PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA.

I. CASO EM EXAME
1 - Apelações cíveis interpostas simultaneamente por operadora de plano de saúde e por beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, determinando a cobertura integral de cirurgia ortognática e materiais prescritos, porém com profissionais credenciados, tendo indeferido o pedido de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 - As questões em discussão consistem em saber (i) se o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e os materiais prescritos devem ser cobertos pelo plano de saúde; (ii) se a autora possui direito de escolha do profissional assistente, ainda que não credenciado, com custeio dos honorários médicos pela operadora; (iii) se a conduta da operadora configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; e (iv) qual a base de cálculo adequada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3 - Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos possuem cobertura obrigatória expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não se verificando procedimentos fora do Rol.
4 - Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir qual é o tratamento adequado para cada caso, nos termos do art. 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS e do art. 7º, I, da RN 424/2017 da ANS.
5 - A negativa de cobertura dos materiais prescritos pelo médico assistente é manifestamente abusiva, sendo todos os materiais de cobertura obrigatória e tendo o laudo pericial confirmado a adequação e pertinência tanto da cirurgia quanto dos materiais prescritos.
6 - O princípio do mutualismo não se aplica ao caso concreto, pois não se trata de impor à operadora cobertura de procedimentos ou materiais não previstos no contrato ou fora do Rol da ANS, mas sim de determinar o cumprimento das obrigações já assumidas pela operadora.
7 - A operadora, ao cumprir a decisão liminar, autorizou expressamente a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado pela autora, que efetivamente realizou os procedimentos, devendo responder integralmente pelos honorários médicos solicitados.
8 - Não se configura dano moral indenizável porque a prova pericial demonstrou que não havia urgência real no caso concreto, uma vez que não havia risco iminente de vida.
9 - A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve corresponder ao proveito econômico auferido pelas partes, sendo para a parte autora o custo do procedimento cirúrgico que a ré foi obrigada a arcar, e para a parte ré o valor pleiteado a título de danos morais mas indeferido.

IV. DISPOSITIVO
10 - Apelação da operadora de saúde desprovida. Apelação da autora parcialmente provida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos das Apelações Cíveis Simultâneas de números 8093609-77.2023.8.05.0001, sendo parte apelante e apelada a UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e EGLA RIBEIRO PEREIRA DA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, 

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DA UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, bem como CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO de EGLA RIBEIRO PEREIRA DA SILVA-UNÂNIME

Salvador, 24 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES SIMULTÂNEAS interpostas por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e por EGLA RIBEIRO PEREIRA DA SILVA contra sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:

Às partes foi oportunizada a apresentação de prova documental, não havendo necessidade de produzir outras provas, haja vista que a matéria de mérito ventilada nos autos permite o julgamento antecipado da lide (art. 355, CPC).

Não havendo preliminares arguidas, passo à análise do mérito. 

A relação jurídica discutida nos autos possui natureza de consumo, sendo a parte Acionante o destinatário final dos serviços de assistência privada à saúde fornecidos pela Acionada, inserindo-se, portanto, as partes nos conceitos de consumidor e prestador previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.  

O Legislador definiu o plano de saúde, no Inc. I do art. 1° da Lei 9.656/98, como:

[...] prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n° 608 do STJ). Por isso, a lide deve ser resolvida à luz das disposições contidas na Lei 8.078/90.

A matéria discutida nos autos é exclusivamente de direito, limitada à controvérsia quanto à obrigatoriedade da Acionada em fornecer a cobertura do procedimento cirúrgico da Acionante, bem como a reparação por danos morais frente a negativa do plano de saúde em comento. 

Conforme documentos de IDs. 401338343, 401338350, a parte Autora comprovou o seu estado de saúde e indicação médica para a realização dos procedimentos objeto desta ação, bem como lista de materiais indicados para a sua consecução.

A Acionada, por sua vez, argumenta que após receber a solicitação do Acionante instaurou junta médica para a averiguação de divergência técnica nos materiais e procedimentos solicitados pelo médico assistente e que não estaria obrigada a cobrir o procedimento.

Não cabe à operadora interferir, ou mesmo questionar, a prescrição médica feita pelo profissional que assiste seus beneficiários de saúde, pois, ainda que esta relação (médico-paciente) seja intermediada (custeada) pelo plano, os princípios e deveres inerentes ao exercício da medicina e da atenção à saúde sobrepõem-se ao interesse da econômico-financeiro da operadora. 

Ademais, a prescrição e indicação de terapias, procedimentos e intervenções é uma atribuição exclusiva daqueles profissionais de saúde que acompanham e assistem o paciente (inclusive beneficiários de plano de saúde), o que, consequentemente, engloba os materiais e medicamentos a serem utilizados na consecução do tratamento e procedimentos aos quais os pacientes serão submetidos. 

Dessa forma, a autonomia do médico para prescrição, e do paciente para manifestar seu aceite quanto ao que lhe foi prescrito, bem como a beneficência que norteia a atenção à saúde, não podem ser suprimidas pela operadora de saúde.

Remeto a julgados do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em casos análogos aos dos autos:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MATERIAL IMPRESCINDÍVEL - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - PRECEDENTES DO STJ - CONFIGURAÇÃO - MONTANTE - Se afigura abusiva a conduta do plano de saúde que nega, em procedimento cuja realização encontra cobertura no plano de saúde contratado pelo consumidor, a utilização de material imprescindível ao sucesso do procedimento. Conforme entendimento sedimentado pelo STJ, deve ser reconhecida a existência de dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Compete ao julgador, estipular equitativamente o quantum da indenização por dano moral, segundo o seu prudente arbítrio, analisando as circunstâncias do caso concreto e obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.  (TJ-MG -  Apelação Cível  1.0145.14.029304-7/001, Relator(a): Des.(a) Maria das Graças Rocha Santos, Data de Julgamento: 13/11/2019, 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: DJe do dia 14/11/2019);

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - MINISTÉRIO PÚBLICO - LEGITIMIDADE - DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CASSI - APLICABILIDADE - MATERIAL CIRÚRGICO - PINÇA LIGASURE -- NEGATIVA DE FORNECIMENTO - ILEGALIDADE - MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO - HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. O Ministério Público possui legitimidade ativa para propor ação civil pública em defesa de direito individual indisponível, como é o direito à saúde, em benefício de pessoa idosa hipossuficiente. Independente de a operadora do plano de saúde consistir em associação sem fins lucrativos, de autogestão e administrada pelos próprios associados, como a CASSI, aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor às relações desta para com seus integrados. Nos termos da jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.  (TJ-MG -  Apelação Cível  1.0702.14.048898-3/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier, Data de Julgamento: 04/07/2017, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: DJe do dia 10/07/2017)

Não cabe à operadora de saúde definir o caráter, eletivo ou urgência/emergência, do procedimento indicado ao Acionante, porque tal definição é de competência do profissional de saúde que assiste e acompanha a beneficiária.  

Outro ponto que há de ser destacado diz respeito à obrigatoriedade da cobertura de todos os procedimentos indicados ao Acionante, dada a previsão destes no Anexo I da Resolução Normativa 465/21 da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos da ANS), bem como informação constante no site da ANS (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml) após indicação do procedimento e segmentação do plano do Acionante (Ambulatorial + Hospitalar c/obstetrícia).

No caso em comento, a Acionada se insurge apenas quanto aos materiais e profissional indicado pelo(a) Acionante para a realização dos procedimentos.

A alegação de que alguns dos procedimentos não estariam previstos no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta, pois a listagem contida no Anexo I da Resolução Normativa 465/21 da ANS, conforme entendimento da jurisprudência, é exemplificativa, não taxativa, dada a impossibilidade de limitação de direito constitucionalmente garantido por via de regulamentação feita por agência reguladora. Como muito bem exposto pelo Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, "as regras da ANS, que se destinam às instituições gestoras de planos de saúde, devem agasalhar-se nas regras legais atinentes à matéria que pretende normatizar" (TJBA, Apelação ° 05027446820168050022, Publicado em 25/11/2019), não podendo ir de encontro à direitos e garantias asseguradas por normas de hierarquia superior (Magna Carta e CDC e a própria essência da Lei 9.656/98). 

Nessa linha: (...) 

Ademais, tratando-se de procedimento indispensável à melhora do quadro de saúde do beneficiário e à sua qualidade de vida, é obrigação da operadora de saúde, sendo a patologia em questão objeto do contrato de assistência à saúde, a cobertura do seu tratamento, inclusive cirúrgico, pois a operadora de saúde não pode estabelecer quais os meios a serem adotados na melhora da saúde e tratamento dos seus beneficiários. 

Nesse sentido:

Se a doença é acobertada pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é (...)

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Portanto, é o profissional médico quem decide se o tratamento está adequado à cura da enfermidade do paciente (...) o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

(...) as operadoras de saúde não estão autorizadas a interferir na atuação do profissional médico recusando o fornecimento de medicamento para tratamento do paciente enfermo (...) (Min. MOURA RIBEIRO, no julgamento do AREsp 1.348.241, Julgado em: 30/08/2018 e Publicado em: 04/09/2018)

Nesse caminhar com base no laudo pericial apresentado em ID. 494468690, observa-se que foi inconclusivo em relação aos materiais solicitados, tendo em vista que o procedimento cirúrgico fora realizado. Vejamos:

Conclusão: Após avaliação dos documentos apresentados neste processo e do exame pericial, este perito não pôde juntar elementos para determinar qual procedimento cirúrgico foi realizado, bem como o material utilizado para realização do referido procedimento. Segundo relato da parte Autora, tal procedimento cirúrgico obteve resultado positivo com relação a questão estética. Paciente permanece com sintomatologia em musculatura mastigatória e em região de ATM bilateral, à palpação. 

Da análise da manifestação apresentada pela parte Ré acerca do laudo pericial juntado sob o ID 498455934, extrai-se que:

A periciada refere que realizou a cirurgia em 11/3/2024 através de liminar judicial, encontra-se satisfeita com o resultado da cirurgia, sente apenas parestesia em lábio inferior direito. A cefaleia e o deslocamento de ATM não existem mais, após a cirurgia. Apresenta face simétrica, oclusão estável e movimentos mandibulares funcionais e sem dor. 

[...]

Nesse sentido, o médico assistente da periciada indicou a realização de procedimentos cirúrgicos, os quais foram parcialmente autorizados pela operadora ora requerida. Houve indicação também de materiais, parcialmente autorizados. Os referidos procedimentos cirúrgicos já foram realizados;

No ponto específico  vejo que a indicação de profissional e estabelecimento credenciados feita pela Acionada ocorreu tempestivamente, inexistindo razão para a realização dos procedimentos com outros profissionais, ou em estabelecimentos não credenciados. 

Nesse sentido, as exceções contidas nos arts. 4º e 5º da Resolução Normativa 259/11 da ANS não se aplicam ao presente caso, haja vista a existência e disponibilidade da rede da operadora para atender às demandas do Acionante.

