PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. LENALIDOMIDA (REVLIMID) PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO EM RECIDIVA. AUSÊNCIA DO FÁRMACO NO ROL DA ANS VIGENTE À ÉPOCA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. FALECIMENTO DA AUTORA NO CURSO DO PROCESSO. PERDA DE OBJETO QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta pelo Espólio da autora contra sentença que reconheceu a perda do objeto quanto ao pedido de fornecimento de medicamento em razão do falecimento da paciente e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. A ação originária foi ajuizada em outubro de 2020 por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com mieloma múltiplo que, após apresentar recidiva da doença em agosto de 2020, teve prescrição médica para uso da lenalidomida (Revlimid), cuja cobertura foi negada pela operadora sob alegação de que o medicamento não constava no Rol de Procedimentos da ANS. A tutela de urgência foi deferida em outubro de 2020, mas a paciente veio a falecer em dezembro de 2020. O juízo de origem fundamentou a improcedência dos danos morais no argumento de que a negativa baseou-se em interpretação literal do Rol da ANS vigente à época, não configurando má-fé ou ato ilícito.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do medicamento lenalidomida (Revlimid), prescrito para tratamento de mieloma múltiplo em recidiva, fundamentada exclusivamente na ausência do fármaco no Rol de Procedimentos da ANS vigente em agosto de 2020, configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, especialmente considerando que a paciente veio a falecer poucos meses após o início tardio do tratamento, fornecido apenas por ordem judicial.

III. Razões de decidir

3. A relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífico entendimento jurisprudencial.

4. É acertado o reconhecimento da perda do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer, pois o falecimento da beneficiária tornou materialmente impossível a continuidade do fornecimento da medicação pleiteada, esvaziando o interesse processual quanto a essa pretensão específica.

5. A negativa de cobertura fundamentou-se exclusivamente no fato de que a lenalidomida não constava no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época (Resolução Normativa nº 428/2017), embora o medicamento tivesse sido aprovado pela ANVISA para comercialização no Brasil desde dezembro de 2017, portanto quase 3 anos antes da negativa, não se tratando de medicamento experimental ou sem validação científica.

6. Mesmo antes da edição da Lei nº 14.454/22, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já havia consolidado entendimento no sentido de que o Rol da ANS não poderia ser interpretado de forma absolutamente restritiva quando presente a necessidade de tratamento prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano. A posterior inclusão expressa da lenalidomida no Rol em abril de 2021 (Resolução Normativa nº 465) ratifica sua eficácia terapêutica e reconhece a necessidade de cobertura que já deveria ter sido observada anteriormente.

7. Negar cobertura a medicamento prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave coberta pelo plano, com fundamento exclusivo na ausência do fármaco em lista administrativa, quando já havia jurisprudência consolidada afastando tal interpretação restritiva, configura inequivocamente restrição a direito fundamental inerente à natureza do contrato de plano de saúde, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

8. A negativa de tratamento essencial a paciente acometida por doença oncológica grave em situação de recidiva, quando as terapias anteriores haviam se mostrado insuficientes, configura dano moral indenizável.

9. O falecimento da paciente não afasta a caracterização do dano moral, mas evidencia a gravidade da situação, sendo que a pretensão indenizatória transmite-se aos herdeiros, nos termos do artigo 943 do Código Civil.

10 . O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pleiteado na inicial mostra-se adequado e proporcional, considerando a gravidade objetiva do dano, a intensidade do sofrimento presumível, a condição econômica da operadora, a extensão da lesão, o grau de culpa revelando desídia e desconsideração pela jurisprudência consolidada, possuindo caráter compensatório e pedagógico.

IV. Dispositivo e tese

 11. Apelação conhecida e provida para reformar a sentença recorrida, julgando parcialmente procedente o pedido inicial e condenando a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) ao Espólio.

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave coberta pelo plano de saúde, fundamentada exclusivamente na ausência do fármaco no Rol de Procedimentos da ANS, quando já havia jurisprudência consolidada afastando interpretação restritiva do rol, configura ato ilícito violador dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa de tratamento essencial a paciente acometida por doença oncológica grave em situação de recidiva, quando as terapias anteriores haviam se mostrado insuficientes, configura dano moral indenizável. 3. O falecimento do paciente no curso do processo não afasta a caracterização do dano moral, transmitindo-se a pretensão indenizatória aos herdeiros, nos termos do artigo 943 do Código Civil.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, arts. 4º, III, 47, 51, IV; CC, arts. 422, 943; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 4º; CPC, arts. 85, § 2º, 487, I, 1.026, § 2º.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8013389-54.2020.8.05.0080, sendo Apelante Espólio de Severina Ribeiro de Sousa Estrela e Apelada Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta pelo Espólio de Severina Ribeiro de Sousa Estrela contra sentença proferida pela 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Feira de Santana, que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

A ação originária foi ajuizada em outubro de 2020 por Severina Ribeiro de Sousa Estrela, beneficiária de plano de saúde mantido pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central. A autora relatou que foi diagnosticada com mieloma múltiplo em abril de 2017 e que, em agosto de 2020, após apresentar recaída da doença com dores ósseas intensas, teve prescrição médica para uso do medicamento Revlimid (lenalidomida). O plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de que o fármaco não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época.

