI seja considerado de alta complexidade, sua previsão consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, item 143, e o próprio laudo médico confirma o preenchimento dos critérios da DUT: idade superior a 75 anos, risco cirúrgico elevado (STS > 8%) e avaliação multidisciplinar por “Heart Team”. Não se verifica, pois, violação à regulação técnica nem descumprimento de diretrizes.

Ressalte-se que a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, consolidou o entendimento de que o rol da ANS tem caráter referencial mínimo, devendo haver cobertura também para procedimentos necessários e reconhecidos pela ciência médica, desde que demonstrada sua eficácia, o que se aplica ao caso. Assim, ainda que se acolha a natureza taxativa mitigada do rol, como assentado no julgamento do EAREsp nº 1.886.929/SP (STJ, 2ª Seção, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022), o procedimento em tela se enquadra plenamente nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Quanto à alegação de ausência de negativa formal, o conjunto fático demonstra o contrário: a própria autora apresentou protocolo de reclamação e comprovou que a autorização ocorreu apenas após ordem judicial. O argumento de falta de documentação não se sustenta diante da urgência comprovada e da obrigação do plano de garantir atendimento imediato em hipóteses de risco de vida, cabendo eventual complementação de documentação posteriormente, conforme art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.

A negativa injustificada de cobertura de procedimento urgente, sobretudo em paciente idosa e em situação de risco de morte, configura abuso contratual e falha na prestação do serviço, ensejando reparação por dano moral. O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente reconhecido que “a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, em situações emergenciais, gera dano moral in re ipsa” (AgInt no AREsp 1.372.442/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 12/02/2019).

Diante de tais circunstâncias, impõe-se aqui invocar o entendimento Jurisprudencial consolidado do TJ/BA.

"DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ANGIOPLASTIA. INAPLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS CONTRATUAIS GERAIS E NORMAS ESPECÍFICAS DOS PLANOS DE SAÚDE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA. NEGATIVA ABUSIVA. RISCO À SAÚDE DE PACIENTE IDOSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Aos planos de autogestão não se aplica o CDC, conforme Súmula 608 do STJ, o que não afasta a incidência dos princípios contratuais gerais, como a boa-fé objetiva, nem exime a operadora do cumprimento das normas específicas dos planos de saúde. 2. O rol da ANS possui caráter de referência básica, não taxativo, conforme Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. 3. Prevalece a indicação do médico assistente quanto à escolha da terapêutica adequada, não cabendo ao plano de saúde tal decisão. 4. É abusiva e ilegal a negativa de cobertura de procedimento médico urgente e essencial, prescrito por profissional habilitado, colocando em risco a saúde e a vida do paciente. 5. A negativa indevida de procedimento médico urgente, em situação de risco à saúde de paciente idoso, configura dano moral indenizável." (TJ-PE - Apelação Cível: 00520133620238172001, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 22/10/2024, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (4ª CC))

No tocante ao valor da indenização, a quantia fixada em R$ 20.000,00 mostra-se razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta e a condição econômica das partes, não comportando redução.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, mantêm-se os parâmetros da sentença, fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, sendo ainda majorados em 2% nesta instância recursal, conforme art. 85, §11, do mesmo diploma, em razão do desprovimento do recurso.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Salvador/BA, 12 de novembro de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO 

Juiz Convocado- substituto de 2° grau 

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 

Relator