Nesse sentido: 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL. ESCOLHA DE CIRURGIÃO-DENTISTA NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MATERIAIS, REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES CORRELATAS E REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL ESCOLHIDO PELA PARTE PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO, NO LIMITE DA TABELA PRATICADA PELO PLANO, POR SER PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0808334-56.2023 .8.02.0000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Des. Klever Rêgo Loureiro, Data de Julgamento: 21/02/2024, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/02/2024)

Reconheço, portanto, o direito do Acionante às coberturas pretendidas, devendo a Acionada arcar com todas as despesas essenciais à consecução do procedimento, com os todos os materiais indicados no relatório médico elaborado pelo cirurgião responsável (ID 401338343) 

Superada a discussão acerca da obrigação de fazer objeto do pedido contido na peça exordial, passo à análise da pretensão indenizatória por danos morais.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor (art. 6º) a efetiva reparação pelos danos materiais e morais sofridos em razão da relação de consumo (Inc. VI), sendo desnecessária para a configuração da responsabilidade civil e dever de indenizar (art. 927 do Código Civil) a demonstração de culpa do fornecedor/prestador, bastando a ocorrência de dano ao consumidor por conta de serviço defeituosamente prestado (art. 14 do Código de Defesa do Consumidor).

No caso em comento, entendo não estarem presentes os requisitos ensejadores da indenização moral, em especial pelo fato da legítima recusa da Acionada em arcar com as custas de honorários médicos de profissional não credenciado, quando existente e disponível em sua rede credenciada profissional apto a realizar o procedimento requerido pelo Acionante.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o(s) pedido(s), e decreto extinto o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para confirmar a liminar deferida ao ID 401535449, reconhecendo o direito da parte Autora à realização dos procedimentos postulados na inicial, inclusive quanto aos materiais indicados e fisioterapia pós-cirúrgica, todos procedimentos a serem realizados em estabelecimentos e com profissionais integrantes da rede credenciada da Acionada.

Como houve sucumbência recíproca, cada parte pagará 50% das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor da condenação para cada procurador, com base no art. 85, § 2.º e 86 do CPC, observado que quanto à parte Autora fica suspensa sua exigibilidade, nos termos do art. 98, §§ 2º e 3º do CPC.

Publique-se. Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Salvador - BA, (data da assinatura digital).

A recorrente UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, nas suas razões recursais (ID 92779599), a sustenta, preliminarmente, que a sentença não teria se pronunciado sobre os indícios de superfaturamento dos orçamentos apresentados e sobre suposta parceria irregular entre o médico assistente, a clínica Bahia Ortognática e o advogado da parte autora, apontando que o profissional cirurgião Dr. Marcus Sapucaia costumaria indicar a empresa Physiomedical para fornecimento dos materiais cirúrgicos, o que violaria a Resolução CFM nº 1.956/2010, que veda ao médico assistente indicar a marca dos materiais a serem fornecidos.

No mérito, argumenta que não houve negativa de cobertura do procedimento, mas apenas divergência técnica quanto aos materiais e ao método escolhido, tendo a operadora instaurado junta médica nos termos da Resolução Normativa ANS nº 424/2017. Alega que disponibilizou à autora alternativa dentro da rede credenciada, com profissionais qualificados para realização do procedimento solicitado. Sustenta que o parecer da junta médica concluiu pela não recomendação de alguns materiais prescritos pelo médico assistente, havendo divergência técnica justificada.

Invoca o recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que consideraram o Rol da ANS como taxativo com exceções, argumentando que o tratamento perseguido não se enquadraria nas hipóteses excepcionais. Defende a aplicação do princípio do mutualismo, afirmando que a determinação judicial de pagamento de cobertura não prevista no contrato gera impacto em toda a coletividade de beneficiários.

Quanto à perícia realizada, alega que o laudo pericial foi inconclusivo em relação aos materiais solicitados, tendo em vista que o procedimento cirúrgico já havia sido realizado, e que o perito teria respondido na questão 4 que não há necessidade dos materiais prescritos pelo médico da parte autora, justamente aqueles que foram negados pela operadora.

Relativamente aos danos morais, sustenta inexistir ato ilícito praticado pela operadora, tratando-se de mero inadimplemento contratual decorrente de interpretação divergente sobre cláusula contratual e legislação aplicável, inexistindo violação a direito da personalidade que justifique a condenação.

No tocante aos honorários advocatícios, argumenta que o valor de R$ 7.950,00, equivalente a 10% sobre o valor da causa, remunera adequadamente o patrono da parte autora, defendendo que a base de cálculo deve ser o valor da causa atualizado, e não o proveito econômico, por ser este ilíquido e de difícil mensuração.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos autorais, com aplicação do princípio do mutualismo e reconhecimento da legitimidade da conduta da operadora.

Nas suas razões recursais, a recorrente EGLA RIBEIRO PEREIRA DA SILVA refuta as alegações da apelante Unimed sobre suposta parceria entre seu advogado, o cirurgião assistente e a clínica, sustentando tratar-se de afirmação inverídica e desprovida de qualquer fundamento probatório, destacando que o patrono é profissional de caráter ilibado que atua em diversas áreas do direito e patrocina demandas de variada natureza, não possuindo qualquer vínculo ou parceria com profissionais ou clínicas de saúde.

Argumenta que a recusa da Unimed em autorizar todos os procedimentos e materiais prescritos pelo cirurgião assistente foi manifestamente injusta e abusiva, pois a cirurgia foi prescrita em caráter de urgência, conforme expressamente consignado no relatório médico, face à gravidade do quadro clínico que apresentava, com severas dores na região da face e musculaturas associadas, além de dificuldades mastigatória, fonatória e respiratória de caráter progressivo.

Sustenta que a nomeação de Junta Médica pela operadora de saúde se deu de forma ilegítima, haja vista que o art. 3º, I, da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 proíbe expressamente a designação de Junta Médica para procedimentos de urgência ou emergência, sendo nulos, portanto, os atos praticados pela Junta Médica designada pela recorrida, especialmente o parecer conclusivo.

Defende que compete exclusivamente ao cirurgião bucomaxilofacial assistente indicado pela recorrente, e não ao profissional desempatador da Junta Médica, definir os procedimentos bucomaxilofaciais e indicar os materiais necessários ao restabelecimento da saúde, invocando o art. 19, VIII, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, o art. 7º, I, da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 e a Súmula Normativa ANS nº 11/2007.

Alega que, embora o Juízo a quo tenha determinado na decisão liminar que a Unimed autorizasse a cirurgia com o profissional assistente indicado pela apelante e pagasse os honorários médicos solicitados, determinou na sentença, de forma contraditória, a autorização da cirurgia com profissional credenciado à recorrida, que sequer foi indicado, tendo a própria operadora, inclusive, autorizado a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado na inicial, conforme guia juntada aos autos, que executou os procedimentos, segundo a descrição cirúrgica.

Fundamenta o direito de escolha do profissional assistente nos arts. 1º, I, e 35-C da Lei nº 9.656/1998, que facultam aos beneficiários acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, argumentando que a Unimed não indicou profissional credenciado para realização da cirurgia, tendo autorizado a realização pelo profissional indicado, razão pela qual deve pagar os honorários médicos solicitados.

Quanto aos danos morais, sustenta que o Juízo a quo equivocou-se ao indeferir o pedido indenizatório, pois a recusa abusiva da operadora em autorizar procedimentos de cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS configura danos morais de natureza in re ipsa, cujo entendimento encontra-se consolidado no Superior Tribunal de Justiça, sendo prescindível a produção de prova da violação ao direito da personalidade, bastando a demonstração dos fatos ensejadores da reparação pretendida, pois o dano é presumido.

Argumenta que a recusa injustificada agravou o estado de aflição psicológica e angústia no espírito da beneficiária, que já se encontrava em intenso sofrimento físico e com a saúde debilitada em razão das severas enfermidades que a acometiam, evidenciando a prática de ato ilícito pela operadora de saúde, passível de indenização.

Relativamente aos honorários advocatícios de sucumbência, insurge-se contra o valor ínfimo arbitrado na sentença, alegando que a fixação em 10% sobre o valor da condenação contraria os parâmetros estabelecidos no art. 85, § 2º, do CPC e o entendimento jurisprudencial do STJ, que determina que os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido na ação, aferível sobre o custeio do procedimento cirúrgico (obrigação de fazer) e sobre a indenização por danos morais (obrigação de pagar).

Defende que a verba honorária não remunera adequadamente o patrono, considerando o grau de zelo profissional, o trabalho realizado, o empenho, a dedicação e o tempo exigidos para execução do serviço, bem como a natureza e a importância da causa, requerendo a majoração para 20% sobre o proveito econômico na ação.

Insurge-se também contra a condenação ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios ao patrono da apelada, alegando violação ao art. 86, parágrafo único, do CPC, que determina o pagamento integral das custas e honorários pela parte vencida quando uma das partes for sucumbente em parcela mínima do pedido, como seria o caso, argumentando que foi vencida apenas quanto ao pedido de indenização por danos morais, que, contudo, é objeto de reforma no presente recurso.

Requer, ao final, a reforma da sentença para: (i) determinar que a Unimed autorize e custeie todos os procedimentos e materiais prescritos com o cirurgião assistente indicado na inicial e pague os honorários médicos solicitados; (ii) condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00; (iii) majorar os honorários de sucumbência para 20% sobre o proveito econômico na ação; e (iv) isentar a apelante do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, subsidiariamente, na hipótese de indeferimento do pedido de danos morais, requer a redução proporcional dos honorários fixados para o patrono da apelada.

Nas contrarrazões (ID 92779606), a UNIMED NACIONAL refuta os argumentos da apelante Egla, sustentando que em momento algum houve negativa de cobertura do procedimento, existindo apenas divergência médica em relação aos materiais e ao método escolhido. Reitera que disponibilizou alternativa dentro da rede credenciada com profissionais aptos a realizar o procedimento, defendendo que o fato de não autorizar o procedimento fora da rede não configura negativa de cobertura indevida, mas mero exercício legítimo do direito de direcionamento à rede credenciada.

Alega que a escolha de profissional não credenciado implica automaticamente na opção pelo sistema de reembolso, dentro dos limites contratuais, não podendo a beneficiária impor o custeio integral de honorários médicos de profissional não referenciado. Defende a aplicação do princípio do mutualismo e a observância das cláusulas contratuais, sustentando que a pretensão autoral de custeio integral desarrazoado não possui amparo contratual.

Quanto aos danos morais, reitera a inexistência de ato ilícito, tratando-se de mera divergência sobre interpretação contratual e da legislação aplicável, não havendo violação a direito da personalidade. Argumenta que a liminar assegurou o tratamento da paciente, não configurando prejuízo moral indenizável.

No tocante aos honorários advocatícios, defende que o valor fixado é suficiente e adequado, sustentando que a base de cálculo deve ser o valor da causa, por ser o proveito econômico ilíquido e de difícil mensuração. Argumenta que a fixação sobre proveito econômico poderia gerar honorários exorbitantes, incompatíveis com o princípio da razoabilidade.

Em sede de contrarrazões (ID 92779607), a autora, Egla Ribeiro Pereira da Silva, refuta todos os argumentos da apelante Unimed, reiterando que o patrono é profissional íntegro e idôneo, não possuindo qualquer vínculo ou parceria com profissionais ou clínicas de saúde, destacando que a Unimed não produziu qualquer prova da existência de suposto superfaturamento de materiais.

Sustenta que o laudo pericial concluiu que a cirurgia ortognática e os materiais foram prescritos de forma correta e justificada pelo cirurgião assistente, razão pela qual a alegação da apelante seria totalmente infundada. Reitera que a cirurgia foi prescrita em caráter de urgência, sendo ilegítima a nomeação de Junta Médica face à vedação prevista no art. 3º, I, da Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

Defende que os procedimentos bucomaxilofaciais e materiais solicitados são de cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS, sendo os materiais registrados na ANVISA, e que o relatório médico prevalece sobre o parecer da Junta Médica, especialmente porque esta foi constituída em desconformidade com as normas da ANS para casos de urgência.

Argumenta que as alegações da apelante são absolutamente descabidas, requerendo a manutenção da sentença nos pontos em que foi favorável à apelada e a reforma quanto ao indeferimento dos danos morais e à fixação dos honorários advocatícios, com consequente condenação da Unimed ao pagamento de multa por litigância de má-fé, arbitrada em 20% sobre o valor da causa.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando, com fulcro no art. 937, I, do referido Código, a possibilidade de sustentação oral.

Salvador/ BA, 10 de dezembro de 2025.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator

 A10

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, recolhidas as custas recursais pela UNIMED (ID 92779600), sendo a parte autora beneficiária da justiça gratuita, passo à análise das duas apelações.

Cinge-se a controvérsia em verificar se foi acertada a sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e materiais prescritos, porém com profissionais credenciados, além de indeferir o pedido de indenização por danos morais.

Na origem, a parte autora ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, postulando a autorização e custeio integral de cirurgia ortognática com materiais específicos prescritos pelo cirurgião bucomaxilofacial assistente Dr. Marcus Vinicius Sapucaia Magalhães (CRO/BA 9273), sob alegação de ser portadora de deformidade facial importante, com overjet acentuado, mordida profunda, retrognatismo e sorriso gengival (CID K 07.5, K07.0, K07.1, G50.1), quadro que lhe causava severas dores na região da face e musculaturas associadas, além de dificuldades mastigatória, fonatória e respiratória de caráter progressivo, razão pela qual o cirurgião assistente prescreveu a realização dos procedimentos em caráter de urgência.

O Juízo a quo deferiu a tutela de urgência e, ao final, julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que a ré autorize e custeie todos os procedimentos e materiais prescritos, porém com profissionais integrantes da rede credenciada, tendo indeferido o pedido de indenização por danos morais ao fundamento de que a recusa em autorizar profissional não credenciado seria legítima.

Irresignadas, as duas partes interpuseram recursos de apelação. A operadora de saúde pugna pela reforma total da sentença, alegando que não houve negativa de cobertura, mas divergência técnica legítima quanto aos materiais e método, ratificada por junta médica regularmente constituída, defendendo a taxatividade do Rol da ANS e a aplicação do princípio do mutualismo. 

A parte autora, por sua vez, requer a reforma parcial para reconhecer seu direito de escolha do profissional assistente indicado, com pagamento dos respectivos honorários médicos; condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais; e majorar os honorários advocatícios de sucumbência.

Nesse contexto, as questões centrais a serem decididas são: se o procedimento cirúrgico deve ser coberto pelo plano; se a autora possui direito de livre escolha do profissional assistente, ainda que não credenciado, com custeio dos honorários médicos pela operadora; se a conduta da ré configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; e qual a base de cálculo adequada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência.

Preliminarmente, a apelante Unimed sustenta que a sentença não teria se pronunciado sobre indícios de superfaturamento dos orçamentos e suposta parceria irregular entre o médico assistente, a clínica e o advogado da autora. Entretanto, a preliminar não merece acolhida.

Verifica-se que a alegação de suposta parceria entre o cirurgião assistente, a clínica e o patrono da autora constitui afirmação grave que demandaria prova robusta e inequívoca, a qual não foi produzida nos autos.

A própria apelante reconhece que se trata de "indícios", de maneira que a mera circunstância de o advogado patrocinar outras demandas envolvendo cirurgias bucomaxilofaciais não comprova, por si só, qualquer irregularidade, tratando-se de área de atuação legítima do profissional do direito. Ademais, o relatório médico indica três fabricantes distintos para fornecimento dos materiais, e não fornecedor exclusivo, como alegado.

Quanto ao suposto superfaturamento, a questão foi devidamente enfrentada pela prova pericial produzida nos autos. O laudo pericial (ID 92779585), elaborado por expert imparcial nomeado pelo Juízo, concluiu pela adequação e pertinência tanto da cirurgia ortognática quanto dos materiais prescritos pelo cirurgião assistente, respondendo inclusive a quesito específico da própria apelante sobre a necessidade dos materiais solicitados.

A resposta do perito ao quesito 4 - invocada pela apelante como fundamento de que os materiais não seriam necessários - na verdade refere-se aos materiais efetivamente necessários para o tipo de procedimento, e não constitui conclusão de que os materiais prescritos seriam desnecessários ou excessivos, como se vê:

4. Outrossim, para a realizacao dos referidos procedimentos, foram solicitados alguns materiais de OPME. Deste modo, questiona-se ao nobre expert se, efetivamente existe a necessidade da utilizacao dos materiais solicitados e na quantidade especificada? Caso positivo, favor especificar a utilizacao de cada item. Resposta: Segundo os princípios biomecânicos de fixação as osteotomias maxilares, são necessárias placas de titânio para redução, estabilização e fixação das osteotomias maxilo-mandibulares. Para osteotomias tipo Le Fort I são necessárias 04 placas e 16 parafusos do sistema 2.0, para osteotomias sagital da maxila seriam necessárias 04 placas e 16 parafusos do sistema 2.0, osteotomia mentual é necessário 01 placa e 04 parafusos do sistema 2.0. Esses valores e tipos podem variar de acordo com o planejamento e expertise do cirurgião assistente, sendo estes valores referencias mínimas para o correto tratamento

O laudo foi afirmativo no sentido de que a cirurgia quanto os materiais foram prescritos em valores “referencias mínimas para o correto tratamento”.

Rejeito, portanto, a preliminar.

Conforme consta dos autos, houve negativa parcial do plano de saúde, nos termos do documento de ID 92779033.

A proteção constitucional ao direito à saúde está consagrada no art. 6º, previsto desde a redação original; sendo esta definida pela Organização Mundial da Saúde, da seguinte forma: “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, não apenas ausência de afecções (qualquer alteração patológica do corpo) e enfermidades”.

Percebe-se que o conceito de saúde não está relacionado apenas ao tratamento de doenças ou à sua cura, nele há outros elementos, a exemplo de promoção de bem-estar, por meio de condições adequadas de alimentação, de equilíbrio do meio ambiente, de saneamento básico, de transporte, entre outras.

Nesse sentido, o art. 3º da Lei 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde):

Art. 3º Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. 

Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social.

Assim sendo, o plano de saúde apelante fundamentou seu pedido de reforma na ausência de ratificação de junta médica acerca dos procedimentos prescritos pelo médico assistente. Entretanto, a que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 19, VIII, estabelece expressamente a cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais.

Os procedimentos solicitados pelo cirurgião assistente da autora estão previstos no Rol da ANS, conforme, inclusive, corroborado pela autorização parcial de cobertura deferida administrativamente pelo plano de saúde; tratando-se, portanto, de cobertura obrigatória.

Ademais, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Enunciado de Súmula n° 608: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Nesse sentido, sendo aplicável o CDC ao caso em análise, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos dos arts. 47 c/c 54, § 4º do referido diploma legal, sobretudo quando se tratam de cláusulas restritivas de direitos inseridas em contratos de adesão.

Os documentos médicos acostados demonstram que a o procedimento cirúrgico prescrito possui caráter funcional e reparador, visando corrigir condição clínica severa, não se tratando, portanto, de procedimento com finalidade estritamente estética.

O entendimento do STJ é no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir qual é o tratamento adequado para cada caso. Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Assim, a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais prescritos pelo médico assistente é manifestamente abusiva, sendo imperativa a manutenção da sentença nesse ponto. Ainda corroborando com a questão, cito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

Neste sentido exemplifico com julgado desta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida. (TJ-BA - Apelação Número: 80061134920198050001, Relator: Des. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

Assim sendo, não se sustenta o argumento do plano de saúde de que se tratou de mera divergência.

A apelante Unimed invoca o recente julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, nos quais o STJ firmou entendimento sobre a taxatividade do Rol da ANS com exceções, argumentando que os procedimentos e materiais solicitados não estariam contemplados nas exceções. O argumento não prospera.

Isso porque, os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora possuem cobertura obrigatória expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa 465/2021), não se verificando procedimentos fora do Rol.

Os procedimentos prescritos foram: - 3.02.08.02-5 - Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (X2); - 3.02.08.05-0 - Osteotomia Tipo Le Fort I; - 3.02.08.04-1 - Osteotomias segmentares da maxila ou malar (X2); - 3.02.09.02-1 - Osteoplastias de mandíbula; - 3.05.01.45-8 - Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral (X2); - 3.02.08.10-6 - Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (X2).

Todos estes procedimentos constam expressamente do Rol da ANS, tratando-se de cirurgias bucomaxilofaciais de cobertura obrigatória, nos termos do art. 19, VIII, da RN 465/2021:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...): VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar (...) incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

A norma estabelece que a cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais inclui o fornecimento de órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico.

Quanto aos materiais especiais (OPME - órteses, próteses e materiais especiais), o art. 7º da RN 424/2017 estabelece que:

Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais -- OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e 

II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

No caso concreto, o cirurgião assistente justificou clinicamente a necessidade de cada material prescrito, indicando sua finalidade específica no procedimento cirúrgico; indicou três fabricantes diferentes para cada material, conforme exigido pela norma; todos os materiais estão devidamente registrados na ANVISA.

Portanto, foram cumpridos todos os requisitos normativos para cobertura obrigatória dos materiais prescritos.

Ademais, o perito médico, sobre os materiais, apontou que (ID 92779585): 

2) Se o Sr. perito pode informar a quem compete a prerrogativa de determinar as caracteri sticas (tipo, mate ria-prima e dimensoes) das o rteses, pro teses e materiais especiais (OPME’S) necessa rias aos procedimentos ciru rgicos? Justifique. Resposta: A prerrogativa de determinar as características das órteses, poróteses e materiais especiais é do cirurgião assistente responsável pelo caso. Essa autonomia do cirurgião assistente é fundamental para garantir que o paciente receba o tratamento mais adequado às suas necessidades individuais, pois o material a ser utilizado é definido de acordo com o planejamento cirúrgico e ele deve ser justo e adequado para a resolução total da enfermidade do paciente, evitando intercorrências ou complicações oriundas do material utilizado. 

3. O cirurgiao assistente indicou a realizacao dos procedimentos 3.02.08.02-5 - Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (X2), 3.02.08.05 0 - Osteotomia Tipo Le Fort I, 3.02.08.04-1 - Osteotomias segmentares da maxila ou malar (X2), 3.02.09.02-1 - Osteoplastias de mandi bula, 3.05.01.45-8 - Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral (X2), 3.02.08.10-6 - Reconstrucao parcial da mandi bula com enxerto osseo (x2). Efetivamente, ha pertinencia tecnica para realizacao de todos os procedimentos propostos? Resposta: Segundo os documentos juntados (Num. 403470736, pag 19) o diagnóstico pré-operatório é de retrognatia maxilar e mandibular, perfil convexo. O tratamento para tais alterações é reposicionamento cirúrgico maxilar e mandibular. Devem ser realizadas osteomias ósseas preconizadas pela literatura especializada, tais como: Osteotomia Le fort I, Osteotomia Segmentar maxilar; Osteotomia Sagital da mandíbula; utilização de enxertos para reparo de avanços ósseos de garnde monta. e deve ser definida de acordo com a expertise do cirurgião assistente. A correlação deste procedimentos cirúrgicos com os códigos do Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da Agencia Nacional de Saúde Complementar foge da expertise deste perito. Com relação ao código Turbinectomia/Turbinoplastia (Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral 3.02.08.10-6)é um relacionado a um procedimento de cunho Otorrinolarringológico, área de atuação do Otorrinolarringologista, especialidade médica.

Assim sendo, a operadora não pode, sob pretexto de divergência técnica, negar cobertura a materiais necessários ao êxito do procedimento cirúrgico que se obrigou a custear. Nesse sentido, bem decidiu o Juízo de origem:

Não cabe à operadora interferir, ou mesmo questionar, a prescrição médica feita pelo profissional que assiste seus beneficiários de saúde, pois, ainda que esta relação (médico-paciente) seja intermediada (custeada) pelo plano, os princípios e deveres inerentes ao exercício da medicina e da atenção à saúde sobrepõem-se ao interesse econômico-financeiro da operadora.

O laudo pericial produzido nos autos confirmou a adequação e pertinência tanto da cirurgia quanto dos materiais prescritos pelo cirurgião assistente, afastando definitivamente qualquer dúvida sobre a necessidade dos materiais.

A alegação da apelante de que o laudo seria "inconclusivo" ou teria afirmado não serem necessários os materiais negados não encontra respaldo na prova técnica. O perito concluiu que "a cirurgia ortognática e os materiais foram prescritos de forma correta e justificada".

Mantenho, portanto, a determinação de cobertura integral de todos os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico.

A operadora invoca o princípio do mutualismo, alegando que a imposição de coberturas não previstas contratualmente geraria desequilíbrio econômico-financeiro, afetando toda a massa de segurados.

O argumento, embora juridicamente relevante, não se aplica ao caso concreto.

O princípio do mutualismo efetivamente constitui fundamento dos contratos securitários, consistindo na contribuição coletiva para formação de fundo comum destinado a cobrir riscos predeterminados da massa segurada.

Todavia, no presente caso, não se trata de impor à operadora cobertura de procedimentos ou materiais não previstos no contrato ou fora do Rol da ANS. Todos os procedimentos e materiais prescritos possuem cobertura obrigatória expressamente prevista no Rol da ANS, conforme já demonstrado.

Não há, portanto, extrapolação dos riscos assumidos contratualmente pela operadora.

O que se está determinando é o cumprimento das obrigações já assumidas pela operadora, nos termos da legislação de regência (Lei 9.656/98) e das normas regulamentares da ANS.

Ademais, o princípio do mutualismo não pode ser invocado para justificar negativa abusiva de cobertura ou para limitar indevidamente direitos dos beneficiários expressamente assegurados pela legislação.

O equilíbrio contratual e o mutualismo pressupõem que a operadora cumpra integralmente as coberturas a que se obrigou. A negativa injustificada de cobertura é que gera desequilíbrio, não sua imposição judicial.

Rejeito, portanto, a alegação de violação ao princípio do mutualismo.

Outra questão controvertida trazida pela autora/ apelante, diz respeito ao direito da autora de escolher o profissional de saúde que realizará os procedimentos e, consequentemente, à obrigação da operadora de custear os honorários médicos do profissional indicado, ainda que não credenciado.

Tem-se que a sentença recorrida, embora tenha determinado a cobertura de todos os procedimentos e materiais, condicionou sua realização a profissionais credenciados à rede da operadora, contrariando tanto a decisão liminar (que autorizou o procedimento com o profissional indicado).

Como já mencionado, é importante frisar que a relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelos princípios constitucionais do direito à saúde (art. 196 da CF/88), pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), pelas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, tem-se que o contrato de plano de saúde caracteriza-se pela prestação de serviços médico-hospitalares mediante rede credenciada ou reembolso, nos termos pactuados. A operadora tem a obrigação de garantir assistência à saúde dos beneficiários, mas esta obrigação não é ilimitada, devendo observar os parâmetros contratuais e legais estabelecidos.

No tocante à cobertura de tratamentos fora da rede credenciada, a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelecem que o reembolso somente é devido quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede credenciada da operadora. Essa regra visa equilibrar os direitos do consumidor com a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, evitando custos excessivos que poderiam inviabilizar a prestação do serviço.

No presente caso, a própria operadora de saúde, ao cumprir a decisão liminar, autorizou expressamente a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado pela autora (conforme guia juntada aos autos), que efetivamente realizou os procedimentos (conforme guia de solicitação de internação de ID 92779524 e anexo de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME de ID 92779525).

Ora, se a operadora autorizou e o procedimento foi realizado pelo profissional indicado, não há como negar o dever de custear os honorários médicos correspondentes.

A alegação da operadora de que "não indicou profissional credenciado porque a autora já havia escolhido" não prospera. Competia à ré, querendo limitar sua responsabilidade ao sistema de reembolso ou à tabela de honorários de rede credenciada, indicar tempestivamente profissional habilitado de sua rede, demonstrando sua disponibilidade e capacidade técnica.

Não o fazendo, e tendo autorizado expressamente a realização dos procedimentos pelo profissional indicado pela autora, deve responder integralmente pelos honorários médicos solicitados.

Portanto, faz necessário constar na sentença que deve a operadora de saúde custear os procedimentos postulados na inicial, inclusive quanto aos materiais indicados e fisioterapia pós-cirúrgica, a serem realizados em estabelecimentos e com profissionais integrantes da rede credenciada da acionada, exceto em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador habilitado, como ficou comprovado nestes autos.

Ainda, a sentença recorrida indeferiu o pedido de indenização por danos morais ao fundamento de que a recusa da operadora em arcar com honorários de profissional não credenciado seria legítima. Em que pese a fundamentação da sentença, entendo que não é o caso de arbitramento de danos morais por outra razão. 

Explico: ao longo do processo, notadamente com a realização da perícia técnica ficou comprovada que a referida “urgência” não existia no caso concreto, uma vez que segundo o profissional, não havia risco iminente de “vida”. Cito:

8) E possivél o Sr. Perito afirmar que devido ao quadro lógico da Autora, que cursava com severas dores na face, dificuldade mastigatória, impactando diretamente na qualidade de vida dela, o procedimento pode ser caracterizado como de urgencia? Resposta: Segundo a literatura especializada, caracteriza-se por um quadro de urgência: “um processo agudo clinico ou ciru rgico, sem risco de vida iminente. Nesse caso ha risco de evolução

Sabe-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, especialmente em situações de urgência ou emergência, configura dano moral in re ipsa, isto é, que prescinde de prova específica do abalo psíquico (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

Todavia, no caso concreto, a autora poderia se encontrar em situação de comprometimento de sua saúde, com dores, mas não pode-se afirmar que a cirurgia era urgente.

A sentença condenou ambas as partes ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, ao fundamento de sucumbência recíproca.

A apelante Egla insurge-se contra a fixação, postulando a majoração dos honorários para 20% sobre o proveito econômico obtido na ação, bem como sua isenção do pagamento de honorários à parte contrária, face à sucumbência mínima.

Assiste parcial razão à apelante.

Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, os honorários advocatícios serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. 

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que, havendo condenação, os honorários advocatícios devem ser fixados com base no seu valor. 

No entanto, quando o objeto principal da demanda for obrigação de fazer, como no caso em análise - em que se pleiteou primordialmente a autorização de procedimento cirúrgico - o proveito econômico mostra-se como a base de cálculo mais adequada.  Como se vê: 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. 2. Em regra, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário. 3 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2109458 SP 2023/0409194-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024)

In casu, o proveito econômico obtido pela parte autora engloba tanto eventual indenização por danos morais quanto o valor correspondente ao procedimento cirúrgico que lhe foi garantido por meio da tutela antecipada confirmada na sentença. Esse valor representa de forma mais fidedigna o benefício patrimonial efetivamente auferido pela parte autora em decorrência da procedência de seus pedidos. 

Nesse sentido, verifica-se entendimento do STJ: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer, que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes . 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Agravo interno provido .(STJ - AgInt no REsp: 2063391 SP 2023/0121595-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023)

Considerando que a pretensão trazida a lume consistia precipuamente na obrigação de fazer, impõe-se o reconhecimento de que essa condenação obtida constitui base de cálculo adequada para a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Assim, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte ré deve corresponder ao proveito econômico auferido pela parte autora, ou seja, o custo do procedimento cirúrgico que a ré foi obrigada a arcar. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte autora, por sua vez, deve corresponder ao proveito econômico auferido pela parte ré, ou seja, o valor pleiteado a título de danos morais, mas indeferido.

Por fim, a apelante Egla postula a condenação da operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé, arbitrada em 20% sobre o valor da causa.

Embora a conduta da operadora tenha sido manifestamente abusiva ao negar cobertura de procedimentos urgentes e obrigatórios, constituir junta médica em violação à norma regulamentar e sustentar teses juridicamente insustentáveis, não vislumbro a presença dos requisitos específicos previstos no art. 80 do CPC para caracterização de litigância de má-fé.

A operadora, embora tenha adotado postura defensiva questionável, limitou-se a exercer seu direito de defesa e recurso, ainda que com argumentos que não prevaleceram.

A litigância de má-fé pressupõe conduta dolosa, com intuito protelatório, alteração da verdade dos fatos ou outros comportamentos expressamente tipificados no art. 80 do CPC, o que não restou cabalmente demonstrado nos autos.

Indefiro, portanto, o pedido de condenação por litigância de má-fé, sem prejuízo das demais condenações impostas à operadora.

Ante o exposto, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DA UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, bem como CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO de EGLA RIBEIRO PEREIRA DA SILVA reformando parcialmente a sentença para: a) esclarecer que deve a operadora de saúde custear os procedimentos postulados na inicial, inclusive quanto aos materiais indicados e fisioterapia pós-cirúrgica, a serem realizados em estabelecimentos e com profissionais integrantes da rede credenciada da acionada, exceto em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador habilitado, como ficou comprovado nestes autos; b) fixar que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte ré deve corresponder ao proveito econômico auferido pela parte autora, ou seja, o custo do procedimento cirúrgico que a ré foi obrigada a arcar; enquanto que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte autora, por sua vez, deve corresponder ao proveito econômico auferido pela parte ré, ou seja, o valor pleiteado a título de danos morais, mas indeferido.

Considerando o desprovimento do recurso da ré, fica majorada a verba honorária devida em favor do patrono da parte autora para 12% (doze por cento) do proveito econômico auferido por esta (custo do procedimento cirúrgico que a ré foi obrigada a arcar); considerando o provimento parcial do recurso da parte autora, descabida a majoração dos honorários por ela devidos em favor do patrono da parte ré, por força do Tema 1059/STJ, mantidos, portanto, em 10% do proveito econômico auferido pela parte ré (valor pleiteado a título de danos morais, mas indeferido). Em relação à parte autora, fica suspensa a exigibilidade por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

 Salvador/ BA,

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

 Relator