A autora pleiteou liminarmente o fornecimento da medicação e, no mérito, a condenação da ré ao custeio do tratamento pelo prazo de 12 meses, além de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 reais. O juízo originário deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento da medicação no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de 5.000,00 reais.

Em janeiro de 2022, a ré comunicou o óbito da autora, ocorrido em 11 de dezembro de 2020, requerendo a extinção da demanda. Posteriormente, Julieta Ribeiro de Sousa Estrela, na qualidade de inventariante, habilitou-se no processo como sucessora.

O MM. Juiz de primeiro grau proferiu sentença reconhecendo a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. O dispositivo da sentença foi assim redigido:

"Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, o que faço com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso 1, do Código de Processo Civil. DECLARO a perda superveniente do objeto em relação ao pedido de obrigação de fazer, qual seja, o fornecimento da medicação 'Revlimid' (Lenalidomida), uma vez que a autora veio a óbito, tornando faticamente impossível e juridicamente ineficaz a continuidade da prestação. Em consequência, REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida nos autos, em face da superveniente perda de sua utilidade e eficácia, por impossibilidade de cumprimento. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, cuja exigibilidade ficará suspensa em razão da gratuidade da justiça deferida, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.".

O magistrado fundamentou a improcedência dos danos morais no argumento de que a negativa da operadora baseou-se em interpretação literal do Rol da ANS vigente à época, não configurando má-fé manifesta ou ato ilícito capaz de ensejar dano moral. Considerou que a inclusão da lenalidomida no rol da ANS somente ocorreu em abril de 2021, através da Resolução Normativa 465, portanto após o falecimento da autora.

Irresignado, o Espólio interpôs apelação sustentando contradição na decisão de primeiro grau, que reconheceu a correção da tutela de urgência baseada em jurisprudência consolidada sobre a abusividade das negativas fundamentadas exclusivamente no rol da ANS, mas negou os danos morais sob argumento de legitimidade da recusa.

Argumenta que a jurisprudência pátria já havia pacificado em 2020 o entendimento de que cabe ao médico prescrever o tratamento adequado, sendo abusiva a negativa baseada apenas na ausência do fármaco no rol da ANS.

Sustenta que a demora de 3 meses entre a solicitação e o efetivo fornecimento da medicação, em se tratando de paciente oncológica idosa, configura dano moral indenizável, pleiteando a reforma da sentença.

A apelada apresentou contrarrazões de id 92024526 pugnando pela manutenção da sentença.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Inicialmente, registro que a relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífico entendimento jurisprudencial. 

A controvérsia recursal cinge-se a definir se a negativa de cobertura do medicamento lenalidomida (Revlimid), prescrito para tratamento de mieloma múltiplo em recidiva, fundamentada na ausência do fármaco no Rol de Procedimentos da ANS vigente em agosto de 2020, configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, especialmente considerando que a paciente veio a falecer poucos meses após o início tardio do tratamento, fornecido apenas por ordem judicial.

Inicialmente, cumpre registrar o acerto da sentença recorrida em reconhecer a perda do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer não comporta discussão. Com efeito, o falecimento da beneficiária em 11 de dezembro de 2020 tornou materialmente impossível a continuidade do fornecimento da medicação pleiteada, esvaziando o interesse processual quanto a essa pretensão específica.

Todavia, quanto ao pleito indenizatório por danos morais, merece reforma a sentença recorrida, pelos fundamentos que passo a expor.

A autora, diagnosticada em abril de 2017 com mieloma múltiplo, havia passado por tratamento quimioterápico inicial e transplante autólogo de medula óssea em janeiro de 2018, obtendo resposta parcial considerada muito boa, conforme relatório médico de id 92024138. Após período de relativa estabilidade, apresentou, cerca de um ano depois.

No documento médico de id 92024145, de julho de 2020, o médico assistente prescreveu “esquema de 4ª linha com carfilzomibe associado a lenalidomida e dexametasona de resgate, especificando que a dose de lenalidomida seria de 25 miligramas ao dia por 21 dias a cada 4 semanas, por 12 meses.”.

A prescrição médica foi clara, específica e fundamentada no quadro clínico da paciente. Tratava-se de situação de recaída de doença oncológica grave, em que as estratégias terapêuticas anteriores haviam se mostrado insuficientes para controle definitivo da doença. 

 Ocorre que, a operadora de saúde apelada negou o pedido, fundamentando-se exclusivamente no fato de que a lenalidomida não constava no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época, estabelecido pela Resolução Normativa número 428 de 2017 (id 92024145 – fl 12).

Neste ponto, impõe-se análise detida sobre a natureza jurídica do Rol de Procedimentos da ANS e sua interpretação pelo Poder Judiciário, especialmente considerando a evolução jurisprudencial anterior e posterior aos fatos objeto desta demanda.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10 as coberturas obrigatórias mínimas que devem ser oferecidas pelos planos de saúde. O parágrafo 4º desse dispositivo, prevê que a amplitude das coberturas será definida por norma da ANS. É com base nessa delegação legislativa que a agência reguladora edita o denominado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A controvérsia sobre a natureza taxativa ou exemplificativa desse rol percorreu longa trajetória nos tribunais brasileiros. Inicialmente, havia significativa divergência jurisprudencial. Contudo, mesmo antes da edição da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98 para esclarecer o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já havia consolidado entendimento no sentido de que o rol não poderia ser interpretado de forma absolutamente restritiva quando presente a necessidade de tratamento prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano.

É verdade que a inclusão expressa da lenalidomida no Rol da ANS para tratamento de mieloma múltiplo ocorreu apenas em abril de 2021, por meio da Resolução Normativa número 465. Todavia, esse fato posterior não tem o condão de legitimar retrospectivamente a negativa ocorrida em agosto de 2020. Ao contrário, a posterior inclusão do medicamento no rol ratifica sua eficácia terapêutica e reconhece a necessidade de cobertura que já deveria ter sido observada anteriormente, com base na jurisprudência então vigente e na prescrição médica fundamentada.

Ademais, cumpre registrar que a lenalidomida foi aprovada pela ANVISA para comercialização no Brasil em dezembro de 2017, portanto quase 3 anos antes da negativa. Não se tratava, pois, de medicamento experimental ou sem validação científica. Ao contrário, havia registro sanitário regular, demonstrando que o fármaco havia passado pelos rigorosos testes de segurança e eficácia exigidos pela agência reguladora brasileira.

Negar cobertura a medicamento prescrito por médico especialista para tratamento de doença grave coberta pelo plano, com fundamento exclusivo na ausência do fármaco em lista administrativa, configura inequivocamente restrição a direito fundamental inerente à natureza do contrato de plano de saúde. A finalidade precípua desse tipo de contrato é justamente assegurar ao consumidor acesso aos meios necessários para tratamento de suas enfermidades, preservando-lhe a vida e a saúde.

A boa-fé objetiva, princípio basilar das relações contratuais consagrado no artigo 422 do Código Civil e no artigo 4º, inciso III, do CDC, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de lealdade e cooperação com o consumidor. Esse dever é especialmente acentuado em contratos de longa duração e de natureza existencial, como são os contratos de plano de saúde, nos quais está em jogo a vida e a integridade física do contratante.

Passo, então, à análise específica da configuração do dano moral no caso concreto.

No caso dos autos, não se trata de mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. Cuida-se de negativa de tratamento essencial a paciente acometida por doença oncológica grave, em situação de recidiva, quando as terapias anteriores haviam se mostrado insuficientes. A gravidade da doença, a vulnerabilidade da paciente e a essencialidade do tratamento negado conferem densidade excepcional à violação perpetrada.

É sabido que o diagnóstico de câncer, por si só, constitui evento traumático de enorme impacto psicológico para o paciente e seus familiares. A incerteza quanto ao prognóstico, o medo da morte, as limitações físicas impostas pela doença e pelos tratamentos, tudo isso representa carga emocional de extrema intensidade. Quando a esse cenário já dramático se soma a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, o sofrimento do paciente amplifica-se exponencialmente.

Não se pode perder de vista que a autora contratou o plano de saúde exatamente para assegurar acesso a tratamentos médicos quando deles necessitasse. A expectativa legítima do consumidor ao contratar seguro ou plano de saúde é de que, ao adoecer, receberá o tratamento adequado, prescrito por profissional habilitado, sem necessidade de judicialização. Frustrar essa expectativa, negando cobertura a tratamento essencial com base em interpretação restritiva de norma administrativa, quando já havia jurisprudência consolidada em sentido contrário, representa violação não apenas ao contrato, mas à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

Quanto ao valor da indenização, o apelante postulou em sua inicial o montante de  R$ 10.000 (dez mil reais), valor que, nas circunstâncias do caso concreto, revela-se adequado e proporcional.

Com efeito, para fixação do quantum indenizatório em casos de dano moral, devem ser considerados diversos fatores, dentre os quais: a) a gravidade objetiva do dano; b) a intensidade do sofrimento da vítima; c) a condição econômica do ofensor; d) a capacidade econômica da vítima; e) o caráter pedagógico e punitivo da condenação, visando desestimular a repetição da conduta.

No caso dos autos, a gravidade objetiva do dano é inegável. Trata-se de negativa de tratamento oncológico essencial, com atraso de 3 meses no início da terapia prescrita, para paciente em situação de extrema vulnerabilidade. A intensidade do sofrimento, embora não passível de mensuração exata, é presumível diante das circunstâncias. A condição econômica da apelada, grande operadora de planos de saúde de abrangência nacional, é robusta.

Sopesando todos esses elementos, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) reais mostra-se adequado. 

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso de apelação para condenar a apelada Central Nacional Unimed - Cooperativa Central ao pagamento de indenização por danos morais ao Espólio de Severina Ribeiro de Sousa Estrela, no valor de R$ 10.000 (dez mil reais), com aplicação do IPCA para correção monetária, a partir da data do arbitramento até o efetivo pagamento, e taxa SELIC (deduzido o índice de atualização) para os juros de mora, a partir da citação, sendo permitida a compensação de valores.

Condeno a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator