PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001127-33.2024.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: GISLAINE MARCELINO MURITIBA PRADO |
| Advogado(s): JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA |
| APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): MURILO FERREIRA NUNES, ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE registrado(a) civilmente como HENRIQUE GONCALVES TRINDADE |
Conheço do recurso de apelação porquanto presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.
Cuida-se de apelação cível interposta por GISLAINE MARCELINO MURITIBA PRADO, autora, contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara dos Feitos de Rel. de Cons. Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, em ação cominatória com pedido de tutela de urgência proposta em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
Cinge-se a controvérsia acerca da negativa por parte da apelada em autorizar o procedimento cirúrgico de Gastroplastia (Sleeve) por vídeo-laparoscopia para tratamento de obesidade e a Hiatoplastia sec Refluxo com Esofagite e Alargamento de Hiato sob a justificativa de que a recorrente se encontra em prazo de carência contratual.
Cumpre destacar, de início, que a relação jurídico-material que envolve as partes demandantes submete-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, porquanto diz respeito a contrato de plano de saúde.
Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Verifica-se dos autos a inequívoca contratação do plano de saúde, conforme os documentos acostados aos autos (ID n. 84379099). Constata-se, ainda, que equipe médica avaliou o estado clínico da autora e emitiu relatório para a realização da cirurgia bariátrica, consoante laudo de ID n. 84379097.
Ocorre que a apelada não autorizou a realização do procedimento, sob o argumento de que a paciente não cumpriu o período de carência previsto no instrumento contratual (ID n. 84379098).
É cediço que as pessoas portadoras de obesidade grau 03 (três) padecem de sofrimentos físicos e emocionais, o que caracteriza a necessidade de intervenção cirúrgica para impedir a sua progressão, bem como evolução de doenças correlatas, como apontado no relatório médico de ID n. 84379376, devendo o procedimento cirúrgico ser realizado com a máxima brevidade:
“Vale salientar que a paciente tem 61 anos e está apresentando quadro de obesidade grave e evoluindo com aumento de risco progressivo com o passar do tempo. A exposição a obesidade aumenta de forma cumulativaa a cada ano, a chance de desenvolver doenças que afetam o risco cardiovascular, tais como Diabetes e Hipertensão. Registro ainda que a paciente já desenvolveu pré-diabetes neste período e está em uso de antidiabético oral para controle. Importante considerar também que a idade da paciente acima de 60 anos aumenta progressivamente o risco de complicações cirúrgicas associadas cirurgia da obesidade. Por isto, solicito autorização ar realização do procedimento o quanto antes; a fim de mitigar estes fatores de riscos e diminuir o chance de desenvolvimentos de complicações mais graves como Infarto agudo do miocárdico e acidente vascular cerebral.”
Ademais, os laudos médicos indicam que a parte autora apresenta IMC de 45,3 Kg/m², configurando obesidade de grau 03 (três), sendo imprescindível a execução de cirurgia bariátrica, a fim de preservar a saúde da recorrente, que possui, também, hérnia de hiato esofágico e esofagite, a qual inclusive teria sofrido com o agravamento da doença e estado grave de saúde, diante do aumento das comorbidades, já tendo a autora desenvolvido um quadro de pré-diabetes, sendo necessária a aludida cirurgia com o objetivo de melhorar sua qualidade de vida e "diminuir o chance de desenvolvimentos de complicações mais graves como Infarto agudo do miocárdico e acidente vascular cerebral".
In casu, verifica-se que a cirurgia pleiteada está prevista no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde e que a parte agravante atende os critérios clínicos estabelecidos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, anexo II, item 27, grupo II: “IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos”.
Destarte, em princípio, atendidos os requisitos pela autora, a cobertura do plano de saúde se torna obrigatória para a gastroplastia por videolaparoscopia, sobretudo se considerada a eventual possibilidade de morte súbita, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.
Por conseguinte, não há de se aceitar o período de carência de 24 meses (CTP) determinado no artigo 11 da lei 9656/98 pois, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas, consoante artigo 12, inciso V, letra C da lei 9656/98, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência.
Transcrevo os mencionados dispositivos:
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o §1 do art. 1 desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as o o respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)"
Nesse sentido, diante do agravamento da doença da recorrente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica), o direito ao custeio pelo plano de saúde se torna obrigatório (vide art. 35-C da Lei n. 9.656/1998), ainda que a paciente se encontre em período de carência.
Nesse entendimento:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Segurada com Obesidade Grau 3 e comorbidades associadas. Indicação de cirurgia e, caráter de urgência, sob risco de morte súbita. Recusa do plano de saúde fundada na carência. Inadmissibilidade. Situação de urgência afastaria a obrigatoriedade do cumprimento da carência. Cobertura obrigatória. Deferimento da tutela de urgência mantida. RECURSO IMPROVIDO, POR DECISÃO MONOCRÁTICA.
(TJ-SP - AI: 22001916620198260000 SP 2200191-66.2019.8.26.0000, Relator: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez, Data de Julgamento: 11/09/2019, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/09/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTOR ACOMETIDO POR OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III, COM DIVERSAS COMORBIDADES, JÁ SUBMETIDO A DIVERSOS TRATAMENTOS PELO PERÍODO DE 5 ANOS, SEM ÊXITO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. INAPLICABILIDADE DO PERÍODO DE CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. IMPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-BA - APL: 05016545920148050001, Relator: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/06/2020)
Ementa: CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA E OUTRAS COMORBIDADES. COBERTURA. CIRURGIA. BARIÁTRICA. URGÊNCIA. REQUISITOS COMPROVADOS. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor . 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida. 3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em realização de cirurgia metabólica (bariátrica), sobretudo quando comprovada a urgência do procedimento para a paciente e demonstrada a necessidade de realização do tratamento de moléstia grave e outras comorbidades decorrentes da obesidade . 4. Recurso conhecido e provido.
(TJ-DF 0705289-78.2022 .8.07.0017 1851120, Relator.: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 18/04/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 20/05/2024)
A par dessas considerações, impõe-se a reforma da r. sentença quanto a esse ponto.
Invertidos os ônus sucumbenciais, impõe-se à demandada o pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível - valor do tratamento).
Ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença a fim de JULGAR PROCEDENTES os pedidos autorais, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para:
a) Converter em definitivo a tutela antecipada concedida em sede de agravo de instrumento de nº 8018112-26.2024.8.05.0000, determinando que o plano de saúde apelado, no prazo de 05 (cinco) dias, custeie integralmente a realização do procedimento de Gastroplastia (Sleeve) por vídeo-laparoscopia para tratamento de obesidade e a Hiatoplastia sec Refluxo com Esofagite e Alargamento de Hiato, bem como exames complementares correlatos ao procedimento, mediante indicação médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
b) Condenar a demandada ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível - valor do tratamento).
Salvador, data registrada no sistema.
Des. Cássio Miranda
Relator
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