PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8013166-40.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: GUSTAVO HAACK SOUSA e outros |
| Advogado(s): |
I - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
Conheço do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de recolhimento de custas constantes nos ID’s 99855641 e 99855640.
II – PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO SNP-ARRAY. BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REALIZAÇÃO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA
A Agravante fundamentou a sua recusa na tese de que, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, o contrato não estaria sujeito às coberturas obrigatórias nela previstas, invocando o Tema 123 do STF.
De fato, o Supremo Tribunal Federal firmou a tese de que “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
No entanto, a não aplicação da integralidade da Lei dos Planos de Saúde não significa que o contrato se torna imune a qualquer tipo de controle de abusividade, uma vez que a análise deve ser feita sob a ótica dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, da função social do contrato e, sobretudo, da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.
O objeto principal de um contrato de seguro saúde é a cobertura do risco de eventos que afetem a saúde do beneficiário. Se a apólice oferece cobertura para tratamento de doenças neurológicas e do desenvolvimento, como é o caso do Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0), que acomete o Agravado, afigura-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva a cláusula que exclui os meios diagnósticos essenciais para a correta identificação e manejo dessa condição.
Negar o exame é, na prática, negar o próprio tratamento da doença coberta, esvaziando a finalidade essencial do contrato e colocando o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
O médico que acompanha o Agravado, Dr. Victor Mascarenhas de Andrade Souza, em relatório circunstanciado (ID 514185149), justificou a urgência e a necessidade do exame "SNP-Array", destacando que o Agravado possui um quadro clínico complexo, com "retardo profundo do desenvolvimento neuropsicomotor", "autismo infantil" e "passado de crises convulsivas", e que os exames genéticos iniciais (cariótipo e X-frágil) resultaram normais, sendo o "SNP-array" o passo seguinte necessário para a investigação do seu quadro de saúde.
Neste ponto, afigura-se oportuno transcrever o trecho do Relatório Médico de ID 514185149 que tratou dos fatos em análise:
“URGENTE
Trata-se de GUSTAVO HAACK DE SOUSA, 33 anos de idade com retardo profundo do desenvolvimento neuropsicomotor desde o nascimento (CID 10 - F73), autismo infantil (CID 10 - F84.0), passado de crises convulsivas (CID 10 - G40.9), passado de megacólon (CID 10 - K59.3), passado de volvo gástrico (CID 10 - K31.5), duodenite (CID 10 - K29.8), gastrite (CID 10 - K29.7), doença celíaca (CID 10 - K90.0) e intolerância a lactose (CID 10 - E73.9). É um paciente com importantes limitações do ponto de vista intelectual, de socialização, comunicação, auto-cuidado (segurança, alimentação, uso de remédios e higiene) e mobilização. Usa, inclusive, fraldas de tamanho adulto para higiente pessoal, uma vez que não tem controle de eliminações fecais e urinárias. Apresenta-se desorientado no tempo e espaço, não verbaliza, entende apenas conceitos básicos e comandos verbais simples. Não é portador de capacidade de praticar atos de sua vida civil independente de assistência.
Paciente passou por avaliação genética e necessita exames complementares. Tem x-frágil negativo e cariótipo normal.
Solicito SNP - Array para Síndromes de Anomalias Cromossômicas Submicroscopicas não reconhecidas Clinicamente. A realização de SNP-array (ou CMA - microarray de hibridização genômica comparativa) é indicada como exame de primeira linha na investigação genética de indivíduos com transtorno do espectro autista (TEA), especialmente quando há sinais adicionais de atraso global do desenvolvimento, deficiência intelectual, dismorfismos ou outras anomalias congênitas.
Os planos de saúde no Brasil são obrigados a cobrir o exame SNP-array (também conhecido como CGH-array) para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que atendam a critérios clínicos específicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) nº 110.41 da ANS, a cobertura do SNP-array é obrigatória para pacientes com manifestações clínicas sugestivas de TEA que apresentem pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo 1 (indicadores clínicos): Deficiência intelectual / Crises convulsivas / Malformações do sistema nervoso central / Dismorfias / Microcefalia ou macrocefalia Grupo II (exclusões): Autismo isolado / Alterações já identificadas no cariótipo / Diagnóstico confirmado de Síndrome do X-Frágil. GUSTAVO SE ENQUADRA NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA”. (Excerto extraído do Relatório Médico de ID 514185149 – destacamos).
A alegação de que o procedimento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS também não se sustenta como justificativa para a recusa, uma vez que a exordial de ID 514185147 (fls. 5-6) e o relatório médico de ID 514185149 demonstraram, de forma detalhada, que o paciente preenche os critérios da DUT nº 110.41 da ANS.
A recusa da operadora em custear um exame essencial para um beneficiário em condição de extrema vulnerabilidade, com deficiência e múltiplas comorbidades, representa uma violação direta à sua dignidade e ao dever de proteção especial que a legislação, incluindo o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), impõem.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. CDC. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA ESTÉTICA. RESTRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. COMPROVAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RISCO DE AGRAVAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. RECEITA DA DEFENSORIA PÚBLICA. AUTONOMIA CONSTITUCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DISPENSADOS POR LEI ESTADUAL. ART. 6º, II, DA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 26/2006. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - APL: 05088968420188050080, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
Registre-se que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento de que a limitação prevista no contrato não pode acarretar a exclusão do custeio dos meios E DOS MATERIAIS necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha o segurado. Dessa forma, a linha de intelecção que vem sendo adotada pelo TJBA, que valoriza a função social dos contratos, continua sendo perfilhada pela Corte da Cidadania, como se verifica nos julgados a seguir colacionados:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.
2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023 – destacamos)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL NECESSÁRIO. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. IMPRESCINDIBILIDADE. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023).
2. No presente caso, o eg. Tribunal de origem consignou expressamente que o contrato prevê a cobertura da cirurgia e que o material cuja cobertura foi recusada - grampeador circular - era necessário ao sucesso do procedimento cirúrgico. Para se alterar tal conclusão, seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.
3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp n. 1.829.258/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023 - destacamos)
Vislumbra-se, portanto, que cabe ao Plano de Saúde autorizar o tratamento prescrito em favor do Agravado. Contudo, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)
Assim, o tratamento/exame deverá ser realizado, preferencialmente, junto à rede credenciada da Agravante e, apenas em caso de inexistência de profissionais/especialidades qualificados pelos métodos prescritos, deverá ser custeado integralmente pelo Plano de Saúde com os profissionais/clínicas indicados pelo Agravado.
Acolhe-se o pleito de prorrogação do prazo para o cumprimento, que deverá ocorrer no prazo de 5 (cinco) dias corridos, a partir da publicação da decisão de ID 100883507.
III – REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO, ARBITRADA EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS), LIMITADA A R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS) PARA R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), COM INCIDÊNCIA DIÁRIA, LIMITADA AO TETO DE R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS), EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
No que se refere à multa diária estipulada, considerando-se que o objetivo de sua fixação é o de compelir ao cumprimento da determinação judicial, não deve ser excessiva, nem tampouco insuficiente. Trata-se, portanto, de uma sanção processual imposta como meio de coação destinada a vencer a resistência do obrigado em cumprir a decisão, conferindo efetividade ao processo.
Na espécie, a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada, considerando seu caráter coercitivo. Entretanto, a cominação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), é excessiva e deve ser reduzida ao valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Tal montante é mais adequado aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
5. "O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.” (AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 766.996/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/03/2019, DJe 19/03/2019 - Destacou-se).
IV - CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL para: i) determinar que o exame/tratamento seja realizado, preferencialmente, junto à rede credenciada da Agravante e, apenas em caso de inexistência de profissionais/especialidades qualificados pelo método prescrito, seja custeado integralmente pelo Plano de Saúde com clínica/profissional indicado pelo Agravado; ii) majorar o prazo para cumprimento da decisão para 5 (cinco) dias corridos, a partir da publicação da decisão de ID 100883507; e iii) reduzir o valor da multa por descumprimento para R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Mantém-se a decisão em seus demais termos.
Sala de Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA