PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038040-28.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADO: AUGUSTO LOPES |
| Advogado(s): DANIEL ROBLES LIMA |
18DA
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente a tempestividade e o preparo, conheço do recurso de apelação.
Inicialmente, cumpre analisar a preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade, suscitada pelo Apelado em suas contrarrazões (ID 84171371).
O Apelado argumenta que o recurso de apelação interposto pela Sulamerica (ID 84171367) não deve ser conhecido, porquanto a Apelante teria se limitado a reproduzir os argumentos já expendidos na contestação, sem atacar especificamente os fundamentos da sentença, em flagrante desrespeito ao princípio da dialeticidade recursal, conforme preceitua o art. 932, inciso III, do Código de Processo Civil.
O princípio da dialeticidade recursal impõe ao recorrente o ônus de apresentar as razões de seu inconformismo, confrontando de forma específica e fundamentada os termos da decisão impugnada. Não se admite, em regra, a mera reiteração de argumentos já apresentados em fases anteriores do processo, sem que haja uma demonstração clara do error in judicando ou error in procedendo que se imputa ao provimento judicial recorrido. A finalidade precípua desse princípio é permitir que o órgão ad quem compreenda os motivos pelos quais a parte recorrente busca a reforma ou anulação da decisão, bem como possibilitar o exercício do contraditório pela parte adversa.
No caso em tela, embora a Apelante, em suas razões recursais (ID 84171367), tenha de fato reproduzido grande parte dos argumentos já articulados na contestação (ID 84171331), especialmente no que tange à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e do Rol da ANS aos contratos antigos e não adaptados, é possível verificar que houve um esforço em confrontar a sentença (ID 84171364) que julgou procedente o pedido autoral. A Apelante explicitamente menciona a sentença proferida, cita trechos dela e manifesta sua insurgência contra a decisão de mérito, bem como contra a fixação dos honorários advocatícios.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora rigorosa na aplicação do princípio da dialeticidade, tem mitigado seu rigor em situações nas quais, apesar da repetição de argumentos, o recurso consegue demonstrar o inconformismo com a decisão e apresentar, ainda que de forma concisa, os motivos para sua reforma. O que se exige é que o recurso não seja uma mera cópia integral da peça anterior, mas que contenha uma mínima articulação entre as razões recursais e o conteúdo da decisão impugnada.
Diante de tais circunstâncias, impõe-se aqui invocar o entendimento Jurisprudencial consolidado do TJ/BA.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8148487-20.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ALINE MENEZES DOS SANTOS e outros Advogado (s): AFRANIO BOTANI NASCIMENTO DOS SANTOS JUNIOR, TEODOMIRA COSTA MENEZES, ALISSON MENEZES DOS SANTOS, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros Advogado (s):EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, AFRANIO BOTANI NASCIMENTO DOS SANTOS JUNIOR, ALISSON MENEZES DOS SANTOS, TEODOMIRA COSTA MENEZES ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINARES REJEITADAS .FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “DUPILUMABE” PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. IMPRESCINDIBILIDADE RECUPERAÇÃO SAÚDE DA APELADA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA . DANO MORAL CONFIGURADO. Recurso da Ré. A preliminar de improcedência liminar do pedido em sede de apelação com amparo no julgamento do REsp.1 .733.013-PR, não merece acolhimento. A uma, porque o entendimento constante no julgado, além de se tratar de posicionamento recente, não é vinculativo. A duas, porque o fato de um medicamento não estar padronizado em lista oficial não afasta o dever de custeio pela operadora de plano de saúde . Ademais, no próprio julgado, consta a ressalva de “que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.” Em relação ao pedido de revogação da assistência judiciária gratuita deferida em favor da apelada, tenho por indeferi-lo, uma vez que a apelante não trouxe nenhuma evidência de que houve alteração das condições externadas pelo apelado. Da mesma forma, não encontra amparo a preliminar de inovação recursal, arguida em sede de contrarrazões. Isso porque, ao revés do alegado pela apelante, as fotos foram colacionadas pela apelada na inicial Id .30616387 de modo que passaram pelo contraditório, sendo na apelação mera reprodução. No mérito. À luz do CDC, a negativa de cobertura de determinado procedimento essencial à garantia do segurado, quiçá à sua vida, é plenamente abusiva, visto ir de encontro à própria natureza do contrato e às expectativas do consumidor quando celebra esse tipo de avença. Neste sentido, é absolutamente irrelevante a existência de cláusulas expressas de limitação ou exclusão, porque nulas de pleno direito (artigo 51, IV, § 1º, II, do CDC) . É importante registrar que não cabe à operadora do plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico do paciente, detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Recurso da autora. Conforme pacífica jurisprudência do STJ, a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. A situação descrita nos autos revela sofrimento que extrapola o mero dissabor rotineiro, pois a negativa de autorização da medicação necessária para o tratamento da doença que acomete a apelante gerou inegável abalo emocional, que já se encontrava com sua saúde física e emocional abalada em razão das diversas lesões na pele, por todo o corpo, com liquenificação e prurido incessante, especialmente na face, necessitando, inclusive, de sedação para dormir, que se agravaram em razão da demora do tratamento, surge o dano moral passível de indenização . Considerando as circunstâncias fáticas já relatadas, tenho que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), revela-se suficiente, cumprindo com razoabilidade a sua dupla finalidade, isto é, a de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, a de reparar o dano moral suportado, sendo este, inclusive, o patamar adotado por este Egrégio Tribunal em casos análogos. Recurso da ré improvido e recurso da autora provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8148487-20 .2021.8.05.0001 em que figuram como apelantes/apelados ALINE MENEZES DOS SANTOS E UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA . Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DA RÉ E CONHECER E DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DA AUTORA, pelas razões adiante expostas.
(TJ-BA - Apelação: 81484872020218050001, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/10/2022)
Neste contexto, considerando que a Apelante, ao menos formalmente, buscou impugnar os termos da sentença que lhe foi desfavorável, especialmente no que concerne à procedência do pedido de fornecimento do medicamento e reembolso, e à distribuição da sucumbência, entendo que a preliminar de não conhecimento por ofensa à dialeticidade não deve prosperar. A análise da pertinência e da suficiência dos argumentos apresentados pela Apelante, ainda que repetitivos, deve ser feita no mérito do recurso.
Assim, rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso de apelação por violação ao princípio da dialeticidade.
O cerne da controvérsia recursal reside na obrigação da operadora de plano de saúde de custear o medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT) 300MG para o tratamento de Dermatite Atópica grave do Apelado, bem como no reembolso dos valores já despendidos e na distribuição dos ônus sucumbenciais. A Apelante reitera a tese de que o contrato é "antigo" e não adaptado à Lei nº 9.656/98, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura, e questiona a fixação dos honorários.
“Com base em artigos científicos, decisões judiciais e notícias, o fornecimento de medicamentos para o tratamento de dermatite atópica por tempo indeterminado é uma realidade, especialmente em casos graves e crônicos.
A dermatite atópica, por ser uma doença crônica e sem cura, muitas vezes requer tratamento contínuo para controlar os sintomas e evitar a progressão. A prescrição médica, atestando a necessidade do tratamento por tempo indeterminado, é fundamental.
A jurisprudência brasileira tem consolidado o entendimento de que pacientes com dermatite atópica grave têm o direito de receber a medicação necessária, mesmo que de alto custo, por meio de planos de saúde ou do poder público. Em muitos casos, a Justiça determina o fornecimento contínuo de medicamentos como o dupilumabe.”
A Apelante fundamenta sua recusa na premissa de que o contrato de plano de saúde do Apelado foi celebrado em 1990, antes da vigência da Lei nº 9.656/98 (02/01/1999), e que não foi adaptado às novas regras, o que, em sua visão, o eximiria da obrigação de cobrir o medicamento pleiteado. Para tanto, invoca o pacta sunt servanda e o entendimento do Supremo Tribunal Federal no RE nº 948.634 (Tema 123 da Repercussão Geral) e na ADI nº 1.931.
É imperioso reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes é, indubitavelmente, de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). O Apelado, na condição de beneficiário, enquadra-se como consumidor final dos serviços de saúde oferecidos pela Apelante, que atua como fornecedora. A aplicação do CDC a tais relações é pacífica na jurisprudência, inclusive para contratos anteriores à sua vigência, desde que os efeitos se prolonguem no tempo, como é o caso dos planos de saúde de trato sucessivo.
Ainda que o contrato tenha sido firmado em período anterior à Lei nº 9.656/98 e não tenha sido adaptado, o que, de fato, pode afastar a aplicação direta de algumas de suas disposições mais específicas, não se pode ignorar a incidência dos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor e, sobretudo, dos preceitos constitucionais que garantem o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula nº 608, já pacificou o entendimento de que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, desde que não haja adaptação do contrato à Lei nº 9.656/98". A Súmula nº 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo, citada na sentença, também corrobora essa linha de raciocínio ao dispor que "O contrato de plano/seguro saúde submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais".
O entendimento do STF no RE nº 948.634 (Tema 123 da Repercussão Geral), que a Apelante utiliza como pilar de sua argumentação, de fato, estabeleceu que as disposições da Lei nº 9.656/1998 somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo inaplicáveis aos beneficiários que optaram por manter os planos antigos inalterados. Contudo, a própria ementa do acórdão ressalva a "proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade". O direito à saúde, consagrado no artigo 6º e 196 da Constituição Federal, é um direito fundamental e indisponível, inerente à própria dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88).
A interpretação de cláusulas contratuais em planos de saúde deve ser sempre a mais favorável ao consumidor, especialmente quando se trata de garantir a vida e a saúde do beneficiário. Cláusulas que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, de modo a frustrar seu objetivo principal, são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. O contrato de plano de saúde tem como finalidade precípua a garantia da assistência à saúde, e a negativa de cobertura de um tratamento essencial para a manutenção da vida ou para a melhora da qualidade de vida do segurado desvirtua completamente essa finalidade.
A alegação de que o procedimento não está previsto na Tabela AMB, aplicável aos contratos antigos, não pode prevalecer diante da necessidade médica comprovada. As tabelas e rol de procedimentos servem como referência mínima, mas não podem limitar a escolha do tratamento mais adequado, conforme a ciência médica e a condição particular do paciente. A evolução da medicina e o surgimento de novos fármacos e terapias não podem ser obstados por uma interpretação restritiva de contratos antigos, sob pena de esvaziar o próprio objeto do seguro saúde.
Ademais, a recente Lei nº 14.454/2022, embora posterior aos fatos iniciais, veio a reforçar o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, estabelecendo que a cobertura de procedimentos ou eventos em saúde não previstos no rol será obrigatória desde que: (I) haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; (II) existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou (III) exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional, desde que também haja evidências científicas. Embora a lei se refira ao rol da ANS, sua ratio decidendi é a de que a saúde do paciente não pode ser limitada por listas taxativas, devendo prevalecer a indicação médica baseada em evidências.
Portanto, a tese da Apelante de que o contrato antigo e não adaptado a eximiria da cobertura do medicamento não encontra amparo no ordenamento jurídico pátrio, que privilegia a proteção do consumidor e o direito à saúde.
O Apelado, AUGUSTO LOPES, é portador de Dermatite Atópica (CID 10 – L20), uma condição crônica e severa, que lhe causa intenso sofrimento, conforme detalhado na petição inicial (ID 84170948) e corroborado pelo relatório médico atualizado (ID 84170958). Este último documento, emitido pelo Dr. Ricardo M. de Oliveira em 26/04/2022, atesta que o paciente foi medicado com anti-histamínicos e corticoides, além de diversas medicações tópicas, sem resposta satisfatória, respondendo apenas ao Dupilumabe. O médico enfatiza que a patologia impõe severas limitações à condição de vida do paciente e que a literatura atual revela remissão em cerca de 90% dos pacientes com o uso contínuo de Dupilumabe (Dupixent) 300mg SC a cada 30 dias.
Diante da clareza e robustez do laudo médico, que demonstra a imprescindibilidade do medicamento e a ineficácia das alternativas terapêuticas convencionais, a negativa de cobertura pela Sulamerica se mostra abusiva e ilegal. O plano de saúde, ao cobrir a doença que acomete o beneficiário, não pode se eximir de fornecer o tratamento mais adequado e eficaz, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato. A escolha do tratamento compete ao médico assistente, que, em contato direto com o paciente, possui o conhecimento técnico necessário para indicar a melhor terapia.
A decisão de primeiro grau (ID 84171322), ao deferir a tutela de urgência, e a sentença retificada (ID 84171364), ao confirmar a procedência do pedido, agiram em consonância com a legislação e a jurisprudência dominantes. A conduta da operadora de saúde em negar o fornecimento do medicamento, mesmo diante da comprovação da necessidade e da ausência de alternativas eficazes, representa uma afronta direta ao direito à saúde e à vida do consumidor.
Consequentemente, a condenação da Apelante ao reembolso integral dos valores despendidos pelo Apelado para a aquisição do medicamento é medida que se impõe. As notas fiscais apresentadas (ID 84170950, ID 84170955, ID 84170956 e ID 84171343) comprovam os gastos efetuados pelo Autor em razão da recusa indevida da operadora. A sentença (ID 84171364) corretamente determinou que os valores fossem atualizados com juros de mora de um por cento ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data de cada desembolso, o que garante a justa reparação ao consumidor. A alegação da Apelante de que não houve juntada do contrato de prestação de serviço devidamente ratificado pela parte demandante, nos lindes do art. 373, II do CPC, para limitar o reembolso, não se sustenta, pois a própria Apelante juntou o contrato (ID 84171332) e a carta de permanência (ID 84171333), e a obrigação de custeio decorre da natureza do serviço e da abusividade da negativa, não de uma cláusula específica de reembolso que a Apelante não demonstrou ser limitativa para o caso em questão.
A petição inicial (ID 84170948) de fato mencionou "pedido de danos morais e materiais" no cabeçalho e no item "VII) DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS", mas não formulou um pedido específico de condenação em danos morais, nem quantificou tal pretensão. A sentença inicial (ID 84171354), ao resumir os pedidos, fez menção à "condenação da requerida no pagamento de indenização por danos morais e materiais", mas não houve condenação a esse título no dispositivo.
O Apelado, em seus Embargos de Declaração (ID 84171357), apontou essa omissão/contradição, esclarecendo que não havia formulado pedido de danos morais. O Juízo a quo, ao acolher os embargos com efeitos infringentes (ID 84171364), retificou a sentença para julgar o pedido totalmente procedente, sem qualquer menção a danos morais no dispositivo, e alterou a sucumbência para condenar a Ré integralmente.
Diante desse cenário, a pretensão da Apelante, em seu recurso (ID 84171367), de "minoração do quantum indenizatório dos danos morais" (item c dos requerimentos) resta prejudicada por ausência de objeto. Não havendo condenação em danos morais na sentença retificada, não há o que ser minorado. A Apelante incorreu em erro ao manter tal pedido em seu recurso, demonstrando uma falta de atenção à decisão que efetivamente estava impugnando.
A Apelante questiona a fixação dos honorários advocatícios, pleiteando que sejam estabelecidos sobre o valor da causa ou por equidade, em razão da suposta iliquidez da condenação, invocando o art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.
Contudo, a condenação imposta à Sulamerica refere-se ao reembolso de valores já despendidos pelo Apelado, devidamente comprovados por notas fiscais (ID 84170950, ID 84170955, ID 84170956 e ID 84171343). A sentença (ID 84171364) explicitou que esses valores deveriam ser atualizados com juros e correção monetária a partir de cada desembolso, a ser apurado em sede de liquidação. Uma condenação que depende de simples cálculo aritmético para sua quantificação não pode ser considerada ilíquida para fins de aplicação do § 8º do art. 85 do CPC. O proveito econômico obtido pelo Apelado é perfeitamente mensurável, correspondendo à soma dos valores a serem reembolsados.
O art. 85, § 2º, do CPC, estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. No presente caso, o valor da condenação é determinável, e a fixação em 10% sobre esse montante, conforme a sentença retificada, está em plena conformidade com a legislação processual e com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
A pretensão do Apelado, em suas contrarrazões (ID 84171371), de majoração dos honorários para 20% sobre o valor da condenação, embora legítima, não se mostra imperiosa neste momento. A fixação em 10% já remunera adequadamente o trabalho do patrono, e a manutenção do percentual estabelecido na sentença de primeiro grau, que já considerou a sucumbência integral da parte adversa, é razoável.
Por fim, a sentença retificada (ID 84171364) indeferiu o pedido do Autor (ID 84171363) de cumprimento provisório da tutela de urgência, sob o fundamento de que tal pleito deveria ser manejado em autos apartados, conforme arts. 519 c/c 522 do CPC. Esta decisão está em consonância com a sistemática processual vigente, que prevê o cumprimento provisório de sentença ou de decisão interlocutória que reconheça a exigibilidade de obrigação de fazer, não fazer, pagar quantia ou entregar coisa, em autos apartados, para evitar tumulto processual no processo principal, que ainda se encontra em fase de conhecimento ou recursal. Portanto, a decisão do Juízo a quo nesse ponto deve ser mantida.
Diante de todo o exposto, verifica-se que a sentença de primeiro grau, retificada pelos embargos de declaração, encontra-se em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico pátrio e com a jurisprudência consolidada sobre a matéria. A proteção do direito à saúde, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento essencial para doença coberta e o consequente dever de reembolso dos valores despendidos são fundamentos sólidos que sustentam a procedência da demanda.
A Apelante não logrou êxito em desconstituir os fundamentos da sentença, limitando-se a reiterar argumentos que já foram devidamente rechaçados pelo Juízo a quo e que não se coadunam com a interpretação teleológica e principiológica do direito à saúde no contexto das relações consumeristas. A tentativa de afastar a aplicação do CDC e da Lei nº 9.656/98 com base na natureza "antiga" do contrato não se sustenta diante da supremacia dos direitos fundamentais e da função social do contrato.
A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação é adequada e legal, não havendo que se falar em iliquidez da condenação que justifique a aplicação do § 8º do art. 85 do CPC. O pedido de minoração de danos morais é descabido, pois não houve condenação a esse título.
Por fim, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e considerando o trabalho adicional realizado pelo advogado do Apelado em sede recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a ser suportado integralmente pela Apelante.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se incólume a sentença de primeiro grau, retificada pelos embargos de declaração, em todos os seus termos.
Custas processuais e honorários advocatícios recursais, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a cargo exclusivo da Apelante.
É como voto.
Elaborei o respectivo voto e peço incluso em pauta para a apreciação do colegiado desta Colenda câmara.
Salvador (BA), 29 de setembro de 2025.
FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Juiz Convocado – Substituto de 2° Grau
TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19
RELATOR