PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A6

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. NULIDADE. DIREITO À SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRORROGAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO ADESIVO  IMPROVIDO. RECURSO DA SEGURADORA PROVIDO PARCIALMENTE. SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE.

I. Tratar-se de recursos interpostos por ambas as partes contra sentença que declarou nula cláusula restritiva de tratamento de obesidade mórbida e concedeu prorrogação de internação além do período estipulado.

II. A cobertura de tratamento de obesidade mórbida abrange decisões internacionais permitidas ao quadro inicial, mas exclui a continuidade de internações não justificadas por elogios médicos atualizados. A cobertura dos planos de saúde em regime de autogestão deve observar limites de razoabilidade e equilíbrio contratual, com respeito ao direito à saúde.

III. A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura do tratamento de obesidade mórbida, e prorrogação de internação, conforme prescrição médica.

IV. A seguradora não pode restringir o tratamento necessário à saúde da apelada, desde que o plano de saúde vinculado à cobertura seja obrigatório conforme a legislação e o entendimento consolidado do STJ.

V. Contudo, a extensão da internação pretendida pela autora, sem comprovação médica atualizada, não se mostra razoável, tendo necessidade de limitar o período conforme os relatórios médicos disponíveis.

VI. Apelações conhecidas. Negado provimento ao recurso da Autora. Dado provimento, em parte ao recurso da Seguradora. Sentença reformada, em parte.

Dispositivos Relevantes Citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022; Súmula 608 do STJ

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento à apelação da Autora e deu-se provimento parcial à apelação da CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, à unanimidade.

Salvador, 25 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A6

Adoto como próprio o relatório da sentença ID 59904560, proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Salvador que nos autos da ação ordinária nº 8043465-41.2019.8.05.0001, ajuizada por ROSANE ALONSO GONZALEZ em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, julgou procedente em parte o pedido, nos seguintes termos:

“[…] Amparada nas razões acima expostas,  JULGO PROCEDENTE A DEMANDA, nos termos do art. 487, I, do CPC,  para reconhecer a injustiça da negativa de cobertura do internamento para tratamento de obesidade mórbida, confirmando a tutela antecipada deferida, para determinar que a CASSI- CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL efetue a cobertura da internação da Demandante em clínica para tratamento da obesidade pelo período já deferido nestes autos,  bem como, considerando que, conforme relatório médico de ID. 57297209, a parte autora já recebeu alta médica, condeno a ré à manutenção do tratamento, consistentes em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, para evitar a recidiva do peso, enquanto for apresentado requerimento médico para tanto, devidamente fundamentado no quadro de saúde da autora. 

Condeno, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa corrigido monetariamente, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.[...]”.

Ambas as partes recorreram.

A apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNC. DO BANCO DO BRASIL - CASSI , representada, interpôs recurso de apelação preparado ID 59904563, visando reforma da sentença a julgar improcedente a ação. Alega, em síntese, que a decisão está totalmente equivocada, isso porque o Plano CASSI FAMÍLIA II, dispõe de cobertura para internações hospitalares (não se encaixando despesas com clínica de SPA), aduzindo que a clínica pleiteada pela recorrida, CLÍNICA DA OBESIDADE/SALUTE, é de natureza estética, inclusive localizada em famoso site de reservas de viagens.

Aduz que não há previsão legal e contratual, não sendo possível impor à operadora o custeio de algo expressamente excluído da contratação.

Obtempera que “o contrato firmado entre as partes, que é o de assistência médica, cirúrgica e hospitalar em clínicas, hospitais e laboratórios credenciados e não o de custeio de despesas referentes a internamento em clínica de altíssimo padrão, comparável a hotel cinco estrelas, com diárias de elevado custo.”

Destaca, ainda, que o plano de saúde somente é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstétrica e suas combinações), bem como a cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS.

Sustenta que o tratamento pleiteado pela Apelada não consta no Rol da ANS, o qual possui caráter taxativo, e que todos eventos com cobertura obrigatória estão contidas no Anexo I da RN 465, aduzindo para tanto, que apenas exerceu um direito previsto em lei e no contrato não podendo ser compelida a custear as despesas em serviço de SPA em prestador não credenciado.

Ao final, pugna seja conhecido e provido o presente recurso de Apelação reformando-se integralmente a r. sentença, julgando improcedente os pedidos contidos na petição inicial, especialmente a condenação em danos morais. ID 59904563

ROSANE ALONSO GONZALEZ, representada, beneficiária da justiça gratuita, interpõe Recurso Adesivo objetivando tratamento de saúde, aduzindo que o valor pode ser facilmente mensurado através do valor pago pelo Réu pelo tratamento.

Assim, pugna pela reforma da sentença para que os honorários advocatícios de sucumbência sejam calculados sobre o valor do tratamento, tendo em vista que apenas é admitido incidir sobre o valor da causa quando não é possível mensurar o proveito econômico, nos termos do art. 85 do CPC. ID 59904615.

Regularmente intimadas as recorrentes apresentaram resposta nos ID’s 59904614 e 59904619

Recursos distribuídos para a Segunda Câmara Cível tocando-me a relatoria.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC/2015, e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador de de 2024.

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Juiz de Direito Substituto de Segundo Grau – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A6

Conheço AMBOS os recursos, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Conforme relatado, trata-se de recursos simultâneos interpostos por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e ROSANE ALONSO GONZALEZ contra a sentença que extinguiu a AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com resolução do mérito, nos moldes previstos no art. 487, I, do Código de Processo Civil para determinar que a CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL efetue a cobertura da internação da Demandante em clínica para tratamento da obesidade pelo período já deferido nestes autos,  bem como, considerando que, conforme relatório médico de ID. 57297209, a parte autora já recebeu alta médica, condeno a ré à manutenção do tratamento, consistentes em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, para evitar a recidiva do peso, enquanto for apresentado requerimento médico para tanto, devidamente fundamentado no quadro de saúde da autora. Condeno, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa corrigido monetariamente, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. [...]

Presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.

Inicialmente, ressalte-se que a relação estabelecida entre a demandante ROSANE ALONSO GONZALEZ e a Ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, parte demandada, não possui natureza consumerista, na esteira da Súmula 608 do STJ, in verbis:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...) (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019). GN

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. REsp 1639018 (2016/0305867-3 de 02/03/2018) RELATÓRIO E VOTO - Min. NANCY ANDRIGHI)

Entretanto, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à causa, em que o referido Plano de Saúde é administrado por entidade de autogestão, não exime a parte demandada do cumprimento de sua obrigação de prestação de assistência médica hospitalar à postulante adimplente. Impossível ignorar a “incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, eis que, cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente”, e, a Constituição Federal regulamenta a necessidade de observância aos princípios da dignidade humana, da vida e da saúde, ainda que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais.

Ademais, o fato de o Código de Defesa do Consumidor e Lei n° 9.658/98 não serem aplicados à causa em tela, não autoriza desrespeito ou inobservância a dispositivos legais relativos às normas do direito civil e administrativo, inclusive, considerando que o Estado da Bahia, submete-se aos ditames da Lei nº 9.528/05 e Decreto nº 9.552/05.

A controvérsia posta em apreciação neste recurso reside em torno da obrigatoriedade ou não de a seguradora arcar com os custos do tratamento de obesidade da Autora, bem como à manutenção do tratamento, consistentes em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, para evitar a recidiva do peso.

Neste sentido, a Seguradora/Apelante/recorrida, em sua irresignação, defende a ausência de previsão contratual para o tratamento pretendido e do enquadramento no rol básico de procedimentos previstos pela ANS.

Por seu turno, a Segurada/apelante/recorrida, requereu que o plano de saúde seja compelido a custear o seu tratamento contra obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, em regime de internação, pelo período de 150 (cento e cinquenta) dias, bem como a reinternação por 02 (dois) dias consecutivos, após alta médica, por ser “portadora de Obesidade Grau 3 (peso: 86,100kg/ altura: 1,45/ IMC: 40,95 kg/m²)”.

Pois bem.

O exame conjunto dos elementos carreados para os autos evidencia que quando do ajuizamento da demanda, a apelante/segurada, apresentando um quadro de “Obesidade Grau 3 (peso: 86,100kg/ altura: 1,45/ IMC: 40,95 kg/m²), associada às seguintes comorbidades: Hiperinsulemia; Pré Diabetes; Dislipidemia; Esteatose Hepática Grau 2; Depressão com transtorno de ansiedade; Espondiloartrose cervical e lombar+ Discopatia difusa lombar; Condropatia patelar e Síndrome de Apneia do sono de severa intensidade. A Dislipidemia é o principal fator de risco para doença aterosclerótica. Esta tem origem multifatorial e ocorre decorrente da agressão ao endotélio vascular secundária à fatores com Dislipidemia, Pré Diabetes e passado de tabagismo crônico, dos quais a paciente é portadora. Um evento coronariano agudo pode ser a primeira manifestação da doença asterosclerótica nesses indivíduos. Configura-se assim uma paciente de alto risco cardiovascular com elevada morbimortalidade, se fazendo necessário um emagrecimento clínico, saudável e contínuo.Também portadora de Pré Diabetes, apresentando Hiperinsulinemia laboratorial e Hemoglobina glicada de 6,0%. A condição de Pré Diabetes já representa 75% do risco de desenvolvimento do Diabetes tipo 2. A perda ponderal se faz mandatória para redução desse risco, melhorar o controle glicêmico e prevenir eventuais complicações ocasionadas pelo Diabetes tipo 2, como neuropatia, retinopatia, nefropatia e amputação não traumática de membros inferiores.”, ingressou em juízo objetivando autorização para que a parte acionada custeasse “seu tratamento contra obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, em regime de internação, pelo período de 150 (cento e cinquenta) dias, bem como a reinternação por 02 (dois) dias consecutivos, após alta médica.”

Relativamente à matéria versada nos autos, cotejando-se as normas constitucionais e infraconstitucionais, e,  após a devida apreciação das provas carreadas aos autos, não pairam dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento requisitado pela Apelada/Autora, bem assim,  ser o direito à saúde prerrogativa jurídica indisponível.

Nesta senda, é necessário ressaltar que o direito à saúde possui alicerce Constitucional, conforme se extrai do artigo 6º, in verbis:

“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

Portanto, a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância indispensável à efetivação de princípio fundamental da máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade humana.

De mais a mais, os planos de saúde encontram-se regulamentados pela Lei nº 9656/98, que estabelece a cobertura médico ambulatorial e hospitalar nos seguintes termos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

Acerca da patologia que acomete a Apelada (obesidade), cumpre asseverar que esta se encontra inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, bem como está relacionada na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde e, como tal, o seu tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme disposto no art. 10 da Lei nº. 9.656/98, excluindo-se apenas aqueles de caráter estético ou de rejuvenescimento, o que, conforme se depreende do relatório médico de id , não é o caso da Apelada.

Outrossim, não cabe ao Plano de Saúde questionar a terapêutica prescrita pelo médico, pois este possui a qualificação técnica necessária e conhece o histórico clínico do paciente, sendo forçoso concluir que o tratamento indicado é aquele que melhor se adequada à necessidade do recorrido.

Em relação à necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica, cumpre trazer à baila jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.” (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)

No mesmo sentido, tem se manifestado esta Egrégia Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CONTRAINDICACAO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM A PACIENTE. CLÍNICA QUE ATENDE AOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO INDICADO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.   O cerne da inconformidade reside na possibilidade de internação por tempo determinado da apelada em Clínica Médica especializada em Obesidade, mesmo alegando a seguradora, ora apelante, a ausência de cobertura pelo plano contratado por esta.   Paciente que apresenta quadro clínico de obesidade mórbida grau III, IMC 44.39 kg/m², com diversas doenças associadas como Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensão Arterial, Dislipidemia Mista, Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono, Esteatose Hepática Grau II, Doença Ateromatosa dos Membros Inferiores, hipovitaminose, dores osteoarticulares e gastrite enantematosa, que são agravadas intensamente pelo excesso de peso, conforme relatórios e prescrição dos seus médicos assistentes.   Situação que não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada.   Plano de saúde que tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.   Os honorários advocatícios devem ser fixados na forma do art. 85, §§2º e 8ª do Código de Processo Civil e majorados a teor do art. 85, §11 do mesmo diploma legal.       Vistos, relatados e discutidos os autos do Apelação n. 8121937-85.2021.8.05.0001, em que é recorrente Unimed Seguros Saúde S/A e recorrido TOMASIA SILVA DE SOUZA.   ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora.     Salvador, . 3 (Classe: Apelação,Número do Processo: 8121937-85.2021.8.05.0001,Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS,Publicado em: 15/06/2023 )

“PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. É da essência da relação de consumo, configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. Da análise dos autos constata-se que o direito da autora mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora. Quanto à análise do réu de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. Recurso improvido.” (TJ-BA - APL: 05265563720188050001, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/10/2020)

Isto posto e bem assentado, também não prospera a irresignação recursal acerca da taxatividade do rol da ANS, haja vista que, desde o dia 22/09/2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS.

A supracitada lei estabelece expressamente que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, conforme se transcreve:

“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."(NR).”

Como se não bastasse, a própria ANS, através da Resolução Normativa n.º 167/08, estabelece que:

(...)

Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES. (…)

Dessa forma, resta evidente a responsabilização da Seguradora quanto à internação da Segurada em clínica de emagrecimento para tratamento de obesidade mórbida.

Entretanto, acerca da extensão do tratamento vindicado pela Autora no sentido de “que o Réu seja compelido, findo este período de internação, a autorizar e custear a internação do(a) Autor(a) pelo período de 02 (dois) dias mensais, a fim de evitar a recidivada da doença”, nesse ponto razão não lhe assiste pois, espera-se que, após uma estadia em estabelecimento especializado, recebendo todo acompanhamento e apoio dos tratamentos multidisciplinares ambulatoriais disponibilizados pela apelada Seguradora, bem assim de todos os procedimentos complementares indicados como indispensáveis ao tratamento de redução de peso, conforme relatório médico, estando internada por “período inicial de 150 (cento e cinquenta) dias”, tenha alcançado hábitos de como lidar com os seus problemas de saúde fora de ambiente controlado, ressaltando que a Autora não trouxe aos autos relatório médico atualizado para demonstrar os resultados obtidos, muito menos a necessidade da pretendida extensão.

A este respeito, cabe a transcrição da PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013, do Ministério da Saúde, que assim dispõe:

Art. 3° Para os fins desta Portaria, as atribuições gerais dos pontos de atenção à saúde do SUS para prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade serão definidos a partir da classificação do estado nutricional do indivíduo segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) para adultos.

§ 1º Para organização do cuidado aos indivíduos nas demais fases do curso da vida que apresentem sobrepeso e obesidade, deverá ser observada a equivalência dos critérios de classificação por IMC e as especificidades do tratamento.

§ 2º Os critérios de classificação para o sobrepeso e a obesidade nas diferentes fases do curso da vida devem seguir as referências do Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).

§ 3º No caso de indivíduos adultos, considera-se com sobrepeso aqueles que apresentem IMC ³ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2 e com obesidade aqueles com IMC ³ 30 kg/m2, sendo a obesidade classificada em:

I - Grau I: indivíduos que apresentem IMC ³ 30 kg/m2 e < 35 kg/m2;

II - Grau II: indivíduos que apresentem IMC ³ 35 kg/m2 e < 40 kg/m2; e

III - Grau III: indivíduos que apresentem IMC ³ 40 kg/m2.

Assim, se considerarmos que à época do internamento a autora encontrava-se com (peso: 86,100kg/ altura: 1,45/ IMC: 40,95 kg/m²),  após um tratamento de 150 dias não é prudente considerá-la como portadora de obesidade mórbida, uma fez que nos termos da resolução acima transcrita, apenas indivíduos que apresentem IMC³ 40 kg/m2, serão considerados portadores de referida moléstia.

Ademais, conforme consignado na própria sentença ora recorrida, “conforme relatório médico de ID. 57297209, a parte autora já recebeu alta médica” , portanto, fora da faixa de risco.

Registre-se ademais que a cobertura do plano de saúde, conquanto deva ser ampla, não é ilimitada, sujeitando-se, como qualquer outra obrigação, aos padrões de razoabilidade vigentes, sob pena de desequilíbrio contratual.

No que concerne aos honorários advocatícios, não vejo motivos para sua majoração, conforme requerido pela Autora da demanda/apelante em sede de recurso de apelação.

Assim, considerando o tempo de tramitação até a sentença (2019/2023), a natureza do debate, o lugar da prestação (Salvador/BA), a importância da pretensão, e o valor atribuído à causa no montante R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), reputo razoável e proporcional o percentual fixado pelo julgador da instância singela de 10% do valor da causa, conforme fixado pelo Juízo singular.

Nesse sentido:

 Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, NEGO PROVIMENTO à Apelação da Autora e DOU PROVIMENTO, EM PARTE, à apelação da CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, REFORMANDO, EM PARTE A SENTENÇA, PARA afastar a obrigação de "manutenção do tratamento, consistentes em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, para evitar a recidiva do peso."

Sala das Sessões. Salvador de de 2024.

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Juiz de Direito Substituto de Segundo Grau – Relator