PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8013007-34.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: ABEL DOS SANTOS FRANCA |
| Advogado(s): GEORGIA HASSELMAN DE ABREU SAMPAIO |
| AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): |
Note-se que a questão posta para acertamento está no inconformismo do recorrente, em face da decisão do Juízo a quo que indeferiu o pedido de tutela antecipada pretendido pelo Agravante.
A priori, registre-se que o julgamento do presente Agravo de Instrumento deve se restringir à análise dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, preservando-se a matéria de fundo para posterior análise pelo juízo de origem em sede de cognição exauriente de mérito.
A controvérsia cinge-se à análise da legalidade do reajuste por faixa etária aplicado pela agravada no plano de saúde do agravante, bem como à verificação dos requisitos para concessão de tutela antecipada recursal.
De fato, depreende-se que o desate da controvérsia perpassa pelo exame das condições processuais inerentes à legitimidade do provimento emergencial indeferido pelo juízo a quo, à luz dos requisitos que autorizam a concessão da tutela antecipada, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, que assim estabelece:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O que se extrai da referida norma é que o deferimento da tutela de urgência está condicionado ao preenchimento simultâneo dos seguintes requisitos: fumus boni iuris, que se afigura na plausibilidade do direito invocado pela parte, e periculum in mora, que se constitui no risco de grave dano de difícil ou impossível reparação à parte, ou ainda de perecimento da eficácia da tutela pretendida acaso tenha que se esperar o julgamento definitivo do feito.
Cumpre, ainda, observar que inexiste relação de consumo entre as partes, haja vista se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, conforme o quanto consta na Súmula nº 608, do E. Superior Tribunal de Justiça, in verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Entretanto, a inaplicabilidade da legislação consumerista não afasta a possibilidade de revisão judicial do contrato, para assegurar o equilíbrio entre as partes da relação negocial, a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.
Sobre o contrato de seguro-saúde, destaca-se que este pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou o reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto.
Boa-fé entendida não como mera intenção, mas como imperativo objetivo de conduta, exigência de respeito e lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.
Saliente-se que sobre tais entidades recai, de fato, a obrigação de prestar assistência à saúde das partes contratantes, mas nos limites pactuados, respeitada naturalmente a legislação que disciplina a matéria, máxime por não se tratar de ente público estatal que tenha o dever de prestar todo e qualquer serviço de obrigação do Estado.
Importante mencionar a função social do contrato - prevista no artigo 421 do Código Civil - que atenua o princípio da autonomia contratual quando presentes interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana ou interesses metaindividuais. Assim, a assistência médico-hospitalar deve ser prestada de forma satisfatória, de forma a assegurar a dignidade da pessoa humana - princípio insculpido no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal.
Impende, ainda, ressaltar o quanto disposto no art. 423 do Código Civil, eis que cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente, e a Constituição Federal regulamenta a necessidade de observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, da vida e da saúde, ainda que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais.
Feitas tais considerações, passa-se ao exame da quaestio posta para acertamento.
No mérito, note-se que o Agravante aderiu ao contrato com a Cassi Família I, mediante termo de adesão, em 04/01/2016, portanto, há pouco mais de 09 (nove) anos, portando carteira de usuário tombada sob matrícula nº 110 170340337 00 07, conforme documentos acostados aos autos de origem, ID. 486586140.
Nesse contexto, cabe observar que compete à agravada comprovar que o contrato de adesão firmado entre as partes ("Contrato Cassi Família I") especifica de forma clara os percentuais dos reajustes que seriam aplicados, seja o reajuste anual ou por faixa etária, a fim de não deixar o consumidor à míngua de informações indispensáveis e cruciais da atualização do seu contrato.
No caso sob análise, ao menos numa cognição sumária, verifica-se que a aplicação do reajuste pode não estar em conformidade com os requisitos estabelecidos pelo STJ, uma vez que não há demonstração da existência de base atuarial idônea que justifique tal majoração, nem comprovação de que este percentual não onera excessivamente o consumidor ou que não configure discriminação em razão da idade.
Conforme tese já plasmada pelo STJ, sempre é possível a revisão do valor dos planos de saúde, quando o montante das prestações se tornar por demais abusivo. Tal entendimento já havia sido consolidado por aquele Tribunal com a edição do Tema nº 952, cuja aplicabilidade, até então, se daria apenas aos planos de saúde de natureza individual.
A tese firmada no Tema 952 estabelece que: "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso."
Referida tese, entretanto, possui plena aplicabilidade aos planos de saúde de natureza coletiva e, para que não reste nenhuma dúvida, o STJ editou o Tema de nº 1.016, in verbis: "(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias."
Ademais, este Tribunal de Justiça, em casos análogos, tem decidido pela concessão de tutela antecipada para suspender reajustes considerados abusivos, como se vê nos julgados abaixo transcritos:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE PROCEDIMENTO ORDINÁRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INCIDÊNCIA DO ART. 423 DO CÓDIGO CIVIL. CLÁUSULAS AMBÍGUAS OU CONTRADITÓRIAS INTERPRETÁVEIS EM FAVOR DO ADERENTE, INDEPENDENTEMENTE DE INCIDÊNCIA DE NORMAS CONSUMERISTAS. DENEGAÇÃO INJUSTIFICÁVEL DE PARTE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS, A SEGURADA, MENOR DE IDADE, 06 (SEIS) MESES DE VIDA, À ÉPOCA, DIAGNOSTICADA COM “Cranioestenose tipo Plagiocefalia anterior esquerda”, OBSTANDO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO, CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA . PROCEDÊNCIA PARCIAL. CONFIRMAÇÃO DE DECISÃO ANTECIPATÓRIA DE TUTELA, COMPELINDO À PARTE RÉ A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “craniossinostose” ALÉM DE DISPONIBILIZAR OS MATERIAIS NÃO AUTORIZADOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONDENAÇÃO DA PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL . APELAÇÃO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. TRATAMENTO NECESSÁRIO, CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA . FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. EVIDÊNCIA. CONTRATO DE ADESÃO. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA MENOR . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CUNHO EMERGENCIAL. DEFESA EMBASADA EM MEROS E FRÁGEIS ARGUMENTOS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. Evidência . INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MAIS ADEQUADO. ESCOLHA QUE COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS CONFIGURADORES DO DANO INDENIZÁVEL. PRETENSÃO INACOLHÍVEL DE EXCLUSÃO E/OU REDUÇÃO DE VALORES DA CONDENAÇÃO . OCORRÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ALEGADA CONDUTA ABUSIVA. VALOR INESTIMÁVEL. FIXAÇÃO EM QUANTIA SUPORTÁVEL POR OFENSOR E TAMBÉM SUFICIENTE PARA MINORAR O SOFRIMENTO DA OFENDIDA SEM PROPORCIONAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. SENTENÇA PROFERIDA EM CONSONÂNCIA COM ELEMENTOS CARREADOS PARA OS AUTOS E LEGISLAÇÃO EM VIGOR . IRRESIGNAÇÃO IMOTIVADA. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 80009259320208050113, Relator.: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/04/2022)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUTOGESTÃO . REAJUSTES ANUAIS. NÃO DEMONSTRADOS OS PARÂMETROS PARA O REAJUSTE APLICADO AO CONTRATO. AUSÊNCIA DE ANÁLISE DA RELAÇÃO CONTRATUAL E CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS DO CASO. PRESENÇA DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DO ART . 300 DO CPC. COGNIÇÃO SUMÁRIA. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8017979-52.2022.8 .05.0000, em que figuram como Agravante MARIA CANDIDA DE MAGALHAES MACIEL e como Agravada a CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. (TJ-BA - AI: 80179795220228050000, Relator.: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2022)
Vale frisar que os elementos até então acostados aos autos permitem vislumbrar que, aparentemente, foi realizado reajuste desproporcional no plano de saúde do recorrente, o que não é permitido, ainda que seja ele de natureza coletiva, nos termos do quanto decidido pelo STJ nos temas de nº 952 e 1.016. Assim, evidencia-se a probabilidade do direito do agravante, na medida em que o reajuste aplicado aparenta contrariar os parâmetros estabelecidos pelos temas supramencionados.
Ademais, é evidente a existência de perigo de dano para o recorrente, na medida em que a manutenção da mensalidade do plano em elevado valor poderá ocasionar a impossibilidade de pagamento das prestações, representando o afastamento da possibilidade de obter assistência médica quando necessário.
Todavia, como é cediço, a controvérsia se resolve no âmbito probatório, visto ser ônus da empresa ré, ora Agravada, demonstrar, por pareceres ou cálculos atuariais, quais fatores levaram à definição dos referidos índices, bem como demonstrar a transparência quanto aos critérios adotados, e os parâmetros objetivos utilizados, o que ainda não aconteceu na hipótese sub judice.
Nesta senda, em sede de cognição não exauriente, por cautela, necessário manter os fundamentos da decisão monocrática, por meio da qual fora deferido parcialmente o efeito suspensivo, no sentido de determinar à agravada a manutenção da prestação dos serviços médico-hospitalares decorrentes do contrato de plano de saúde em tela, sem quaisquer restrições ou limitações, bem como para determinar a readequação do valor da mensalidade do plano, aplicando-se o reajuste previsto na ANS para planos de saúde individual, com a consequente retificação do valor da mensalidade atual e a emissão dos boletos vincendos no patamar da importância definida no índice supramencionado, até julgamento final deste recurso. A propósito:
Agravo de Instrumento. Agravo interno contra decisão liminar. Reajuste plano de saúde coletivo autogestão. Mudança da forma de custeio. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608 do STJ. Em cognição sumária, não é possível aferir se os reajustes estabelecidos em observância aos critérios de cálculo da contribuição fixados nas resoluções são abusivos. Eventual declaração de abusividade do reajuste depende de instrução probatória, a fim de apurar se o aumento se baseou exclusivamente na mudança de faixa etária, ou se foi resultado de estudos voltados para a recuperação da situação econômico-financeira da GEAP. DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJ-RJ - AI:00152207220198190000, Relator: Des (a). JDS ANA CÉLIA MONTEMOR SOARES RIOS GONÇALVES, Data de Julgamento: 09/07/2019, NONA CÂMARA CÍVEL)
Ademais, como é cediço, a cláusula de reajuste por sinistralidade não é proibida em contratos coletivos, no entanto, as operadoras não podem, sem qualquer diretriz, impor os aumentos que julgarem adequados, sendo possível que o Poder Judiciário, quando provocado, intervenha na relação a fim de aferir eventual abusividade nos aumentos das mensalidades.
Assim, a controvérsia se resolve no âmbito probatório, visto que é ônus exclusivo da empresa ré, ora Agravante, demonstrar, por pareceres ou cálculos atuariais, quais fatores ensejaram os percentuais aplicados com essa finalidade, o que não aconteceu na hipótese sub judice.
Em uma análise dos autos, verifica-se que a recorrida não demonstrou quais os fatores que levaram à definição dos referidos índices, como também não houve transparência quanto aos critérios adotados, ficando nítida a ausência de cálculo, bem como de parâmetros objetivos.
Nesta senda, em sede de cognição não exauriente, por cautela, necessário manter os fundamentos do juízo primevo, como forma de preservar o equilíbrio contratual, mormente quanto à alegação de reajuste abusivo das mensalidades, se comparado com o percentual definido pela ANS. A propósito:
Agravo de Instrumento. Agravo interno contra decisão liminar. Reajuste plano de saúde coletivo autogestão. Mudança da forma de custeio. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608 do STJ. Em cognição sumária, não é possível aferir se os reajustes estabelecidos em observância aos critérios de cálculo da contribuição fixados nas resoluções são abusivos. Eventual declaração de abusividade do reajuste depende de instrução probatória, a fim de apurar se o aumento se baseou exclusivamente na mudança de faixa etária, ou se foi resultado de estudos voltados para a recuperação da situação econômico-financeira da GEAP. DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJ-RJ - AI:00152207220198190000, Relator: Des (a). JDS ANA CÉLIA MONTEMOR SOARES RIOS GONÇALVES, Data de Julgamento: 09/07/2019, NONA CÂMARA CÍVEL)
De mais a mais, em se tratando de saúde, direito fundamental da pessoa humana, justifica-se certo dirigismo contratual a fim de garantir sua plena realização, buscando-se uma solução que não onere demasiadamente as pessoas e também não inviabilize a manutenção do plano de saúde. Disso decorre que não se justifica a isenção de qualquer reajuste, mas apenas a vedação de reajustes em percentuais muito superiores aos permitidos para o mesmo período.
Ressalte-se que os requisitos para a concessão da tutela pretendida são cumulativos e, na espécie, restaram demonstrados, a probabilidade do direito e o perigo da demora, de forma a viabilizar a tutela recursal pleiteada, ao menos parcialmente, modificando a decisão a quo.
Assim, no caso concreto, verifica-se, em sede de cognição sumária, a prevalência do direito invocado pelo agravante, já que o conjunto probatório anexado aos autos deixa evidenciado que existe probabilidade do direito arguido pela parte autora.
Por outro lado, evidencia-se, também, a inexistência da possibilidade de dano reverso já que futuros eventuais valores em mora, bem como encargos contratuais decorrentes, poderão ser objeto de posterior cobrança/execução, enquanto que o recorrente corre o risco de ficar sem assistência médica caso não possa arcar com o pagamento de valor excessivo.
Diante do exposto, dá-se provimento ao Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada e conceder parcialmente a tutela antecipada recursal, determinando à agravada a manutenção da prestação dos serviços médico-hospitalares decorrentes do contrato de plano de saúde em tela, sem quaisquer restrições ou limitações, bem como para determinar a readequação do valor da mensalidade do plano, aplicando-se o reajuste previsto na ANS para planos de saúde individual, com a consequente retificação do valor da mensalidade atual e a emissão dos boletos vincendos no patamar da importância definida no índice supramencionado, até julgamento definitivo da demanda.
Salvador, de de 2025.
Datado eletronicamente
Des. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO
RELATOR