PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA INDEVIDA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.    Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgia buco-maxilo-facial e a pagar indenização por danos morais. A Apelante busca a reforma da decisão, alegando a legalidade de sua conduta e a inexistência de dano moral.

II. Questão em discussão

2. A questão central consiste em (i) analisar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear procedimento cirúrgico funcional e reparador indicado por médico especialista; e (ii) saber se tal recusa, na ausência de consequências graves à saúde do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual para configurar dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de patologia coberta pelo contrato, sendo irrelevante a divergência sobre a terapêutica indicada, cuja prerrogativa de escolha é do médico assistente.

4. O dano moral decorrente de inadimplemento contratual não é presumido, exigindo a demonstração de uma violação significativa aos direitos da personalidade. A recusa de cobertura, quando prontamente revertida por decisão judicial sem que haja prova de agravamento do estado de saúde do paciente, configura mero aborrecimento, insuscetível de gerar o dever de indenizar.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. É ilícita a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente como necessário para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando não demonstrada ofensa grave aos direitos da personalidade ou agravamento do quadro clínico do paciente, resolve-se no âmbito do inadimplemento contratual, não ensejando indenização por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º; Código de Processo Civil, art. 85, §2º, e art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8034161-47.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado LAERCIA DA SILVA MOTA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 3 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 138138760, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 151559438) interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face da decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente a ação, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

Pelo exposto, confirmo a tutela de urgência e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO para condenar a Ré a pagar à Autora o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da negativa de cobertura e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença.

Em face da sucumbência mínima da parte Autora, condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, §2º do CPC.

O juízo a quo fundamentou a decisão da seguinte forma:

A situação de emergência, em que o que se busca proteger é o direito à vida, à saúde, sobrepõe-se a qualquer outra previsão, sendo o relatório médico prova suficiente da necessidade indispensável do procedimento para a manutenção da saúde da paciente. Frágil, portanto, o argumento da acionada no sentido de que a paciente precisaria de tratamento ortodôntico, ou de que os materiais requeridos não eram adequados ao procedimento. A recusa de cobertura para tratamentos essenciais ao restabelecimento de enfermidades cobertas pelo plano de saúde, sob o argumento de não constar no rol da ANS ou com base em qualquer outra justificativa, é considerada prática abusiva.

Inconformada, a Ré interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese, a necessidade de reforma da sentença.

Aduz a Apelante a nulidade da multa cominatória fixada, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), argumentando que não houve a sua intimação pessoal para o cumprimento da obrigação de fazer, conforme entendimento consolidado na Súmula 410 do Superior Tribunal de Justiça.

Sustenta a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que o procedimento cirúrgico pleiteado pela Autora era de natureza eletiva e que a recusa se baseou em parecer de junta médica, que concluiu pela necessidade de tratamento ortodôntico prévio. Defende, assim, ter agido em exercício regular de direito, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Defende a inexistência de ato ilícito e de dano moral, uma vez que a recusa foi legítima e amparada em parecer técnico. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório para um patamar razoável e proporcional, sugerindo o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Por fim, insurge-se contra o termo inicial dos juros de mora, requerendo que a sua incidência sobre a condenação por danos morais se dê a partir da data do arbitramento, ou seja, da prolação da sentença, e não do evento danoso.

Preparo devidamente recolhido, conforme guias e comprovantes acostados ao ID. 151559441. 

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões (ID. 165688647), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença vergastada, com a majoração dos honorários de sucumbência.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de Apelação.

A matéria devolvida a este Tribunal diz respeito à legalidade da recusa de cobertura para procedimento cirúrgico e à existência de dano moral indenizável.

De início, reafirmo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, conforme Súmula 608 do STJ, o que impõe uma interpretação contratual favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação.

No mérito, a recusa da Apelante em autorizar o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, expressamente indicado pelo médico assistente (ID. 104523625) como "funcional e reparadora", revela-se, de fato, abusiva. O plano de saúde não pode se imiscuir na decisão do profissional de saúde sobre qual o tratamento mais adequado para a patologia coberta pelo plano. A justificativa baseada em parecer de junta médica, que sugeriu tratamento diverso, não prevalece sobre a indicação do médico que acompanha a paciente, sendo a negativa de cobertura uma prática ilícita que viola o contrato e a boa-fé objetiva.

Nesse ponto, a sentença que confirmou a tutela de urgência para determinar a autorização do procedimento deve ser mantida, pois alinhada à jurisprudência pacífica de que, havendo cobertura para a doença, o tratamento necessário não pode ser negado.

Contudo, no que tange à condenação por danos morais, a insurgência da Apelante merece acolhimento, sendo necessária uma análise mais aprofundada que a distinga do ilícito contratual já reconhecido.

O dano moral não é uma consequência automática de todo e qualquer ato ilícito. Sua configuração exige uma violação grave aos direitos da personalidade, como a dignidade, a honra, a integridade física ou psíquica, que transcenda os dissabores e aborrecimentos próprios da vida em sociedade e das relações contratuais.

O mero inadimplemento contratual, por si só, situa-se no campo do descumprimento obrigacional e, em regra, resolve-se no âmbito patrimonial, através do cumprimento forçado da obrigação ou da reparação por perdas e danos materiais.

Para que o descumprimento contratual ascenda à categoria de dano moral, é imprescindível a demonstração de que seus desdobramentos fáticos foram excepcionalmente gravosos, causando ao lesado uma dor, um sofrimento ou uma humilhação que fuja à normalidade. A análise deve ser casuística, ponderando a natureza da obrigação descumprida e a extensão de suas consequências na esfera pessoal do contratante.

No caso vertente, embora a recusa da operadora tenha sido indevida e tenha, sem dúvida, gerado frustração e ansiedade na Apelada, as consequências de tal ato foram eficazmente contidas pela atuação jurisdicional. A demanda foi ajuizada e a tutela de urgência foi prontamente deferida, assegurando a realização do procedimento cirúrgico em tempo hábil e impedindo que a recusa administrativa se convertesse em um dano efetivo à saúde da paciente ou em um agravamento de seu quadro clínico.

Não há nos autos elementos que demonstrem que o período entre a negativa e a decisão liminar tenha submetido a Autora a uma situação de angústia extrema, de dor física insuportável ou de risco iminente e concreto à sua vida ou saúde que não pudesse ser revertido.

A situação, portanto, não ultrapassou a fronteira do mero dissabor decorrente da necessidade de buscar o Judiciário para fazer valer um direito contratual. A judicialização de conflitos, embora indesejável, é uma contingência da vida social, e o estresse dela decorrente não se qualifica, por si só, como um dano moral indenizável.

Diferente seria o cenário se a demora na autorização tivesse provocado um agravamento irreversível da condição de saúde da Apelada, ou se a negativa se referisse a um procedimento de emergência imediata com risco de morte, o que não se demonstrou ser o caso.

A controvérsia, ainda que sobre questão de saúde, manteve-se no âmbito de uma disputa interpretativa de cláusulas contratuais, a qual foi solucionada pelo Poder Judiciário antes que pudesse gerar uma lesão extrapatrimonial efetiva.

Portanto, ausente a prova de uma consequência mais gravosa que a simples necessidade de acionar a via judicial para obter a prestação devida, impõe-se a reforma da sentença para afastar a condenação por danos morais.

Ex positis, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em razão da reforma e da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa para o patrono de cada parte, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à Autora, por ser beneficiária da gratuidade de justiça, conforme o art. 98, § 3º, do CPC.

É o voto. 

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora