PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INTERVENCIONISTAS. QUADRO ÁLGICO CRÔNICO MULTISSEGMENTAR. PRESCRIÇÃO DE ESPECIALISTA. REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO CONSERVADOR. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265 STF. URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente procedimentos intervencionistas prescritos para tratamento de quadro álgico crônico multissegmentar envolvendo coluna cervical, ombro esquerdo e cotovelo esquerdo. A operadora sustentou a licitude da negativa de cobertura, ao argumento de ausência de comprovação científica suficiente dos procedimentos indicados, inexistência dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e ausência de urgência clínica, requerendo a reforma da decisão ou, subsidiariamente, prestação de caução, dilação de prazo e redução da multa diária.

II. Questão em discussão

 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos encontra amparo na Lei nº 14.454/2022 e na regulamentação da ANS; (ii) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência; (iii) definir se a classificação administrativa dos procedimentos como eletivos afasta a urgência clínica do caso; (iv) verificar se o risco de irreversibilidade financeira impede a concessão da tutela; e (v) analisar o cabimento dos pedidos subsidiários de caução, dilação de prazo e afastamento ou redução das astreintes.

III. Razões de decidir

 3. A Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS natureza de referência básica para cobertura assistencial, admitindo cobertura excepcional mediante preenchimento cumulativo de requisitos legais, entendimento ratificado pelo STF no julgamento da ADI 7265.

4. Os documentos médicos acostados aos autos demonstram quadro clínico grave e incapacitante, com diagnóstico de espondilodiscopatia cervical, radiculopatia compressiva, tendinopatias e risco de déficit neurológico progressivo, havendo prescrição fundamentada por médico especialista após insucesso das terapias conservadoras.

5. O médico assistente apresentou justificativa técnica e respaldo em literatura científica atualizada, inclusive diretrizes internacionais e estudos médicos recentes, afastando a alegação de prescrição arbitrária ou destituída de embasamento científico.

6. A divergência técnico-científica entre o parecer do médico assistente e a auditoria da operadora evidencia controvérsia incompatível com resolução definitiva em sede de cognição sumária, recomendando aprofundamento probatório mediante perícia judicial.

7. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas contratualmente, mas não possui prerrogativa para definir o método terapêutico mais adequado ao paciente, atribuição reservada ao médico assistente.

8. A circunstância de os procedimentos serem classificados como eletivos não afasta a urgência clínica, sobretudo diante da demonstração de risco de agravamento neurológico irreversível decorrente da postergação do tratamento.

9. A irreversibilidade financeira alegada pela operadora não prevalece sobre o risco concreto de dano permanente à saúde e à integridade física do paciente, devendo prevalecer a tutela do bem jurídico de maior hierarquia.

10. Os pedidos subsidiários de dilação de prazo e afastamento ou redução da multa diária restaram prejudicados diante do cumprimento espontâneo da decisão liminar pela própria Agravante.

11. A exigência de caução mostra-se incompatível com a natureza protetiva da tutela de urgência e com a condição de beneficiário da gratuidade da justiça da parte agravada.

IV. Dispositivo e tese

 12. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. A cobertura excepcional de procedimento não previsto expressamente no rol da ANS ou em desconformidade com diretrizes administrativas é admissível quando presentes prescrição médica fundamentada, demonstração de falha das terapias convencionais e evidências científicas mínimas de eficácia, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A classificação administrativa de procedimento como eletivo não afasta a urgência clínica quando comprovado risco concreto de agravamento irreversível do quadro de saúde do paciente. 3. O risco financeiro suportado pela operadora de plano de saúde não se sobrepõe ao risco de dano irreversível à saúde e à integridade física do beneficiário".

__________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, § 3º, 537, 931; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265, Plenário; TJBA, AI nº 8042120-33.2025.8.05.0000, Rel. Des. Raimundo Nonato Borges Braga, publ. 03/12/2025; TJBA, AI nº 8015668-83.2025.8.05.0000, Rel. Desa. Licia Pinto Fragoso Modesto, publ. 11/06/2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8024490-27.2026.8.05.0000, sendo Agravante a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Agravado Israel de Almeida Morais, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido por maioria. Divergiu o Des. Ângelo Vita.

Salvador, 10 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, inconformada com a decisão do Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Israel de Almeida Morais, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente a realização de procedimentos intervencionistas prescritos pelo médico assistente para tratamento de quadro álgico crônico multissegmentar acometendo coluna cervical, ombro esquerdo e cotovelo esquerdo.

A Agravante sustenta que a negativa de cobertura foi legítima, pois se baseou em uma auditoria médica especializada. Segundo a Agravante, a auditoria concluiu que os procedimentos indicados pelo médico do Agravado não possuem comprovação científica de superioridade em relação a tratamentos convencionais.

Especificamente, aponta que a discectomia percutânea não teria eficácia comprovada; os bloqueios cervicais não atenderiam aos critérios de diretrizes internacionais, pois os exames do paciente não mostrariam as condições necessárias para tal indicação; e o uso de ácido hialurônico seria contraindicado por órgãos técnicos como a CONITEC. Além disso, menciona um erro na codificação de um dos procedimentos.

A Agravante defende que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Argumenta que não há perigo de dano que justifique a medida, pois os procedimentos foram solicitados de forma eletiva para tratar uma condição crônica, podendo o paciente aguardar a instrução processual, incluindo a realização de perícia médica judicial.

Afirma, também, que não há probabilidade do direito, uma vez que a recusa se amparou em critérios técnicos e na ausência de cobertura obrigatória, conforme a Lei nº 14.454/2022 e a decisão do STF na ADI 7265, cujos requisitos para cobertura excepcional não teriam sido demonstrados pelo Autor.

Aduz, ainda, que a decisão causa um risco de dano financeiro grave e de difícil reparação, no valor de mais de R$ 78.500,00 (setenta e oito mil e quinhentos reais) apenas em materiais, que dificilmente seria recuperado caso o pedido seja julgado improcedente, já que o Agravado litiga com o benefício da justiça gratuita. Por isso, considera a medida irreversível.

Requer, por tais razões, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Subsidiariamente, caso a liminar seja mantida, pede que o Agravado seja obrigado a prestar caução, que o prazo para cumprimento seja ampliado e que a multa diária seja reduzida ou afastada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, por meio da decisão de id 103229615.

A parte agravada apresentou contrarrazões (id 105009279), pugnando pelo não provimento do recurso.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observado o cabimento de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I a IX).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A admissibilidade do recurso foi aferida quando de seu recebimento, estando superada a questão.

A controvérsia cinge-se a saber se a negativa de cobertura pela operadora foi lícita à luz do ordenamento vigente e se a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem deve ser mantida. O enfrentamento da questão passa necessariamente pela análise do atual marco regulatório da saúde suplementar.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS passou a ser expressamente qualificado como referência básica dos planos privados de assistência à saúde.

O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, confirmou a constitucionalidade desta norma e afastou a interpretação que conferia ao rol caráter meramente exemplificativo, ratificando que o sistema suplementar é regido pelo mutualismo e pelo equilíbrio econômico-financeiro-atuarial.

Fixou-se, contudo, a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol ou que não preencham as respectivas Diretrizes de Utilização, desde que satisfeitos cumulativamente os requisitos legais: prescrição por médico especialista devidamente fundamentada; comprovação de refratariedade ao tratamento convencional coberto; e evidências científicas de eficácia da técnica postulada.

Impõe-se verificar, assim, se o caso concreto atende a esses requisitos.

Da análise do processo referência, verifica-se que o Agravado apresenta diagnóstico de espondilodiscopatia cervical com abaulamento e fissura discal em C6-C7, radiculopatia com compressão neurorradicular em C7, tendinopatia do manguito rotador com bursite e lesão labral no ombro esquerdo, além de epicondilite lateral e tendinopatia do tríceps no cotovelo esquerdo.

Como visto, o quadro clínico é grave, incapacitante e bem documentado pelos relatórios médicos colacionados na origem (ids 540419371 e 540419374).

 A prescrição foi elaborada por especialista em clínica da dor, Dr. Lucas Moreira Oliveira, que, após constatar a falha das terapias conservadoras, indicou os procedimentos com suporte em literatura científica atualizada, incluindo estudos publicados no The Journal of Bone and Joint Surgery e no British Medical Journal, além das diretrizes da American Academy of Orthopaedic Surgeons de 2025. O relatório complementar do médico assistente refutou, ponto a ponto, as conclusões da junta médica da operadora, o que afasta a alegação de que a indicação seria tecnicamente infundada.

A Agravante sustenta que a discectomia percutânea carece de evidências de superioridade, que os bloqueios não atenderiam às diretrizes da NASS e que o uso intra-articular de ácido hialurônico seria contraindicado pela CONITEC. Esses argumentos, por mais relevantes que sejam do ponto de vista técnico-científico, não são suficientes para afastar a tutela em sede de cognição sumária.

A discussão acerca da adequação das técnicas, da pertinência dos critérios de indicação e da correção da codificação médica exige instrução probatória aprofundada, especialmente a realização de perícia médica judicial, sendo inadequada sua resolução definitiva nesta fase processual.

O que se pode afirmar, em cognição sumária, é que há controvérsia científica genuína entre os pareceres médicos constantes dos autos, e que o médico assistente apresentou embasamento científico compatível com os requisitos estabelecidos pela Lei n.º 14.454/2022, afastando o caráter meramente subjetivo ou preferencial da prescrição.

Ademais, a jurisprudência consolidada, inclusive nesta Corte Baiana, orienta que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não possui a prerrogativa de interferir no método terapêutico ou na técnica cirúrgica a ser adotada, incumbência que pertence exclusivamente ao médico assistente:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REVISIONAL (GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA). OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III E MÚLTIPLAS COMORBIDADES. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MÉTODO TERAPÊUTICO. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. MULTA COERCITIVA (ASTREINTES). PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO. PREJUDICIALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico de "Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia" (código 31002358), indicado à Agravada para tratamento de obesidade grau III com múltiplas comorbidades. Discute-se no recurso a obrigatoriedade da cobertura do procedimento, sob a alegação da Agravante de que o procedimento não consta no Rol da ANS e da existência de alternativa terapêutica, bem como a manutenção da multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 (três) questões em discussão no presente recurso: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui o dever de cobertura do procedimento de "Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia", não listado no Rol da ANS, mas prescrito pelo médico assistente da beneficiária para tratamento de obesidade mórbida com urgência e risco de vida; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no Rol da ANS ou na sugestão de alternativa terapêutica se coaduna com o direito à saúde e à vida do consumidor; e (iii) determinar se a multa diária fixada para o cumprimento da obrigação (astreintes) é razoável e proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão da tutela de urgência se justifica pela presença da probabilidade do direito, considerando que o contrato de plano de saúde tem como finalidade primordial a garantia da saúde e da vida do consumidor, e pelo periculum in mora inverso, visto que a Agravada apresenta quadro clínico urgente e complexo de obesidade mórbida grau III com comorbidades graves (DM2, Esteatose Hepática e Apneia do Sono). O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não compete à operadora definir o tipo de tratamento ou o método cirúrgico mais adequado para o paciente, sendo esta uma prerrogativa exclusiva da equipe médica assistente, que indica o que é mais eficaz e seguro para a recuperação da saúde. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa e, em casos de urgência e imprescindibilidade, a recusa de cobertura de tratamento essencial para a cura ou melhora do paciente, mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado, constitui prática abusiva. A sugestão de código alternativo pela auditoria da operadora não se sobrepõe à autonomia e à expertise do profissional que acompanha diretamente a paciente e que é o responsável pela escolha do tratamento mais adequado. A multa diária (astreintes) fixada na decisão de primeiro grau deve ser mantida, pois possui caráter pedagógico e coercitivo para assegurar o cumprimento da obrigação, e seu valor (R$ 1.000,00/dia, limitado a R$ 100.000,00) mostra-se razoável e proporcional à gravidade da situação e ao bem jurídico tutelado (vida e saúde). O Agravo Interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento fica prejudicado ante o julgamento do mérito do recurso principal, que decide de forma definitiva sobre a pretensão recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Agravo Interno julgado prejudicado. Tese(s) de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico revisional essencial, prescrito por médico especialista para tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, sob a alegação de que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, pois a listagem possui natureza exemplificativa e não pode interferir na escolha do método terapêutico pelo profissional habilitado. É cabível a fixação de multa diária (astreintes) em valor razoável e proporcional para compelir a operadora de plano de saúde a cumprir imediatamente a obrigação de autorizar e custear o tratamento de urgência. Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, VIII, e 47. Lei nº 9.656/1998, art. 10. Código de Processo Civil, arts. 300, 537 e 1.015, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.345.913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. em 25/02/2019. STJ, AgInt no REsp: 1986692 SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. em 06/06/2022. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8042120-33.2025.8.05.0000, Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA, Publicado em: 03/12/2025) (destaque aposto)

A Agravante invoca, com ênfase, o fato de que os procedimentos foram solicitados em caráter eletivo para sustentar a ausência de urgência. O argumento não resiste à análise.

A classificação de um procedimento como eletivo diz respeito à sua programabilidade e à possibilidade de agendamento prévio, não à ausência de risco em caso de demora.

Procedimentos eletivos também podem revestir-se de urgência quando a sua postergação importa em agravamento progressivo e potencialmente irreversível do quadro clínico, como ocorre na espécie.

O diagnóstico de compressão neurorradicular em C7, com risco documentado de déficit motor progressivo e sequela neurológica permanente, confere ao caso urgência objetiva que independe do rótulo administrativo da cirurgia.

A simples afirmação pela junta médica de que o procedimento é eletivo não é suficiente para afastar o periculum in mora quando há evidência clínica de risco progressivo de agravamento neurológico.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ELETIVO. URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA. PARECER DE JUNTA MÉDICA. IRRELEVÂNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ART. 47. ASTREINTES. EFICÁCIA DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A concessão de tutela provisória para compelir operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico é medida cabível diante de prescrição médica devidamente fundamentada e indicativo de risco à saúde e agravamento do quadro clínico do beneficiário. A classificação técnica de "procedimento eletivo" não afasta a constatação de urgência clínica, devendo-se observar os impactos do quadro patológico na qualidade de vida do paciente. Pareceres de junta médica não vinculam o Poder Judiciário, mormente quando colidentes com a avaliação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente. As cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de forma restrita, conforme art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. O cumprimento da decisão judicial não acarreta a perda de objeto do recurso, especialmente diante da imposição de multa coercitiva (astreintes). Ausentes os requisitos do art. 995, parágrafo único, do CPC para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Recurso conhecido e não provido. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8015668-83.2025.8.05.0000, Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, Publicado em: 11/06/2025) (destaque aposto)

Quanto ao requisito da probabilidade do direito, registra-se que o juízo de origem, ao deferir a tutela, considerou satisfeitos os elementos da Lei n.º 14.454/2022. Essa conclusão não pode ser infirmada nesta sede recursal sem elementos fáticos ou científicos novos que modifiquem substancialmente o panorama probatório, o que não se verifica no presente recurso.

A questão da irreversibilidade da medida merece tratamento cuidadoso.

Nos termos do art. 300, § 3.º, do CPC, a tutela de urgência não deve ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Contudo, esse dispositivo deve ser interpretado em confronto com a irreversibilidade do dano que decorreria do indeferimento da medida.

Quando ambas as partes enfrentam risco de dano irreversível — de um lado, o agravamento neurológico permanente do paciente; de outro, o dispêndio financeiro com materiais de alto custo —, a tutela deve ser deferida em favor do bem jurídico de hierarquia superior, que é a saúde e a integridade física da pessoa.

O risco financeiro alegado pela operadora, embora concreto, é economicamente reversível por vias adequadas no caso de eventual improcedência da demanda. O dano neurológico, ao contrário, é absolutamente irreversível. O equilíbrio entre os riscos pende, portanto, em favor da manutenção da tutela deferida.

No que se refere aos pedidos subsidiários, estes carecem de objeto.

A própria Agravante informou, nos autos de origem, ter cumprido a decisão liminar, o que esvazia inteiramente as pretensões de dilação de prazo e de redução ou afastamento da multa diária.

O pedido de caução também não merece acolhimento, tendo em vista que a imposição de contracautela a beneficiário que litiga sob o pálio da gratuidade da justiça contradiz a natureza protetiva da medida e inviabilizaria, na prática, o acesso ao tratamento de saúde, subvertendo a finalidade da tutela de urgência.

À vista do exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo-se integralmente a decisão interlocutória proferida em primeiro grau.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.206, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator