PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA Nº 608/STJ. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. RISCO DE VIDA E COMORBIDADES GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO (LEI Nº 14.454/2022). AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO COMPATÍVEL NA REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO. ARTS. 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. SUCUMBÊNCIA MAJORADA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ) contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de autogestão ao custeio de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em regime de internação.

A autora pleiteia a internação na Clínica da Obesidade Ltda., destacando a urgência do quadro e a falha de tratamentos ambulatoriais anteriores.

A ré fundamenta a negativa na ausência de previsão do tratamento no Rol da ANS e na tese de que a clínica possui características de "SPA".

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

A questão em discussão consiste em saber se é lícita a negativa de cobertura para internamento em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, quando há indicação médica fundamentada em urgência e risco à vida, independentemente da natureza de autogestão da operadora ou da taxatividade do Rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

Conforme a Súmula nº 608/STJ, não se aplica o CDC às entidades de autogestão, sendo o litígio regido pelas normas do Código Civil e pela Lei nº 9.656/1998.

O dever de custeio baseia-se na função social do contrato e na boa-fé objetiva (arts. 421 e 422, CC), que impedem a exclusão de tratamentos essenciais à manutenção da vida e saúde do beneficiário. 

A indicação do médico assistente é soberana; a internação em clínica inscrita no CNES não se confunde com estada em "SPA", possuindo natureza estritamente terapêutica para controle de comorbidades críticas.

A Lei nº 14.454/2022 consolidou o caráter exemplificativo do Rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos eficazes e indicados tecnicamente, ainda que fora da lista oficial

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida é abusiva quando demonstrada a urgência médica e a insuficiência da rede credenciada.

O caráter de autogestão do plano não afasta o dever de observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva em casos de risco à saúde."

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1.886.929/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8072868-79.2024.8.05.0001, em que figura como apelante FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA (ASSEFAZ), e, como apelada, LEILA MORAES SILVA, ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 24 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA (ASSEFAZ) contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8072868-79.2024.8.05.0001, movida por LEILA MORAES SILVA.

A ação visa o custeio, pela Ré, ora Apelante, de tratamento para obesidade mórbida (CID 10 E66) com comorbidades, em regime de internação na Clínica da Obesidade Ltda. (Hospital da Obesidade), incluindo acompanhamento multidisciplinar até o restabelecimento da massa corpórea ideal e posterior manutenção, conforme indicação médica (IDs 93041153, 93041154, 93041155 e 93041156).

A sentença recorrida (ID 93042416) julgou procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 93042373), para condenar a Ré a custear o tratamento de internação da Autora até que a paciente atinja o IMC de 30 kg/m², bem como a manutenção necessária. Condenou a Ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Inconformada, a Apelante sustenta, em síntese (ID 93042619), que o tratamento de internamento em clínica de obesidade não consta no Rol da ANS; que o contrato não obriga a cobertura em clínica com características de "SPA"; que oferece alternativas de tratamento na rede credenciada de forma ambulatorial e que a decisão gera desequilíbrio econômico-financeiro para o plano de autogestão. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença.

O preparo foi devidamente recolhido (ID 93042620).

Regularmente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões (ID 93042622), pugnando pela manutenção da sentença, ressaltando a natureza terapêutica (e não estética) da clínica, a gravidade de seu quadro clínico e a aplicação da Lei nº 14.454/2022.

Subindo os autos a este Egrégio Tribunal de Justiça, coube-me a função de relatora. 

Este é o relatório que encaminho à Secretaria para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931 e 934 do CPC, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, conforme art. 937 do CPC e normas regimentais desta Corte.

Salvador, assinado eletronicamente. 

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º grau 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) e extrínsecos (tempestividade e regularidade formal – preparo recolhido) de admissibilidade recursal, conheço da Apelação. 

A controvérsia cinge-se à licitude da negativa de cobertura para internamento em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III.

A Apelada, Leila Moraes Silva, é portadora de obesidade mórbida Grau III (CID 10 E66), associada a comorbidades que oferecem risco à sua integridade física. Os relatórios médicos (IDs 93041154, 93041155 e 93041156) são uníssonos em atestar a gravidade do quadro e a necessidade urgente de tratamento especializado em regime de internação, após a falha de métodos conservadores.

É de conhecimento notório os efeitos devastadores na vida da pessoa portadora de obesidade mórbida, tanto no aspecto físico, quanto psicoemocional, situação que indica a necessidade de realização de todos os procedimentos necessários à tentativa de estancar a evolução da doença. 

No caso dos autos, a obesidade mórbida é uma doença com cobertura assegurada. Os relatórios médicos justificam a imprescindibilidade da internação na Clínica da Obesidade Ltda. como única alternativa eficaz. 

Nesse ponto, infere-se que a Clínica da Obesidade Ltda. é unidade de saúde registrada no CNES e CRM (ID 93041153), afastando a tese de estabelecimento hoteleiro. Ademais, a Apelante não demonstrou possuir clínica em sua rede credenciada apta a oferecer o mesmo suporte multidisciplinar 24h indicado, sendo a indicação médica soberana diante da gravidade e da urgência.

Registra-se, ademais, que a negativa baseada na taxatividade do Rol da ANS não prospera. O entendimento do STJ (REsp 1.886.929/SP) e a superveniência da Lei nº 14.454/2022 estabeleceram que a cobertura deve ser autorizada para procedimentos fora do rol, desde que haja comprovação de eficácia e plano terapêutico fundamentado, requisitos aqui plenamente atendidos.

Nesse sentido, colaciono precedente desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. RISCO DE VIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA DE EMAGRECIMENTO. SEGURADORA QUE ALEGA TER QUADRO CLÍNICO E AMBULATORIAL PARA O MENCIONADO TRATAMENTO, ALÉM DA FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL. CONDUTA ABUSIVA. APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC. AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO DA ANS PARA INTERNAMENTO EM CLINICAS DESSE SEGMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0525408-59.2016.8.05.0001, Relator (a): Cynthia Maria Pina Resende, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 30/11/2018) 

Embora se trate de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ), a obrigatoriedade decorre da boa-fé objetiva, função social do contrato (arts. 421 e 422, CC) e do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.

Deste modo, analisando detidamente os autos e as circunstâncias apresentadas, entendo que a situação da autora não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face à urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico, repise-se, não indicativo de intervenção cirúrgica.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA (ASSEFAZ), mantendo-se a sentença em todos os seus termos, conforme a fundamentação supra. 

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, e observando a tese de que a sucumbência deve refletir o benefício patrimonial auferido (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA), majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico, já considerado o trabalho adicional em grau recursal.

É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora