PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA CONSIDERADA ABUSIVA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ODONTOLÓGICO. NECESSIDADE COMPROVADA. PROCEDIMENTO FUNCIONAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO PARA MAJORAR OS DANOS MORAIS PARA R$10.000,00(DEZ MIL REAIS) E MODIFICAR A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PARA VALOR DA CONDENAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Proferida sentença na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, julgando procedentes os pedidos iniciais para confirmar tutela antecipada e condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

Apelação interposta pela Ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, suscitando preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, requerendo a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, o afastamento da indenização por danos morais.

Apelação interposta pela parte Autora, ROBERTO COSTA MIDLEJ, buscando a majoração da indenização por danos morais e a modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios para incidir sobre o valor do proveito econômico obtido.

Apresentadas contrarrazões por ambas as partes.

Parecer do Ministério Público opinando pela rejeição da preliminar, desprovimento do recurso da operadora e provimento parcial do recurso do autor.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de prova pericial; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por parte de plano de saúde sob alegação de caráter odontológico; (iii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e a modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR
A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada, porquanto o indeferimento da produção de prova pericial está amparado na suficiência da prova documental constante dos autos, conforme previsão do art. 370 do CPC, além de ser medida compatível com a lógica da eficiência processual.
A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o procedimento prescrito possui caráter funcional e visa à restauração de funções básicas comprometidas pela enfermidade do autor, não sendo meramente estético. Aplicação da Súmula 608 do STJ e do Código de Defesa do Consumidor.
A conduta da operadora ao recusar cobertura configurou ato ilícito gerador de danos morais, os quais se presumem nas hipóteses de indevida recusa de tratamento essencial à saúde.
O valor arbitrado em primeiro grau foi majorado para R$ 10.000,00, observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter punitivo-pedagógico da indenização.
A base de cálculo dos honorários advocatícios foi modificada para incidir sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE conhecido e desprovido.
Recurso de ROBERTO COSTA MIDLEJ conhecido e provido para majorar os danos morais para R$ 10.000,00 e fixar os honorários sucumbenciais em 20% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: “É abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde quando este visa à recuperação funcional e está devidamente indicado por profissional assistente, sendo incabível a substituição por parecer unilateral da operadora. A negativa indevida de cobertura caracteriza ato ilícito, ensejando a reparação por danos morais in re ipsa. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve observar o valor da condenação nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.”

Dispositivos relevantes citados:

Código de Processo Civil, arts. 370 e 85, § 2º.
Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, inciso IV.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis Simultâneas nº 8038093-72.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), em que figuram como Apelantes e Apelados ROBERTO COSTA MIDLEJ e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e DAR PROVIMENTO AO APELO DE ROBERTO COSTA MIDLEJ, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 10 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis Simultâneas interpostas por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e por ROBERTO COSTA MIDLEJ em face da sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, tombada sob nº 8038093-72.2023.8.05.0001, nos seguintes termos:

“ Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do NCPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial para: CONFIRMAR TODOS OS TERMOS DA MEDIDA TUTELAR ANTECIPADA que determinou o custeio pelo réu de todas as despesas com o procedimento cirúrgico de enxerto ósseo, Osteotomias Segmentares da maxila e Osteotomias alveolo palatinas, inclusive os materiais solicitados, sem exclusividade de marcas e em hospital da rede credenciada. CONDENAR a ré a pagar, a título de indenização por danos morais a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença pelos índices do INPC e os juros de mora com taxa de 1% ao mês deverão incidir desde a data da citação. Condeno ainda a ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação. Publique se. Intimem se. MILENA OLIVEIRA WATT - Juíza de Direito “ (id. 88839845)

Em suas razões recursais, a Ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ante o indeferimento do pedido de produção de prova pericial.

No mérito, sustenta a legalidade da recusa de cobertura, argumentando que o procedimento solicitado possui caráter odontológico e ambulatorial, não estando previsto no rol da ANS e que a junta médica, mecanismo regulatório válido, concluiu pela impertinência da cirurgia. Afirma, outrossim, a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais.

Requer: “ seja reconhecida a nulidade da sentença ante a decisão que cerceou o direito de defesa desta apelante não possibilitando a produção de prova pericial e oral, sendo determinada a realização da prova; Superada a preliminar, o que não se espera, que seja julgado o mérito recursal para fins de reforma integralmente da sentença, decidindo pela total improcedência da demanda; Em não assim entendendo, o que não se espera, que ao menos o dano moral seja afastado. (ID 88839847)

Por sua vez, a parte Autora, ROBERTO COSTA MIDLEJ, interpôs Recurso de Apelação, insurgindo-se contra o valor arbitrado a título de danos morais, por considerá-lo ínfimo diante da gravidade da conduta da operadora.

Outrossim, questiona a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, defendendo que deveria corresponder ao proveito econômico total obtido na ação, e não apenas sobre o valor da condenação pecuniária.

Pugna: “ majoração da indenização por danos morais e fixação da base de cálculo para a apuração dos honorários de sucumbência sobre o proveito econômico do Recorrente na ação, considerada a indenização por danos morais e o valor das despesas referentes ao procedimento cirúrgico, incluindo materiais, honorários médicos e todas as despesas de internamento, com fulcro no que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC “ (ID 88839850)

Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes nas quais refutam os argumentos dos recursos adversos e pugnam pela manutenção dos pontos da sentença que lhes foram favoráveis.(ID's 88839852 e 88839853).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça, por meio de sua ilustre representante, a Procuradora de Justiça Diana Sobral Bentes de Salles Brasil, exarou o Parecer Nº 530/2025 , opinando pela rejeição da preliminar suscitada pela parte Ré e, no mérito, pelo conhecimento de ambos os recursos, com o desprovimento do apelo da empresa e o provimento parcial do apelo da parte Autora. (ID 92132605)

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

Por questão de ordem, analiso primeiramente o apelo interposto pela parte Ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

 I - DO RECURSO DA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

 I.I - Da Preliminar de Cerceamento de Defesa

A Apelante argui a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento do pedido de realização de prova pericial, que segundo alega, seria essencial para dirimir a controvérsia sobre a pertinência do procedimento cirúrgico solicitado.

A preliminar, contudo, não merece acolhimento.

Acolho, neste ponto, o parecer da Douta Procuradoria de Justiça , que, de forma precisa, analisou a questão:

"A controvérsia devolvida ao Tribunal é essencialmente normativa e regulatória, voltada ao alcance da cobertura em saúde suplementar e à legitimidade da negativa apresentada pela Operadora, matéria que se resolve com a prova documental já existente nos autos. Estão presentes relatório clínico circunstanciado, pedido cirúrgico com indicação de internação e anestesia geral, exames de imagem, negativa formal da operadora e comprovação de enquadramento regulatório, de modo que a perícia pretendida nada agregaria ao convencimento racional e apenas retardaria a tutela do direito à saúde, cujo tempo clínico não se compadece com dilações inúteis. Nesse cenário, o julgamento antecipado, motivado e apoiado em prova idônea, preserva contraditório e ampla defesa , além de atende r à lógica de eficiência processual que rege as demandas de saúde."( Diana Sobral Bentes de Salles Brasil - Procurador de Justiça – ID. 92132605)

Com efeito, o Juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe aferir a necessidade de sua produção para a formação de seu convencimento, conforme dispõe o artigo 370 do Código de Processo Civil.

No caso concreto, a documentação acostada aos autos, em especial o relatório médico detalhado (ID 88839249) e os exames de imagem (IDs 88839251, 88839252 e 88839253), mostra-se suficiente para a análise da controvérsia, que cinge-se à interpretação de cláusulas contratuais e normas regulamentares frente à prescrição médica.

Desse modo, a realização de perícia se revelaria medida protelatória e desnecessária, não havendo que se falar em cerceamento de defesa.

Rejeito, portanto, a preliminar.

 I.II - Do Mérito Recursal da Ré

 No mérito, a Apelante reitera a tese de que a negativa de cobertura foi lícita, pois o procedimento cirúrgico de Reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo (TUSS 3020 8114) e de Osteotomias Alvéolo Palatinas (TUSS 3020 8033) não possui cobertura obrigatória, tendo natureza odontológica e estética, conforme parecer de sua junta médica.

A irresignação não prospera.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

As cláusulas contratuais devem, portanto, ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo consideradas abusivas aquelas que colocam o segurado em desvantagem exagerada ou que restringem direitos inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio.

Conforme consta dos autos, o Autor, ora Apelado, foi diagnosticado com perda de dentes devido a doenças periodontais (CID 10 K08.1), atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10 K08.2) e outras doenças especificadas dos maxilares (CID 10 K10.8), quadro que lhe acarreta, segundo o relatório médico (ID 88839249), "dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos", além de severas limitações em funções básicas como mastigação, fonação e respiração.

O tratamento prescrito pelo cirurgião bucomaxilofacial assistente, Dr. Rafael Guimarães Lima, visa à "correção das dimensões do rebordo alveolar da maxila permitindo a restauração das funções de mastigação, fonação, oclusão cessação da dor e interrupção dos processos degenerativos em ação".

Evidencia-se, portanto, o caráter funcional e reparador do procedimento, indispensável para o restabelecimento da saúde e da qualidade de vida do paciente, afastando-se a alegação de finalidade puramente estética.

Adoto, novamente, as judiciosas considerações do Ministério Público :

"Ocorre que o tratamento prescrito para o Autor corresponde ao tratamento da enfermidade de qual el a padece, de modo que a negativa de cobertura é abusiva e equivale à não prestação do serviço contratado. Ora, a conduta atribuída à operadora do plano confronta a garantia de plena efetividade do direito constitucional à saúde e indevidamente confere àquela uma prerrogativa que absolutamente não lhe cabe determinar por critérios próprios aquilo que é recomendado pela própria natureza do sinalagma. [...] não cabe à operadora limitar as possibilidades de tratamento dos seus beneficiários para as doenças cobertas, muito menos opinar quanto a sua adequação, incumbência esta que se restringe ao profissional da área de saúde devidamente capacitado." ( Diana Sobral Bentes de Salles Brasil - Procurador de Justiça – ID. 92132605)

De fato, é pacífico o entendimento de que não compete à operadora do plano de saúde, mas ao médico que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado. A recusa de cobertura de procedimento indicado pelo profissional assistente como necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano configura prática abusiva.

Desse modo, a negativa da Apelante, baseada em parecer unilateral de sua junta médica, mostrou-se ilegal e arbitrária, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Mantenho, nestes termos, a sentença que confirmou a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários.

 II - DO RECURSO DE ROBERTO COSTA MIDLEJ

II.I - Dos Danos Morais

O Apelante postula a majoração do valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), por considerá-lo insuficiente para reparar o abalo sofrido.

Assiste razão, em parte, ao Recorrente.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde não constitui mero aborrecimento, mas sim ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do segurado, já fragilizado pela enfermidade. Tal conduta enseja a reparação por danos morais, que se configuram in re ipsa.

No arbitramento do quantum indenizatório, devem ser sopesados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade da ofensa, a condição econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito.

Diante do quadro clínico do Autor, da urgência atestada e da negativa injustificada da Ré, que o compeliu a buscar a via judicial para assegurar seu direito à saúde, concluo que a majoração da verba indenizatória para R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra mais adequada e proporcional para compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela operadora.

II.II - Dos Honorários Advocatícios

Quanto ao pleito de alteração da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, para que incidam sobre o valor da condenação, assiste razão ao Recorrente.

Com efeito, os honorários advocatícios devem ser fixados em atenção aos critérios estabelecidos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Nas causas em que há condenação, o referido dispositivo prevê que a verba honorária deve ser fixada entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação.

Assim, acolho a pretensão autoral para modificar a base de cálculo da verba honorária, fixando-a no percentual de 20% sobre o valor da condenação, patamar que se mostra condizente com a complexidade da causa e o trabalho desenvolvido pelos causídicos.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto, acolhendo o parecer do Ministério Público, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por ROBERTO COSTA MIDLEJ, para reformar a sentença de primeiro grau a fim de:

a) majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros e correção monetária na forma estabelecida na sentença;

b) modificar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, fixando-os em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Mantenho a sentença em seus demais termos, inclusive quanto à condenação em custas e honorários advocatícios, estes já fixados no patamar máximo legal.

É como voto.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho

Relatora

ix