PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA : DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (DISCECTOMIA PERCUTÂNEA E INFILTRAÇÃO). PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DE JUNTA MÉDICA. INADMISSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DA AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO EM ATENÇÃO À RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DOS DANOS MORAIS SOMADO AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde em face de sentença (ID 97268805) que a condenou em obrigação de fazer, consistente na autorização de procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais (OPME), cumulada com indenização por danos morais. A Apelante (ID 97268812) sustenta a legalidade da negativa, baseada em parecer de Junta Médica, a ausência de urgência no procedimento, a inocorrência de dano moral e, subsidiariamente, pede a redução do valor indenizatório e a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios para incidir apenas sobre o valor da condenação em danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 (três) questões em discussão: (i) definir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico com base em parecer de junta médica, em detrimento da prescrição do médico assistente; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial configura dano moral indenizável; e (iii) determinar a correta base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência quando a condenação principal consiste em uma obrigação de fazer com valor econômico aferível.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A definição da terapêutica mais adequada ao paciente é uma prerrogativa do médico assistente que o acompanha, não cabendo à operadora de plano de saúde interferir na escolha do tratamento. A recusa de cobertura baseada em parecer administrativo de junta médica, que contraria a indicação médica, caracteriza conduta abusiva e extrapola os limites do contrato, violando a boa-fé objetiva.

A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial, prescrito para evitar o agravamento do quadro clínico do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Tal conduta agrava o sofrimento e a angústia do beneficiário, configurando dano moral que deve ser compensado.

A condenação em obrigação de fazer, que impõe o custeio de procedimento cirúrgico e materiais, possui conteúdo econômico claramente aferível. Assim, o valor correspondente a essa obrigação deve compor o valor total da condenação e, consequentemente, integrar a base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde fundamentada exclusivamente em parecer de junta médica, pois a definição da terapêutica é responsabilidade do médico que acompanha o paciente. 2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento médico essencial configura dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e a angústia do beneficiário. 3. Nas sentenças que impõem obrigação de fazer com conteúdo econômico mensurável, como o custeio de tratamento médico, o valor correspondente a essa obrigação deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.194.935/MG, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 07/04/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação n°8131188-25.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado  ROBSON FERREIRA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível, interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, tombada sob o nº 97268442, oriunda da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador- BA, nos seguintes termos:

“[…]Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC, para:1) confirmar a tutela antecedente e condenar a parte demandada a custear integralmente o procedimento cirúrgico descrito nos relatórios médicos de Ids 464332841 e 464332846, mais o fornecimento de todos os materiais (sem marca específica) solicitados pelo médico que acompanha o autor, que se encontram descritos nos relatórios acostados aos autos, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa, podendo ser majorada na hipótese de recalcitrância. Se a parte autora optar por realizar os procedimentos com profissionais de rede privada e materiais de marcas específicas, dispensando os credenciados à rede referenciada, o reembolso das despesas efetuadas deverá ser limitado aos valores previstos na tabela de custeio do plano de saúde.  2) Ressarcir a parte autora em danos morais, no patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação até a data da vigência da Lei 14.905/2024, sendo calculados de acordo com o artigo 406, §§ 1º e 2º do Código Civil a partir da vigência da Lei 14.905/2024, mais correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento. Condeno a parte demandada ao pagamento das despesas do processo e honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação.  Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as anotações de estilo. Salvador/BA, data registrada no sistema.  Daniela Guimarães Andrade Gonzaga - Juíza de Direito” (ID 97268805).

A parte apelante alega, em síntese, que: “a validade do procedimento de Junta Médica e a inexistência de abusividade na negativa; a ausência de urgência no procedimento, tratando-se de cirurgia eletiva; a inexistência de danos morais, configurando-se o fato como mero dissabor; subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório; e a reforma da base de cálculo dos honorários advocatícios para que incidam apenas sobre o valor certo da condenação (danos morais)”

Postula, ao final : “ dar provimento ao apelo para fins de reformar a v. sentença ora vergastada, por ser claramente de Direito e por Justiça. “(id. 97268812)

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões recursais, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID 97268818).

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora.

IX

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Examinando os autos, observa-se que se encontram presentes os requisitos de admissibilidade da Apelação, razão pela qual se impõe o seu conhecimento.

A controvérsia recursal consiste na verificação da legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais (OPME), na configuração de danos morais e na definição da base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

A parte apelante sustenta que a negativa de cobertura se deu de forma legítima, com base em parecer de Junta Médica, inexistindo abusividade, bem como defende a inexistência de dano moral e a inadequação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

Nesta perspectiva, a sentença recorrida apresenta fundamentação adequada e está alinhada à jurisprudência dominante.

Consta dos autos que o procedimento cirúrgico foi devidamente prescrito por médico assistente, em razão da falha do tratamento conservador e do risco de agravamento do quadro clínico.

A operadora, ao recusar a cobertura com base em parecer administrativo, extrapolou os limites contratuais.

A definição da terapêutica compete ao profissional que acompanha o paciente, não se admitindo a interferência da operadora na escolha do tratamento indicado.

A negativa, nestes moldes, revela conduta abusiva, em afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

No tocante aos danos morais, verifica-se que a recusa indevida de cobertura de procedimento essencial ultrapassa o mero inadimplemento contratual, especialmente quando implica agravamento do estado clínico e sofrimento do paciente.

O valor arbitrado mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

Quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, a condenação em obrigação de fazer possui conteúdo econômico aferível, correspondente ao custo do procedimento e dos materiais necessários, devendo integrar o valor da condenação para fins de fixação da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Neste sentido, reforça a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. Assim, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário. Recurso especial provido.(STJ - REsp: 2194935/MG, Relator: Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 07/04/2025, publicado em 10/04/2025)

Conclui-se, neste cenário, pela inexistência de elementos jurídicos aptos a justificar a reforma da sentença.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se íntegra a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15%( quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
Relatora.