PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. CIRURGIA A SER REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Cuidam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela formulada, sob fundamento da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico.

2. Ab initio, com fulcro na Súmula 608 do STJ, cumpre destacar que os planos de saúde, como fornecedores de serviços, estão sujeitos aos princípios e normas da legislação consumerista, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

3. Contudo, é cediço que existem diferentes modalidades de contratação de plano de saúde, sendo possível pactuar produtos que ofereçam o direito de utilizar apenas médicos credenciados, assim como produtos que, além da rede credenciada, permitem a livre escolha de prestadores, mediante o reembolso das despesas.

4. Ocorre que, quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor, ao optar pelo atendimento com médico não credenciado, deve se submeter aos limites do reembolso do plano de saúde.

5. In casu, verifica-se que, malgrado a urgência da cirurgia, a autora/apelada intenta realizá-la com o Dr. Marcos Aurelio Martins Travessa (Cremeb 17076), médico não conveniado à operadora de saúde apelante.

6. Observa-se, todavia, que tão somente, quando já deferida a tutela de urgência e, inicialmente, descumprida, é que a parte ré/apelante apresenta o nome de um médico credenciado ao plano, deixando-a, durante todo o tempo, desemparada e com fortes dores, decorrentes da sua patologia.

7. Nesse sentido, diante da negligência da operadora de saúde ré e da falha na prestação do serviço, depreende-se que o magistrado primevo agiu acertadamente ao condenar a apelante ao pagamento do reembolso integral dos honorários do Dr. Marcos Aurelio Martins Travessa, médico de confiança da autora/apelada, no importe de R$ R$ 32.500,00 (trinta e dois mil e quinhentos reais).

8. No que concerne aos danos morais, ressalta-se, com fulcro nos precedentes do STJ e consoante o entendimento majoritário, que a recusa indevida/ injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, a título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica.

9. No caso em comento, a partir dos relatórios médicos acostados, verifica-se que autora/apelada fora diagnosticada com “endometriose profunda de compartimento posterior”, sendo-lhe prescrita morfina para conter a dor e cirurgia, com urgência, a qual, até o momento, não foi realizada. Vislumbra-se, assim, que o caso não se enquadra como um mero aborrecimento, haja vista os sérios impactos ocasionados na esfera íntima da apelada.

10. Sendo assim, compreende-se ser devida a indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor suficiente e adequado, com vistas às funções punitivas e reparatórias.

11. Diante do não provimento do apelo e em observância ao quanto disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majora-se a verba sucumbencial para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

RECURSO IMPROVIDO.

Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível n.º 0569040-67.2018.8.05.0001, tendo como apelante, Sul América Companhia de Seguro de Saúde S/A., e apelada, Eveline de Moura Luz Rodrigues.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, conforme voto da Relatora.

                                                            Sala de Sessões,  6 de  março de 2023.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora e Presidente

Procurador(a) de Justiça

JG18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Março de 2023.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuidam os autos de apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro de Saúde S/A. em face da sentença de ID 34813125 que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Eveline de Moura Luz Rodrigues, para declarar a nulidade das cláusulas contratuais, que versem acerca de situações de urgência ou emergência à rede credenciada; confirmar a tutela antecipada concedida e as astreintes arbitradas; condenar a Apelante a autorizar e custear o procedimento cirúrgico, a ser efetuado no Hospital Aliança pelo médico Dr. Marcos Aurelio Martins Travessa, bem como os honorários médicos, no importe de R$ 32.500,00 (trinta e dois mil e quinhentos reais); e condenar a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento da sentença, e de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Ademais, o magistrado primevo condenou a operadora de saúde apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões (ID 34813130), a parte ré/apelante refutou a decisão vergastada, arguindo a ausência de solicitação ou sequer de negativa quanto à cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado, haja vista que este integra a rede credenciada do plano de saúde.

Contudo, ressaltou que a apelada intenta, em verdade, obter o custeio de rede particular, vez que busca realizar a cirurgia com médico não credenciado.

Nesta senda, salientou que o pleito autoral não merece prosperar, uma vez que ultrapassa as cláusulas contratuais avençadas, violando o princípio do pacta sunt servanda.

Assim, sustentou inexistir qualquer ilegalidade perpetrada pela operadora de saúde apelante, dada à impossibilidade de reembolso integral de procedimentos realizados fora da rede credenciada, tendo o consumidor pleno conhecimento a respeito das limitações do plano de saúde e da tabela de reembolso assentada no momento da contratação.

Ademais, destacou que, quando o segurado opta por realizar seu tratamento com profissional não credenciado, este deve aceitar o reembolso em valor inferior ao que lhe foi cobrado, até porque, os atendimentos de livre escolha possuem custo bem superior aos da rede referenciada.

No mais, caso mantida a condenação, requereu que o reembolso seja operado nos limites contratuais.

Intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões, conforme Certidão de ID 34813133.

É o relatório.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, I).

Salvador/BA, 17 de fevereiro de 2023.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG18

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de admissibilidade:

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos, de admissibilidade, conheço do recurso.

2.Do mérito:

2.1. Do Reembolso dos Honorários Médicos:

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela formulada por Eveline de Moura Luz Rodrigues em face da Sul América Companhia de Seguro de Saúde S/A., sob fundamento da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico.

Conforme alegações da exordial (ID 34812995), a autora/apelada ressaltou que, após dar entrada na emergência, em decorrência de fortes dores na região genital, fora diagnosticada com quadro polissintomático de endometriose, sendo-lhe prescritas inúmeras doses de morfina, bem como a realização de cirurgia em caráter de urgência.

Salientou, contudo, que o plano de saúde apelante recusou a cobertura do referido procedimento cirúrgico, exigindo da apelada o pagamento do tratamento, com posterior pedido de reembolso, limitado a 50% (cinquenta por cento) dos custos da cirurgia.

A parte ré/apelante, por sua vez, alegou que a apelada é segurada do plano, na apólice de Seguro Saúde, produto Prod 312 IND GLOBAL TRAD COM TIPO E AIDS, no plano 209 B ESPECIAL (ID 34813098).

Asseverou que, em que pese à cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado, não pode arcar com o reembolso integral dos honorários médicos de profissional não credenciado, dada as limitações contratuais existentes.

Nesse contexto, cumpre destacar, ab initio, que os planos de saúde, como fornecedores de serviços, estão sujeitos aos princípios e normas da legislação consumerista, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nesse sentido, coaduna-se o art. 47 do CDC ao preceituar que: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Todavia, é cediço que existem diferentes modalidades de contratação de plano de saúde, sendo possível pactuar produtos que ofereçam o direito de utilizar apenas médicos credenciados, assim como produtos que, além da rede credenciada, permitem a livre escolha de prestadores, mediante o reembolso das despesas.

Ocorre que, quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor, ao optar pelo atendimento com médico não credenciado, deve se submeter aos limites do reembolso do plano de saúde.

Nesse sentido, já se posicionaram os Tribunais de Justiça, in verbis:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA A SER REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO - OPÇÃO DO SEGURADO - NEGATIVA DE COBERTURA - LEGALIDADE - RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE.

A negativa de cobertura de cirurgia a ser realizada por médico não credenciado pelo plano de saúde somente será indevida caso o autor comprove que o procedimento, para o sucesso do seu tratamento, deverá ser realizado por aquele profissional específico.

Optando a parte autora por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao parcial reembolso das quantias despendidas com o procedimento em questão, haja vista que a operadora de saúde ré pagaria aos hospitais e médicos credenciados o tratamento necessário para o reestabelecimento da saúde do autor, caso tivesse ele optado por se tratar com um deles.

(TJ-MG - AC: 10145120756856001 Juiz de Fora, Relator: José de Carvalho Barbosa, Julgamento: 09/05/2019, Câmaras Cíveis / 13.ª CÂMARA CÍVEL, Publicação: 17/05/2019).

In casu, verifica-se que, malgrado a urgência da cirurgia, em decorrência do seu quadro polissintomático de endometriose, a autora/ apelada intenta realizá-la com o Dr. Marcos Aurelio Martins Travessa (Cremeb 17076), médico não conveniado à operadora de saúde apelante.

Observa-se, contudo, que tão somente, na Petição de ID 34813086, quando já tinha sido deferida a tutela de urgência e, inicialmente, descumprida, é que a parte ré/apelante apresenta o nome de um médico credenciado ao plano, deixando-a, durante todo o tempo, desemparada e com fortes dores, decorrentes da sua patologia.

Nesse sentido, diante da negligência da operadora de saúde ré e da falha na prestação do serviço, depreende-se que o magistrado primevo agiu acertadamente ao condenar a apelante ao pagamento do reembolso integral dos honorários do Dr. Marcos Aurelio Martins Travessa, médico de confiança da autora/apelada, no importe de R$ R$ 32.500,00 (trinta e dois mil e quinhentos reais).

A proposito, já se manifestou o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Veja-se:

PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO E MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Havendo emergência e não tendo a operadora de plano de saúde demonstrado possuir em sua rede credenciada hospital com estrutura para a realização de cirurgia cardíaca pediátrica de grande porte nos termos da solicitação médica, é devido o custeio das despesas com o procedimento em hospital não credenciado, mesmo que de alto custo.

Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 1017137-93.2015.8.26.0602, Relator: Carlos Alberto de Salles, Julgamento: 05/11/2019, 3.ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 05/11/2019).

EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA - CLIENTE DE PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E COM MÉDICO NÃO COOPERADO APESAR DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO E HOSPITAL CREDENCIADO - REEMBOLSO - CABIMENTO DE FORMA PARCIAL - DANO MORAL - NÃO OCORRÊNCIA.

- O Segurado do plano de saúde não tem direito ao reembolso integral das despesas advindas de seu tratamento com médico e em hospital não credenciados por seu plano de saúde, quando a administradora do plano demonstrou que tinha médicos e hospitais cadastrados que ofereciam o tratamento necessário.

- Optando a parte por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde - Não há dano moral no fato de o Plano de Saúde se recusar a custear tratamento de saúde indicado por médico não credenciado se ofereceu ela médico por ela credenciado para efetuar o tratamento.

(TJ-MG - AC: 10702140750598001 Uberlândia, Relator: Evandro Lopes da Costa Teixeira, Julgamento: 15/12/2020, Câmaras Cíveis / 17.ª CÂMARA CÍVEL, Publicação: 18/12/2020) (grifos aditados).

2.2. Dos Danos Morais:

Quanto aos danos morais, cumpre destacar que, com fulcro nos precedentes do STJ e consoante o entendimento majoritário, a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, a título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais, fundada na indevida negativa de autorização para realização de tratamento prescrito.

2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. O acórdão recorrido que diverge da orientação firmada pela jurisprudência do STJ merece reforma.

3. Agravo Interno no recuso especial não provido.

(AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/09/2019, DJe 11/09/2019).

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DE MATERIAL CIRÚRGICO (STENT FARMACOLÓGICO). DANO MORAL CONFIGURADO.

1. Hipótese em que foi dado provimento ao Recurso Especial do ora embargado, uma vez que a jurisprudência do STJ entende que a recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

2. O foco da parte embargante, em verdade, não busca sanar contradição, omissão ou obscuridade na decisão, mas diz respeito a argumentos que entende deveriam ter sido considerados, o que não está autorizado por qualquer das hipóteses do art. 1.022 do CPC/2015.

3. A solução integral da controvérsia, com fundamento suficiente, não caracteriza ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015. Os Embargos Declaratórios não constituem instrumento adequado para a rediscussão da matéria de mérito.

4. Embargos de Declaração rejeitados.

(EDcl no AgInt no REsp 1771688/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 25/10/2019).

Sendo assim, a indenizabilidade encontra-se diretamente associada ao abalo psicológico ou físico que aflige o paciente, haja vista que o mero aborrecimento não gera dano moral, devendo, então, cada situação ser analisada de forma individualizada. Por conseguinte, o dano moral em caso de negativa de cobertura de tratamento por seguradora de saúde não constitui dano in re ipsa.

No caso em comento, a partir dos relatórios médicos acostados, verifica-se que autora/apelada fora diagnosticada com “endometriose profunda de compartimento posterior” (ID 3481300 e ID 34813005), sendo-lhe prescrita morfina para conter a dor e cirurgia, com urgência, a qual, até o momento, não foi realizada.

Vislumbra-se, portanto, que o caso em questão não se enquadra como um mero aborrecimento, haja vista os sérios impactos ocasionados na esfera íntima da apelada.

Sendo assim, compreende-se ser devida a indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor suficiente e adequado, com vistas às funções punitivas e reparatórias.

2.3. Dos Honorários Advocatícios:

Diante do não provimento do apelo e em observância ao quanto disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majora-se a verba sucumbencial para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

3. Conclusão:

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Salvador/BA,  6 de  março de 2023.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG18