PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I.  Caso em exame

1. Apelação cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência, condenar a ré ao custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito à autora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

II . Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por médico assistente, com fundamento em parecer divergente de junta médica de operadora de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a recusa administrativa enseja condenação por danos morais.

III . Razões de decidir

3. Afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. Reconhece-se que o direito à saúde decorre da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III) e impõe dever solidário também às entidades privadas, conforme o art. 2º, § 2º, da Lei nº 8.080/1990.

5. Afirma-se que compete ao médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e assume responsabilidade técnica pelo tratamento, definir a terapêutica adequada, não podendo a operadora substituir-se a ele sem prova técnica inequívoca de inadequação do procedimento indicado.

6. Verifica-se que o relatório médico circunstanciado e os exames de imagem juntados aos autos demonstram a necessidade do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, não havendo prova técnica idônea que invalide a indicação.

7. Conclui-se que o parecer da junta médica interna limita-se a discordância genérica, sem comprovação de erro diagnóstico ou risco concreto, razão pela qual prevalece a prescrição do profissional assistente.

8. Reconhece-se que a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde, configura ato ilícito e gera dever de indenizar, conforme entendimento desta Corte e do STJ.

9. Considera-se até mesmo módico o valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais, diante da gravidade da conduta e das funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. Dispositivo 

10. Apelo conhecido e não provido. 

_________________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 8.080/1990, art. 2º, §§ 1º e 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2437988/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29.04.2024, DJe 02.05.2024; TJ-BA, Apelação nº 8056043-31.2022.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, pub. 01.10.2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8018042-15.2022.8.05.0150, que tem como parte Apelante, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e, parte Apelada, EDNA MARIA DOS SANTOS.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Sala de Sessões, 

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

RC02

Trata-se de Apelação Cível interposta por CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por EDNA MARIA DOS SANTOS, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e de Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.

Devido a sucumbência recíproca, honorários advocatícios ao patrono adverso fixados em 10% do valor da  condenação.
Na origem, a autora, ora apelada, narrou que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, após diagnóstico médico, recebeu prescrição para realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, indispensável ao tratamento de seu quadro clínico, devidamente comprovado por relatório médico e exames complementares juntados aos autos. Sustenta que, apesar da indicação expressa do profissional assistente, a operadora de saúde negou a cobertura do procedimento, sob o argumento de que a Junta Médica instituída pela própria operadora não aprovou a realização da intervenção nos moldes solicitados.

Em razão da negativa, ajuizou a presente demanda requerendo, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio do tratamento indicado, bem como, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da recusa indevida.

O magistrado de origem proferiu sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela anteriormente concedida e condenando a ré ao custeio do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, acrescido de correção monetária e juros legais, declarando extinto o processo com resolução de mérito.

Irresignada, a CASSI interpôs o presente recurso de apelação (ID 79852909), sustentando, em síntese, a inexistência de ilegalidade na negativa de cobertura, ao argumento de que a decisão foi amparada em parecer técnico de Junta Médica regularmente instaurada, cujo profissional desempatador teria sido favorável ao posicionamento da operadora. 

Afirma que não há abusividade na conduta adotada, tampouco fundamento jurídico para a condenação ao pagamento de danos morais, requerendo a reforma integral da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais. 

Pleiteou, ainda, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, pedido que foi indeferido no ID 91991800 .

Custas recolhidas no ID 79852911.

Apresentadas contrarrazões (ID 79852917), a parte apelada pugnou pela manutenção integral da sentença, reiterando a abusividade da negativa e a prevalência da indicação médica do profissional assistente, além da configuração do dano moral in re ipsa diante da indevida recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso (ID 92563243), defendendo a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei a inclusão do feito em pauta para julgamento, salientando o direito à sustentação oral.

Salvador/BA, 17 de fevereiro de 2026

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

A sentença recorrida não merece reforma.

A princípio, impende destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nas relações travadas entre a apelante e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão.

Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

É sabido, contudo, que, com a Constituição Federal de 1988, se instaura e se aperfeiçoa uma sistemática protetiva e concessiva de direitos e garantias fundamentais. Como consectário lógico do espírito inovador do legislador constituinte, ganha relevância a noção de dignidade da pessoa humana, enquanto exaltação da pessoa humana a um dos objetivos do Estado Democrático de Direito brasileiro, estampado no art. 1.º, inc. III, do Texto Maior.

Frise-se que o direito à saúde não é apenas dever do Estado, mas dever de todos. Conforme a inteligência do § 2 do art. 2º da Lei 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde), o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade, de modo que cada pessoa deve preservar a sua própria saúde e zelar pela saúde de terceiros, com esteio no princípio da solidariedade. Vejamos:

 Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

 § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

 § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. (grifei)

No caso sob análise, a questão controvertida gira em torno da obrigação da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado à beneficiária, bem como da configuração de dano moral em decorrência da negativa administrativa de cobertura.

Compulsando os autos, verifica-se que a autora instruiu a petição inicial com relatório médico circunstanciado (ID 79852299), no qual o profissional assistente descreve o quadro clínico apresentado, indicando a necessidade de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com especificação técnica da intervenção recomendada, justificando-a como essencial ao tratamento da patologia diagnosticada.

O referido relatório aponta, de forma expressa, que a paciente apresentava comprometimento funcional e sintomatologia dolorosa, sendo o procedimento indicado medida necessária para evitar agravamento do quadro e promover a adequada recuperação da saúde. 

O documento encontra-se acompanhado de exames de imagem (ID 79852300), incluindo tomografia de maxila e mandíbula, os quais corroboram a indicação cirúrgica e demonstram a existência de alterações estruturais compatíveis com o tratamento prescrito.

A tentativa da Apelante de descaracterizar a urgência com base no lapso temporal entre a solicitação médica (junho de 2022) e o ajuizamento da ação (outubro de 2022) não se sustenta diante da persistência e agravamento dos sintomas da Apelada, que buscou a via judicial como último recurso para garantir seu direito à saúde. A ausência de uma palavra específica como "urgência" ou "emergência" no relatório, como alegado pela Apelante, não pode se sobrepor à descrição pormenorizada da condição clínica da paciente e dos riscos de sua protelação.

Consta ainda dos autos a negativa formal da operadora (ID 79852302), fundada em parecer de Junta Médica interna, que divergiu da indicação do médico assistente.

Todavia, como corretamente reconhecido na sentença, a prerrogativa de definir o tratamento mais adequado compete ao médico que acompanha o paciente, profissional que detém conhecimento direto do quadro clínico e assume responsabilidade técnica pela conduta terapêutica adotada. 

A operadora pode, em situações excepcionais, submeter o caso à junta médica, mas não lhe é dado substituir-se ao médico assistente sem demonstração inequívoca de inadequação técnica do procedimento indicado.

No caso concreto, não há nos autos prova técnica capaz de infirmar o relatório médico apresentado pela autora. O parecer da junta médica limita-se a discordar da indicação, sem evidenciar erro diagnóstico ou risco decorrente da intervenção prescrita. Assim, prevalece a indicação do profissional assistente, especialmente diante da documentação clínica e dos exames que a fundamentam.

No mesmo sentido, tem se pronunciado esta Egrégia Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM AUMENTO DE VOLUME INTRABUCAL DIREITO PELA VESTIBULAR E LINGUAL, QUE APESAR DE DISCRETO É DOLORIDO À PALPAÇÃO E PERICORONARITE RECORRENTE . INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO . SENTENÇA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PELOS MÉDICOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA INDENIZATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICA. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO . SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I – Muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº 608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico . II – Paciente diagnosticada com aumento de volume intrabucal direito pela vestibular e lingual que apesar de discreto, dolorido à palpação, além disso, apresentando quadro de pericoronarite recorrente, necessitando de osteotomia para cuidadosa remoção das unidades com ponta ultrassônica para que não ocorra lesão nervosa ou vascular, retirada de lesão expansiva e estudo anatomopatológico. III – Em que pese as alegações recursais, não cuidou o plano de saúde apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada, pois a sentença de mérito restou fundamentada na perícia judicial realizada pelo cirurgião bucomaxilofacial indicado pelo juízo de origem, profissional que após o exame técnico e imparcial do caso, concluiu pela necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela autora, confirmando a indicação da cirurgiã-dentista que acompanha a segurada. IV - A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Sumula Normativa n .º 11 da ANS V - Além do mais, o juízo de origem teve a cautela de determinar a realização do procedimento bucomaxilofacial pelos profissionais credenciados ao plano de saúde apelante, e, “(…) caso a demandante opte por se submeter à cirurgia apenas perante o profissional indicado na preambular, deverá arcar com os respectivos custos, em observância às possibilidades de reembolso contidas no contrato.” (Id n. 64760532) VI - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8 .000 (oito mil reais) a título de danos morais. VII – Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível nº 8056043-31 .2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada CATARINA BARRETTO ORTINS DE FREITAS . Acordam os (as) Senhores (as) Desembargadores (as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR 01

(TJ-BA - Apelação: 80560433120228050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/10/2024)

Comprovada a negativa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento médico essencial ao segurado, caracteriza-se o ato ilícito decorrente de conduta abusiva, porquanto tal comportamento esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, frustrando sua função social e ensejando o dever de indenizar a título de dano moral.

O STJ tem inclusive consolidado o reconhecimento de abusividade na negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência, ensejando, inclusive, reparação de danos morais. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência . Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual.Aplicação da Súmula 83 do STJ . 3. A ausência de enfrentamento da questão objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento, nos termos da Súmula 282 do STF, aplicável por analogia.3.1 . Esta Corte admite o prequestionamento implícito dos dispositivos tidos por violados, desde que as teses debatidas no apelo nobre sejam expressamente discutidas no Tribunal de origem, o que não ocorreu na hipótese. Precedentes. 4. É firme o entendimento desta Corte no sentido de que "os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a análise do dissídio jurisprudencial" (STJ, AgInt no REsp 1 .503.880/PE, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 08/03/2018). 5 . Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2437988 RN 2023/0293649-8, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024)

Nessa esteira, não apenas a parte Apelada fazia jus ao tratamento pleiteado, como, se tratando de prática abusiva da Apelante a recusa vergastada, impõe-se a condenação em danos morais. 

A reparação arbitrada em R$ 3.000,00 mostra-se módica diante da gravidade da omissão da ré, bem como com a função pedagógica e compensatória da indenização por danos morais.

Assim, encontrando-se a sentença em perfeita consonância com o princípio constitucional do devido processo legal e com o entendimento desta Corte de Justiça, há que ser mantida nos seus exatos termos.

Honorários sucumbenciais majorados em prol da parte Apelada para 20% da condenação.

Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Sala de Sessões,

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator