PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 07

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e disponibilizasse tratamento quimioterápico prescrito à beneficiária, consistente no protocolo TCHP, composto pelos medicamentos Docetaxel, Carboplatina, Trastuzumabe e Pertuzumabe, assegurando, em caso de descumprimento, a realização do tratamento em instituição diversa às expensas da operadora.

2. A agravante sustenta a inexistência de obrigação de cobertura, ao argumento de que a indicação terapêutica não atende às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a DUT nº 64.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência; (ii) a operadora de plano de saúde pode recusar tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente com fundamento no descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS; e (iii) compete à operadora ou ao médico assistente definir a terapêutica adequada ao paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, pois a beneficiária possui contrato regularmente vigente, a enfermidade encontra cobertura contratual e o tratamento foi prescrito pelo médico assistente diante da gravidade do quadro clínico.

5. Os medicamentos prescritos possuem registro na ANVISA e eficácia terapêutica reconhecida, inexistindo fundamento idôneo para a negativa de cobertura.

6. A recusa baseada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS revela-se abusiva quando a doença é coberta pelo contrato e o tratamento é indispensável, prevalecendo a indicação do médico assistente sobre os critérios administrativos adotados pela operadora.

7. A definição da linha terapêutica compete ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente, sendo vedada a interferência da operadora de plano de saúde na escolha do tratamento mais adequado. A circunstância de o profissional não integrar a rede credenciada não afasta o dever de cobertura, desde que preservado o direito à assistência contratada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual e os medicamentos possuem registro na ANVISA, ainda que a indicação terapêutica não se enquadre estritamente nas Diretrizes de Utilização da ANS. 2. A escolha da terapêutica adequada compete ao médico assistente, não podendo a operadora de plano de saúde substituir o juízo clínico por critérios administrativos. 3. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, deve ser mantida a tutela provisória que determina o fornecimento do tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.346.847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.08.2022; Súmula 608/STJ; TJPE, Agravo de Instrumento nº 0000497-29.2023.8.17.9000, Rel. Des. Adalberto de Oliveira Melo, 4ª Câmara Cível, j. 30.04.2024; TJRS, Apelação Cível nº 5012654-73.2022.8.21.0010, Rel. Des. Isabel Dias Almeida, 5ª Câmara Cível, j. 29.11.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8024751-89.2026.8.05.0000, em que figuram como Agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelada PRISCILA CASAES DE SANTANA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Agosto de 2026.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda., em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8044844-70.2026.8.05.0001, que deferiu a tutela provisória de urgência, para determinar que a operadora autorizasse e disponibilizasse, no prazo de 03 (três) dias, o tratamento quimioterápico prescrito à autora, consistente no protocolo TCHP, composto pelos medicamentos Docetaxel, Carboplatina, Trastuzumabe e Pertuzumabe, inicialmente em rede credenciada, facultando-se, em caso de descumprimento, a continuidade do tratamento em instituição diversa, às expensas da demandada.

Em suas razões recursais (ID 103286074), a agravante sustenta que não estão presentes os pressupostos autorizadores da tutela de urgência, afirmando que a agravada carece de interesse de agir, porquanto não houve negativa administrativa de cobertura, tendo a operadora sempre disponibilizado os serviços contratados em sua rede credenciada.

Aduz que o relatório médico apresentado foi elaborado por profissional não credenciado, razão pela qual o caso foi submetido à avaliação de sua equipe assistencial, a qual concluiu pela indicação de protocolo terapêutico diverso daquele prescrito pelo médico assistente.

Defende, ainda, que não está obrigada a custear medicamentos ou tratamentos em desconformidade com as regras legais e contratuais aplicáveis, requerendo, ao final, a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso, para revogar a tutela provisória deferida pelo Juízo de origem.

Preparo recolhido, ID 103286077.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido por decisão monocrática (ID 103302872), ao fundamento de que, em análise perfunctória, restaram evidenciadas a probabilidade do direito da agravada e o perigo de dano decorrente da necessidade de continuidade imediata do tratamento oncológico, destacando-se que a definição da terapêutica compete ao médico assistente, sendo irrelevante o fato de integrar ou não a rede credenciada da operadora, bem como que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não constitui limitação absoluta à cobertura, especialmente após as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022.

Em contrarrazões (ID 103386453), a agravada pugna pelo desprovimento do recurso, afirmando que foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama e que já havia iniciado tratamento quimioterápico mediante o protocolo TCHP, cuja continuidade foi comprometida após a migração do plano coletivo empresarial para a agravante.

Sustenta que a operadora retardou injustificadamente a autorização do segundo ciclo da quimioterapia, circunstância que caracterizou negativa material de cobertura e justificou o ajuizamento da demanda.

Aduz que, embora alegue ter autorizado o tratamento, a agravante excluiu unilateralmente o medicamento Pertuzumabe, alterando o protocolo terapêutico prescrito pelo médico assistente e descumprindo a decisão judicial, o que reputa abusivo.

Defende que a escolha do tratamento compete exclusivamente ao profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, inexistindo respaldo legal para que a operadora substitua a prescrição médica, sobretudo diante da cobertura contratual da enfermidade, da existência de registro sanitário dos medicamentos e da disciplina introduzida pela Lei nº 14.454/2022, requerendo, ao final, a manutenção integral da decisão agravada.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda., em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo de Direito da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8044844-70.2026.8.05.0001, que deferiu a tutela provisória de urgência, para determinar que a operadora autorizasse e disponibilizasse, no prazo de 03 (três) dias, o tratamento quimioterápico prescrito à autora, consistente no protocolo TCHP, composto pelos medicamentos Docetaxel, Carboplatina, Trastuzumabe e Pertuzumabe, inicialmente em rede credenciada, facultando-se, em caso de descumprimento, a continuidade do tratamento em instituição diversa, às expensas da demandada.

O deferimento da tutela de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano ou de ilícito, ou, ainda, do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar.

A propósito, dispõe o art. 300, do CPC de 2015: A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Consabido, a probabilidade do direito constitui a plausibilidade da existência do direito invocado pela parte, cabendo ao juiz avaliar a existência de elementos que sustentem a conjuntura fática invocada por ela.

Considere-se, ainda, que o deferimento também demanda a existência de elementos que evidenciem o perigo de dano que pode advir da demora da prestação jurisdicional, comprometendo a efetividade da jurisdição e a realização do direito, causando à parte um dano irreversível ou de difícil reversibilidade.

Consta dos autos que a beneficiária mantém contrato de assistência médica regularmente adimplido (ID 548264261, dos autos de origem), sendo incontroversa a cobertura contratual da patologia.

Em razão do quadro clínico apresentado, o médico assistente prescreveu tratamento quimioterápico mediante o protocolo TCHP, composto pelos fármacos Docetaxel, Carboplatina, Trastuzumabe e Pertuzumabe, conforme relatórios médicos constantes dos IDs 548264267, 548264268 e 548264276, dos autos originários.

Os medicamentos indicados possuem registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, além de reconhecimento científico e eficácia terapêutica comprovada, conforme documentação acostada aos IDs 548264278, 548264279, 548264280 e 548264281.

Não obstante o prévio requerimento administrativo formulado pela beneficiária, a operadora permaneceu inerte quanto à autorização do tratamento, circunstância que motivou o ajuizamento da demanda originária e culminou na concessão da tutela de urgência ora impugnada.

A recusa da operadora de plano de saúde sob o argumento de que a indicação terapêutica não se enquadra estritamente nas Diretrizes de Utilização da ANS, especificamente a de n.º 64, não se sustenta diante da compreensão majoritária da jurisprudência nacional, a qual se consolidou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando o procedimento se relaciona com enfermidade abrangida pelo contrato, mesmo que não previsto expressamente no rol da ANS.

Nesse sentido é a orientação do E. Superior Tribunal de Justiça, conforme precedentes que cito como referência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) 

Cumpre ainda destacar que a alegação da agravante quanto ao uso adjuvante do medicamento não procede.

A jurisprudência pátria já enfrentou a matéria em hipóteses similares, reconhecendo que o fornecimento de fármacos de natureza adjuvante, especialmente no tratamento oncológico, integra a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, não cabendo à operadora restringir a forma de utilização do medicamento prescrito pelo médico assistente:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL . PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO . RECUSA INDEVIDA. TEMA 106. INAPLICABILIDADE. PEDIDO DE REMESSA AO E-NATJUS NACIONAL NEGADO . RECURSO DESPROVIDO. EFEITO SUSPENSIVO PREJUDICADO. 1. Agravada com diagnóstico de carcinoma intraductal de grau intermediário (câncer de mama), em razão do qual lhe foi receitado o fármaco Abemaciclibe 150 mg . Previamente houve tratamento por terapia endócrina. Após solicitação administrativa à operadora de plano de saúde, houve recusa de fornecimento do medicamento assentada no não cumprimento das DUT do anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. 2. Diversamente do que aduz a seguradora em seu reclamo, a parte segurada atende aos critérios estabelecidos pela anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS para o uso do fármaco, dado que também é previsto indicação de terapia antineoplásica oral com Abemaciclibe para tratamento do câncer de mama após terapia endócrina (item 64), que é o caso dos autos . 3. A Resolução Normativa 465/ANS/2021 fixou, em seu artigo 18, X, c/c 19, X, b, entre as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, o fornecimento de medicamentos para o tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos ao tratamento e adjuvantes que necessitem ser administrados sobre a intervenção/supervisão direta de profissionais de saúde em estabelecimento de saúde. 4. Cabe às seguradoras e operadoras de planos de saúde tão somente definir quais enfermidades são acobertadas pelo contrato de saúde, não podendo se imiscuir no tipo de exame, medicação ou tratamento é melhor aplicável ao paciente, uma vez que esta é precípua função do médico assistente, responsável pela orientação terapêutica . 5. A alegação sobre o Tema 106 do STJ não merece prosperar, pois ali se tratou de obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, o que não se aplica. Essa foi a tese firmada: 6. O parecer do e-NatJus Nacional, embora relevante em demandas que envolvam o direito à saúde, é de caráter facultativo meramente opinativo, não vinculando as conclusões do Poder Judiciário em cada caso e, sendo suficiente a prova pré-constituída constante nos autos e levando em consideração a cognição limitada em Agravo de Instrumento, não há de se falar em encaminhar os autos ao e-NatJus Nacional . 7. Efeito suspensivo prejudicado pelo julgamento desfavorável do recurso. 8. Agravo de instrumento a que se nega provimento . (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0000497-29 .2023.8.17.9000, Relator.: ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, Data de Julgamento: 30/04/2024, Gabinete do Des . Adalberto de Oliveira Melo (4ª CC))

Além disso, é princípio pacífico que a escolha da linha terapêutica adequada compete ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora de saúde, sob pena de indevida interferência na autonomia profissional e violação do direito à saúde e à vida do beneficiário.

É irrelevante, nesse sentido, que o profissional integre ou não a rede credenciada, visto que a operadora do plano de saúde não detém exclusividade no atendimento da beneficiária.

Veja-se a jurisprudência sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA ANS . DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9.656/656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . 3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE . [...]

(TJ-RS - Apelação Cível: 5012654-73.2022.8 .21.0010 CAXIAS DO SUL, Relator.: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.[...]

(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.)

Especificamente quanto a pacientes oncológicos, o entendimento é no sentido de que o fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS, ou ser considerado off-label, não afasta a responsabilidade da operadora, desde que demonstrada a eficácia terapêutica e a necessidade clínica, o que restou preliminarmente evidenciado nos documentos médicos juntados pela agravada, como visto mais acima.

Ademais, a operadora recorrente não logrou demonstrar, de forma suficiente, que o fornecimento do medicamento comprometeria o equilíbrio do contrato ou violaria o princípio do mutualismo.

Ao contrário, o comportamento da operadora evidencia resistência à prestação de cobertura para tratamento oncológico necessário e indicado por profissional habilitado, fato que revela descumprimento do dever de boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a decisão agravada, por conseguinte.

É, pois, como me pronuncio.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator