PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. TRATAMENTO NÃO ESTÉTICO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA PREVALENTE. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.   Agravo interno interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora a autorizar o internamento da autora em clínica especializada no tratamento da obesidade pelo período de 90 dias, afastando, contudo, o pedido de condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.   Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida sob o argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se existem elementos capazes de infirmar a decisão monocrática que manteve a obrigação de custeio do tratamento pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.   A obesidade mórbida constitui doença grave e de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, afastando a natureza estética do tratamento quando presente risco à saúde e comorbidades associadas.

4.   A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento em clínica especializada revela-se abusiva quando aplicada a hipótese em que o procedimento é indispensável à preservação da saúde do paciente.

5.   A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica indicada pelo médico assistente, cabendo-lhe garantir os meios necessários ao tratamento da enfermidade coberta.

6.   O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos expressamente quando demonstrada sua imprescindibilidade.

7.   A internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida não se confunde com procedimentos estéticos ou recreativos, sobretudo quando comprovada a regularidade do estabelecimento e a necessidade clínica.

8.   A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de internação em clínica especializada em casos de obesidade mórbida, especialmente quando outros tratamentos se mostram ineficazes ou inviáveis.

9.   A ausência de elementos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática impõe sua manutenção integral.

IV. DISPOSITIVO

10.               Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 422, 423 e 424; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12.12.2017; TJ-BA, Apelação nº 8037880-08.2019.8.05.0001, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, j. 21.05.2024; TJ-BA, Apelação nº 8086028-50.2019.8.05.0001, Rel. Des. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 02.12.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da(o) AGRAVO INTERNO em APELAÇÃO CÍVEL N. 8016354-43.2023.8.05.0001, sendo parte(s) Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDEe Agravado CELY DOS SANTOS VIANNA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

Salvador, data registrada em sistema.

Presidente

Relator

Procurador(a) de Justiça

RRD12

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo interno interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão monocrática que negou provimento à Apelação por ela manejada, mantendo a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la a autorizar o internamento da parte autora na Clínica de Obesidade indicada na inicial, pelo período de 90 (noventa) dias, afastando, contudo, o pedido de condenação por danos morais.

Em suas razões recursais, o Agravante defende a ausência de cobertura contratual para internação em clínicas de emagrecimento. 

Afirma existir tratamento para obesidade na rede credenciada, mediante projeto terapêutico multidisciplinar para prevenção de tratamento da obesidade e síndrome metabólica. 

Aduz que “a parte autora omite a informação de que a clínica indicada não possui características de estabelecimento hospitalar - mas de SPA de luxo - razão pela qual não há como compelir a seguradora a cobrir internação em clínica de emagrecimento que não se enquadra no conceito de estabelecimento voltado à assistência médica e hospitalar, nos termos instituídos pela Lei 9.656/98.”

Ressalta que “a parte autora NÃO COMPROVOU que o tratamento/procedimento é eficaz, à luz das ciências científicas; que houve recomendação pela Conitec; ou que existe recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde que tenha renome internacional e, por isso, não há obrigatoriedade de cobertura pela SulAmérica.”

Desenvolvendo seus argumentos nesse sentido, pugna para que seja dado provimento ao recurso com a reforma da decisão.

Devidamente intimada, a parte Agravada deixou de apresentar contrarrazões ao recurso.

É o relatório. 

Salvador, data registrada em sistema.

DES. RICARDO REGIS DOURADO

Relator

RRD12 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de agravo interno interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão monocrática que negou provimento à Apelação por ela manejada, mantendo a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la a autorizar o internamento da parte autora na Clínica de Obesidade indicada na inicial, pelo período de 90 (noventa) dias, indeferindo, entretanto, o pedido de condenação em danos morais.

A insurgência não merece acolhimento.

Com efeito, à luz do conjunto fático-probatório delineado nos autos, resta evidenciado que a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde se deu em desconformidade com a finalidade do contrato, bem como com os ditames legais e principiológicos que regem a matéria, notadamente o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana.

Conforme bem delineado na decisão agravada, a parte autora é portadora de obesidade mórbida grau III, associada a diversas comorbidades graves, circunstância que afasta, de plano, qualquer alegação de que o tratamento prescrito possuiria finalidade meramente estética. Ao revés, trata-se de medida terapêutica indispensável à preservação da saúde e à melhoria da qualidade de vida da paciente, devidamente respaldada por indicação médica idônea.

Nessa perspectiva, a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento em clínica especializada, sob o argumento genérico de tratar-se de procedimento de emagrecimento, revela-se abusiva quando aplicada a hipótese em que o tratamento se mostra necessário ao controle de enfermidade grave, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3.É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 6. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada 7 .A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 8 Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 9 Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 10. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a bo -fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11. Recurso especial parcialmente provido (REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 15/12/2017).  (grifos aditados)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO –COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS – APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo beneficiário, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts . 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora. 6. Quanto à análise do apelante de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2 .1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. 7.Apelo desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8037880-08.2019.8.05 .0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada GUILHERME SILVA DO LAGO. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do relator. Salvador. (TJ-BA - Apelação: 80378800820198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/05/2024)  (grifos aditados)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARTE. SENTENÇA PROCEDENTE. TRATAMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA – GRAU III. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. RISCO DE VIDA. LESÃO AO DIREITO CONSTITUCIONALMENTE CONSAGRADO. VIDA E SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ. CLÁUSULAS ABUSIVAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Trata-se de Apelação Cível interposta por PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S/A, em face da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE EMERGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARTE, tombada sob o nº 8086028-50.2019.8 .05.0001, que julgou procedente o pedido, condenando à obrigação de cobertura para o tratamento em regime de internação na Clínica da Obesidade Ltda, com acompanhante, por 100 (cem) dias, excluídos os procedimentos meramente estéticos, bem como, após a alta médica, custeie o acompanhamento de manutenção do controle de peso, por 2 dias ao mês, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à metade do valor da causa. O cerne do presente recurso versa sobre a negativa de cobertura do Plano de Saúde apelada em custear o tratamento contra obesidade, através da internação e tratamento da apelante na Clínica de Obesidade LTDA. Configura-se abusiva a cláusula contratual a que exclui da cobertura os procedimentos e medicamentos necessários à continuidade do controle da enfermidade quando este é imprescindível à sobrevivência da vida da parte segurada. In casu, encontra-se demonstrado que a parte recorrida é acometida de obesidade mórbida grau III, com IMC era 40,35 kg/m², como diversas doenças a ela associadas (diabetes tipo 2, esteatose hepática, dislipedemia, transtorno depressivo e ansiedade, dores articulares), necessitando internamento em clínica especializada, “com urgência”, consoantes relatórios médicos colacionados (ID 29146701). Diferentemente do que aponta a Apelante, o tratamento indicado à Apelada pela equipe médica não possui fins estéticos ou de lazer (spa). A propósito, convém destacar que a Agência Nacional de Saúde, reconhecendo a gravidade de tal morbidade, passou a sinalizar os casos em que a cirurgia bariátrica é obrigatória e a dispor acerca do oferecimento de tal procedimento médico pelas entidade de saúde suplementar. Observem-se os atos normativos editados pela ANS. Com efeito, a recusa da autorização de fornecimento do tratamento contra a obesidade que acomete o recorrente poderá causar sérios prejuízos ao autor culminando em destruir seu bem maior – a própria vida, além de ferir de morte o princípio basilar constitucionalmente consagrado, qual seja, a dignidade do ser humano. Nestas condições, restou demonstrada a necessidade de internação em clínica especializada para perda de peso imediata, com fins de restabelecer sua saúde ante as diversas comorbidades da progressão da doença. Majoro a condenação dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, por entender que compensa adequadamente o grau de zelo profissional e o trabalho realizado pelo procurador da apelada, considerando a natureza da causa e o tempo despendido para o processo, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8086028-50.2019.8.05 .0001, originário da Comarca de Salvador (Ba), apelante PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S/a e apelada SANDRA DOS SANTOS DA CONCEIÇÃO. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora. (TJ-BA - APL: 80860285020198050001 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/12/2022) (grifos aditados)

Ademais, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, não compete à operadora de plano de saúde interferir na conduta terapêutica adotada pelo profissional médico assistente, cabendo-lhe, tão somente, assegurar a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento das patologias abrangidas pelo contrato.

No mesmo sentido, a alegação de ausência de previsão no rol da ANS não se sustenta, sobretudo diante do caráter exemplificativo do referido rol, admitindo-se a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando demonstrada sua imprescindibilidade, como no caso em apreço.

De igual modo, não prospera a tese de que o estabelecimento indicado possuiria natureza meramente recreativa ou estética, porquanto restou comprovado tratar-se de clínica regularmente registrada e apta à prestação de atendimento multidisciplinar voltado ao tratamento da obesidade, o que reforça a legitimidade da indicação médica.

Diante de todo o exposto, verifica-se que a decisão monocrática deve ser integralmente mantida, porquanto observou corretamente a legislação aplicável ao caso concreto e encontra pleno respaldo na jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios.

Assim, ausentes elementos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, impõe-se a sua manutenção, por seus próprios fundamentos.

Isso posto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno, mantendo integralmente a decisão recorrida.

DES. RICARDO REGIS DOURADO

RELATOR

RRD12