PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A7

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. NEGATIVA ABUSIVA E ILEGAL DE COBERTURA/CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DOCUMENTOS QUE EVIDENCIAM A NECESSIDADE E URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA QUE É INDEVIDA NO CASO CONCRETO DIANTE DA URGÊNCIA DA SITUAÇÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO E CREDENCIADO QUE AUTORIZA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA. DEVER DE CUSTEIO DOS HONORÁRIOS INTEGRAIS DO MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO QUE COMPORTA MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS QUE DEVERM SER CALCULADOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO TOTAL DA LIDE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSOS CONHECIDOS, PARA NEGAR PROVIMENTO AO DA RÉ E PROVER EM PARTE O DA AUTORA.

I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais.

II. Questão em discussão: Se é cabível a pretensão recursal do Plano de Saúde Réu pela improcedência da ação, com exclusão ou redução dos danos morais fixados, e da Autora pela majoração dos danos morais para R$ 20.000,00, aumento e fixação dos honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico total da causa e autorização para pagamento integral dos honorários médicos nos termos da inicial.

III. Razões de decidir: 1. No caso concreto, não houve cerceamento de defesa, visto que a prova pericial requisitada pela ré tornou-se inócua e desnecessária.com base na faculdade do Julgador lastreada no acervo probatório que evidencia a necessidade e urgência da realização da cirurgia bucomaxilofacial para tratar dores e limitações funcionais, sem caráter estético; 2. resta verificada a falha na prestação dos serviços por parte do Plano de Saúde Réu, consubstanciada na negativa indevida e abusiva de procedimento cirúrgico indispensável à saúde da beneficiária Autora, o que configura por si o dano extrapatrimonial indenizável, que no caso concreto, comporta majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para melhor adequar-se a lide; 3. A falta de indicação/disponibilização de profissional credenciado autoriza a realização do tratamento fora da rede referenciada e o pagamento integral do profissional; 4. condenada a ré em obrigação de fazer aferível em sede de liquidação, juntamente com de pagar vide fixação de danos morais, deve essa ser a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

IV. Dispositivo e tese: Recursos conhecidos para improver o da ré e prover em parte o da autora.

Tese de julgamento: O Plano de Saúde não pode negar cobertura a procedimento necessário à saúde da beneficiária, que em caso de urgência não cabe a instauração de Junta Médica. A sustentação da negativa nessas condições torna a conduta abusiva e ilegal passível de indenização extrapatrimonial por violar a função social do contrato e a dignidade humana. A falta de indicação de profissional credenciado autoriza a realização do procedimento por médico de fora da rede referenciada, com dever de custeio integral de seus honorários; Tendo em vista que a Autora venceu a lide, e dessa forma a Ré está obrigada a custear o procedimento cirúrgico (obrigação de fazer), bem assim a pagar danos morais (obrigação de pagar), é cabível o cálculo dos honorários sucumbenciais com base no proveito econômico total da lide, a ser apurado em sede de liquidação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8106838-07.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante GLEIZY SANTOS ALMEIDA e outros e como Apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros.

ACORDAM os Desembargadores, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER DOS RECURSOS, PARA NEGAR PROVIMENTO AO DA RÉ E PROVER EM PARTE O DA AUTORA, nos termos do voto do relator.

Presidente

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 25 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A7

Ao relatório da sentença id. 92122933, acrescenta-se, tratar-se de Apelações Cíveis simultâneas e tempestivas, interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL mediante preparo (ids. 92122935 e 92122936), e por GLEIZY SANTOS ALMEIDA amparada pela gratuidade de justiça (ids. 92122938 e 92122933), diante da sentença prolatada pelo Juízo da 6ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR/BA, os autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, tombada sob o nº 8106838-07.2023.8.05.0001, que julgou procedente em parte os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

(...) “Por todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC, para:

1) confirmar a tutela antecedente e condenar a parte demandada a promover a cobertura integral, nos limites do contrato, dos procedimentos cirúrgicos descritos no relatório médico constante do Id 404878684, a serem realizados por profissionais habilitados da rede credenciada e em hospital igualmente conveniado ao plano de saúde, arcando com os honorários da equipe médica, desde que pertencente à rede referenciada.

Optando a autora por realizar o procedimento com profissional não credenciado, fará jus ao reembolso das despesas correspondentes, conforme os valores previstos na tabela de honorários e serviços da operadora de saúde, nos termos do pactuado contratualmente.

2) Assegurar, ainda, a cobertura de todas as despesas relacionadas ao procedimento, incluindo medicamentos e materiais necessários.

3) Ressarcir a parte autora em danos morais, no patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação até a data da vigência da Lei 14.905/2024, sendo calculados de acordo com o artigo 406, §§ 1º e 2º do Código Civil a partir da vigência da Lei 14.905/2024, mais correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento.

Condeno a parte demandada ao pagamento das despesas do processo e honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação” (...)

Irresignado, o plano de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL apela mediante preparo (id. 92122935 e 92122936), sustentando em síntese que ocorreu o cerceamento de defesa devido ao indeferimento do seu pedido de prova pericial e de prolação direta de sentença de mérito, bem assim que a instauração de Junta Médica é legal, motivo pelo qual seu parecer deve ser considerado para julgar improcedente a ação e o pedido de danos morais.

Argumenta pela anulação da sentença para viabilizar a produção das provas requeridas e outrora indeferidas, e que o caso dos autos é de natureza eletiva, bem assim que não houve qualquer conduta ilícita de sua parte, na medida em que sua negativa pautou-se no parecer desfavorável emitido pelo Médico desempatador membro da Junta médica, razão porque ausente o dano moral indenizável.

Desenvolvendo tais argumentos, requer seja seu apelo conhecido para ser provido, com o objetivo de reformar a sentença, no sentido de julgar improcedente a ação, ou excluir ou reduzir os danos morais.

Contrarrazões apresentadas por GLEIZY SANTOS ALMEIDA vide id. 92122941, pugnando pelo improvimento do recurso da ré.

Lado outro, a autora GLEIZY SANTOS ALMEIDA também interpõe apelação amparada pela justiça gratuita (ids. 92122938), sustentando em síntese a necessidade de majoração dos danos morais; de realização/custeio do procedimento com profissional médico de sua escolha diante da não indicação de profissional credenciado pelo Apelado; de aumento e fixação dos honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico da causa, considerando a obrigação de fazer e pagar.

Argumenta que “a eventual existência de cláusulas no contrato de prestação de serviços em saúde celebrado com a Apelada, que porventura não preveja a cobertura para todos os procedimentos e materiais prescritos pelo cirurgião bucomaxilofacial assistente indicado pela Apelante, e que impeçam ou limitem o valor dos honorários médicos, conferem vantagem exagerada à Recorrida e restringem indevidamente direito fundamental inerente à natureza do contrato de adesão firmado pelas partes, ameaçando não apenas o seu objeto, que é justamente o de resguardar a saúde da Recorrente, como também o equilíbrio contratual”.

Afirma que a possibilidade de agravamento de seu quadro de saúde diante da negativa indevida do Plano de Saúde, viola direitos personalíssimos.

Desenvolvendo tais argumentos, requer seja seu apelo conhecido para ser provido, com o objetivo de reformar a sentença, no sentido de: (i) majorar os danos morais para R$ 20.000,00; (ii) aumentar os honorários sucumbenciais para 20%, e aplicá-lo sobre o proveito econômico da ação (obrigação de fazer + de pagar); (iii) autorizar o pagamento dos honorários médicos nos termos do orçamento do profissional não credenciado.

Contrarrazões apresentadas pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL vide id. 92122940, pugnando pelo improvimento do recurso autoral.

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos à Terceira Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relatora, razão pela qual solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, de de 2026

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A7

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se de ambos os recursos.

Emerge dos autos pretensão recursal do Plano de Saúde Réu pela improcedência da ação, com exclusão ou redução dos danos morais fixados, e da Autora pela majoração dos danos morais para R$ 20.000,00, aumento e fixação dos honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico total da causa e autorização para pagamento integral dos honorários médicos nos termos da inicial.

A análise dos autos evidencia o diagnóstico da Autora/Apelante de portadora de deformidades esqueléticas graves dos maxilares (discrepância esquelética maxilomandibular horizontal), corroborado pelos exames carreados, bem assim da necessidade de realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de osteostomia e osteoplastia de mandíbula e para prognatismo, em caráter de expressa urgência, sob anestesia geral e com 1 diária hospitalar, devido ao risco de agravamento do quadro de saúde da paciente que já se encontrava com dor e comprometimento significativo de funções básicas da face, como mastigação, deglutição, fonação e respiração, decorrente do caráter progressivo da doença, vide relatório médico detalhado emitido pelo Médico especialista que a acompanha (id. 92122823, 92122827).

Cumpre desde logo salientar ser incontroversa na situação em testilha, a condição da Autora/Apelante de beneficiária adimplente vide carteirinha, bem assim de que o Plano de Saúde negou cobertura/custeio/autorização diante de solicitação registrada pela beneficiária para realização de cirurgia (ids. 92122066, 92122829).

Verifica-se também o orçamento de honorários médicos particulares no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e prescrição de fisioterapia pós cirúrgica (ids. 92122824, 92122825).

Forçosa ainda a observância de que não se verifica nos autos indicação por parte do Plano de Saúde Réu/Apelante, de profissional habilitado integrante da rede credenciada/referenciada, mesmo oportunizado para tal vide liminar expedida em 16/08/2023, bem assim que o procedimento somente foi autorizado em 24/10/2023 e realizado em 29/11/2023 (id. 92122834, 92122875 ao 92122879).

Inicialmente, é cediço, que ao Julgador é facultado, enquanto destinatário principal da provas, indeferir as que entender desnecessárias ou protelatórias ao deslinde do feito e/ou ao seu livre convencimento motivado, nos termos dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil - CPC, desde que não prejudique/impeça a comprovação do direito vindicado/rechaçado por qualquer das partes, como no caso dos autos, visto que lastreado com documentos que evidenciam a necessidade de realização do procedimento bucomaxilofacial, e com isso, afasta-se desde logo a alegação de cerceamento de defesa do plano de saúde réu:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Art. 372. O juiz poderá admitir a utilização de prova produzida em outro processo, atribuindo-lhe o valor que considerar adequado, observado o contraditório.”

Outrossim sabe-se, que cabe às partes, desincumbir-se do seu ônus probatório, mediante a verossimilhança mínima das alegações de quem sustenta possuir um direito, e infirmação desse por meio de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos por quem deseje afastá-lo, facultado ainda ao Julgador, a distribuição diversa/dinâmica do ônus probatório, caso verifique necessário para assegurar a melhor prestação jurisdicional:

“Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

§ 1º Nos casos previstos em lei ou diante de peculiaridades da causa relacionadas à impossibilidade ou à excessiva dificuldade de cumprir o encargo nos termos do caput ou à maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário, poderá o juiz atribuir o ônus da prova de modo diverso, desde que o faça por decisão fundamentada, caso em que deverá dar à parte a oportunidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído.

§ 2º A decisão prevista no § 1º deste artigo não pode gerar situação em que a desincumbência do encargo pela parte seja impossível ou excessivamente difícil.”

Consabido também, que o Código de Defesa do Consumidor - CDC se aplica às relações contratuais com Planos/Seguros de Saúde, bem assim que estabelece a premissa de que a saúde é direito básico do consumidor, o qual, é também um direito fundamental de que é titular a Autora (artº. 6º, I, do CDC e artº. 5º, XXXII, da CF/88):

“CRFB/1988: XXXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor”.

“Súmula n. 608 do STJ - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)”

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos”.

Bem assim, que aos Planos e/ou Seguradoras de Saúde é permitido escolher quais as patologias que irão promover cobertura, atentos também às normas da ANS, sendo-lhe, contudo, defesa, a escolha dos tratamentos e terapêuticas adequadas ao quadro do paciente, cabendo tal incumbência ao médico especialista que o acompanha, que, uma vez prescrita, deve ser providenciada de forma efetiva e em tempo hábil, sob pena de incorrer em conduta ilícita, por demora excessiva e violação do objeto e função social do contrato.

Coaduna a jurisprudência pátria:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO . INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS . RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 . Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023)”

Dentro desse contexto, é patente que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a operadora/seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o paciente e o tempo de prorrogação para sua realização, tarefa essa de competência da equipe médica especializada assistente.

Precedentes desta Corte de Justiça, veja-se:

“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002775-02.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: JOANA VITORIA DE MACEDO BRITO NASCIMENTO Advogado (s): BRUNA PIRES VALENTE AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. 1. Trata-se de ação na qual a parte autora pretende a cobertura de procedimento médico para cirurgia bucomaxilo facial, requerendo seja concedida, em sede liminar pelo seu caráter de urgência. 2. Consoante precedentes Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores, o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ademais, a indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. 3. No caso dos autos, tem-se que o relatório médico apresentado justifica a urgência do procedimento, em razão das dores sofridas pela parte autora, bem como limitações das funções básicas, tais como mastigação, fonação e respiração. 4. Recurso conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002775-02.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante JOANA VITORIA DE MACEDO BRITO NASCIMENTO e como apelada UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. JR20 (TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021)”

Nessa linha de intelecção, a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico especialista causa à parte hipossuficiente estresse e impacto psicológico, em razão do constrangimento sofrido e violação da dignidade humana, que se traduz em dano moral indenizável per si.

Em tempo, não se pode olvidar, que inobstante seja possível a instauração de Junta Médica pelo Plano/Seguradora de Saúde em caso de divergências técnicas quanto ao procedimento solicitado pelo beneficiário, a ANS veda tal prerrogativa diante de demandas caracterizadas como urgentes ou de emergência, com vista a assegurar ao paciente o tratamento adequado em tempo hábil à sua necessidade, sem causar prejuízos ao quadro clínico devido ao lapso temporal inerente a burocracia da medida.

Precedentes desta Corte de Justiça:

“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8087622-94.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: LETICIA SOUZA VIEIRA e outros Advogado (s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL . NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA (MATERIAIS NEGADOS). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA UNIMED/RÉ: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL . DESNECESSIDADE. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. JUÍZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. MÉRITO . ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO À JUNTA MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . VALOR ADEQUADO. RECURSO DA AUTORA: REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUTORA QUE PAGOU PELO PROCEDIMENTO ANTE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMO INFORMADO NOS AUTOS . CUSTEIO INTEGRAL INDEVIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO . RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela beneficiária em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento dos materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8 .000,00 (oito mil reais). A controvérsia envolve a negativa de cobertura de cirurgia indicada em caráter de urgência e a discussão sobre a responsabilidade da operadora quanto aos honorários de profissional não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de produção de prova pericial; (ii) estabelecer a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e do fornecimento dos materiais, bem como o dever de indenizar por danos morais e o limite para reembolso de honorários de profissional não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED 3. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA: Não configura cerceamento de defesa a não realização de perícia, quando os autos já dispõem de robusto conjunto documental, incluindo relatórios médicos detalhados que comprovam o quadro clínico da autora e a urgência do procedimento . 4. MÉRITO: A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, sendo ilícita a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais indicados como essenciais. 5. É abusiva a exigência de junta médica para casos de urgência, conforme vedação expressa do art . 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios necessários para a realização de tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo nulas as cláusulas restritivas que excluem materiais indispensáveis. 7 . Configura-se o dano moral, de natureza in re ipsa, a negativa abusiva de cobertura em situação de urgência, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente. 8. O valor fixado a título de danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade . RECURSO DE APELAÇÃO DA CONSUMIDORA: 9. O reembolso dos honorários de profissional não credenciado deve observar os limites da tabela de referência da operadora, uma vez que há disponibilidade de profissionais credenciados, não havendo justificativa técnica para a escolha de profissional fora da rede. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar rejeitada . Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: “A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, indicada como urgente por médico assistente, é ilícita quando fundamentada em restrições contratuais ou na exigência de junta médica vedada pela RN nº 424/2017 da ANS.” “O dano moral decorrente da negativa abusiva de cobertura em situação de urgência configura-se in re ipsa .” “É lícita a limitação do reembolso de honorários de profissional não credenciado aos valores praticados na tabela de referência da operadora, quando há profissionais credenciados aptos e disponíveis.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; Lei nº 9 .656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI; CPC, art. 355; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2030597/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13 .02.2023; STJ, REsp 1.731.762/GO, Terceira Turma, j . 28.05.2018; TJ-BA, Apelação 80720370220228050001, Rel. Des . Arnaldo Freire Franco, j. 23.11.2023; TJ-BA, Apelação 80006482020238050001, Rel . Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07 .2024; TJ-BA, Apelação 80560433120228050001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 01 .10.2024; TJ-BA, Apelação 81437183220228050001, Rel. Des. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j . 01.03.2024; TJ-BA, Apelação 8082491-41.2022 .8.05.0001, Rel. Des . Pilar Célia Tobio de Claro, j. 23.11.2023 . Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 8087622-94.2022.8 .05.0001, onde figuram como Apelante e Apelado, simultaneamente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e LETICIA SOUZA VIEIRA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED, bem como, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, na forma do quanto fundamentado no voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente . PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 04 (TJ-BA - Apelação: 80876229420228050001, Relator.: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/06/2025)”

No tocante ao dever de pagamento pelas Operadoras de Saúde, dos honorários médicos particulares, quando inexistente ou não indicado profissional devidamente capacitado, dentro da rede credenciada/referenciada, à prestar o atendimento necessário à saúde do paciente e prescrito pelo Médico especialista que o acompanha, o STJ e esta Corte de Justiça preconizam a obrigação de reembolso integral ao beneficiário, visto que tal omissão do Plano de Saúde configura ausência de disponibilização da estrutura/serviço contratada pelo consumidor.

Precedentes:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)”

“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8085099-17.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado (s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB:BA24290-S), IGOR MACEDO FACO registrado (a) civilmente como IGOR MACEDO FACO (OAB:CE16470-A), VICTOR VINICIUS LEAL FRANCO DE ALMEIDA (OAB:PB20653-A) APELADO: LISANDRA DOS SANTOS TEIXEIRA DE JESUS Advogado (s): VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA (OAB:BA32592-A) DECISÃO Vistos, etc. Trata-se de Recurso Especial (ID. 67401460)) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art . 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, em face do acórdão (ID. 56475330) que, proferido pela Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, negou provimento ao recurso, majorando-se a verba sucumbencial para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, ementado nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA PARTE AUTORA. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO . DIREITO À SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. JUNTA MÉDICA. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE . REEMBOLSO DO PRECEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cuida-se de Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada, sob fundamento de recusa a procedimento cirúrgico necessário, com base em análise de junta médica. 2 . Com fulcro na Súmula 608 do STJ, existente a relação de consumo entre as partes litigantes, incabível que o plano, segurador de saúde, estabeleça contratos com cláusulas abusivas que limitem os pacientes/ consumidores cobertura aos procedimentos necessários, podendo gerar complicações do quadro médico ou mesmo colocar em risco iminente as suas vidas. 3. Nesse contexto, havendo recomendação pelo médico responsável, é obrigatório o custeio do tratamento pelo plano, podendo o contrato de seguro realizado ser modificado na execução, haja vista sua finalidade maior, qual seja, a proteção à saúde do segurado. 4 . Sobreleva-se ainda que não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde. 5. No caso em questão, o cirurgião buco-maxilo-facial, Dr. Fábio Colombo, especialista no assunto, concluiu que autora/apelada apresenta “Anomalia entre as arcadas, com prognatismo mandibular e hipoplasia maxilar (CID: K07 .2); Discrepância esquelética maxilomandibular (CID: K07.0); e Alteração na Articulação Têmporo-mandibular (CID: K07.6)”, o que lhe causa dificuldade na respiração, mastigação e deglutição, indicando-lhe, para tratamento das patologias, a realização, com urgência, de procedimentos cirúrgicos, sob anestesia geral, bem como apontando os materiais necessários. 6 . Nesse contexto, o magistrado primevo agiu acertadamente ao determinar que o plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos, bem como os materiais necessários. 7. Outrossim, é cediço que existem diferentes modalidades de contratação de plano de saúde, sendo possível pactuar produtos que ofereçam o direito de utilizar apenas médicos credenciados, assim como produtos que, além da rede credenciada, permitem a livre escolha de prestadores, mediante o reembolso das despesas. 8 . Ocorre que, quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor, ao optar pelo atendimento com médico não credenciado, deve se submeter aos limites do reembolso do plano de saúde. 9. Todavia, in casu, observa-se que a operadora de saúde apelante atuou com desídia no tratamento da autora, na medida em que os próprios profissionais credenciados e indicados, exigiram pagamento, de forma particular, apenas para o planejamento da cirurgia, sendo devido, portanto, o reembolso integral do procedimento realizado pelo Dr. Fábio Colombo, o qual acompanhou o caso da apelada desde o início e se mostra como o profissional mais qualificado para atendimento daquela . 10. No que concerne aos danos morais, cumpre destacar que, com fulcro nos precedentes do STJ e consoante o entendimento majoritário, a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, à título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica. 11. No caso, vislumbra-se que a recusa à cobertura dos procedimentos solicitados ultrapassou o mero aborrecimento, na medida que o quadro clínico da autora/apelante era grave e evoluía com o passar do tempo, causando-lhe problemas de respiração, mastigação, deglutição e fonação, além de cefaleias . 12. Depreende-se, assim, que o quantum fixado pelo magistrado primevo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e razoável, atendendo as funções compensatória e punitiva da reparação. 13 . Diante do não provimento do apelo da parte ré e em observância ao quanto disposto no art. 85, § 11, do CPC, majora-se a verba sucumbencial para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Embargos de Declaração rejeitados (ID. 67402621), ementa abaixo transcrita: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO . RECURSO FUNDAMENTADO EM OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. MATÉRIAS SUSCITADAS QUE FORAM DEBATIDAS NO JULGAMENTO DO APELO. REDISCUSSÃO. IMPOSSIBILIDADE . PREQUESTIONAMENTO. DESNECESSIDADE. ACÓRDÃO MANTIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E NÃO ACOLHIDO . 1. No caso em espécie, observa-se que o v. acórdão impugnado expressamente se manifestou acerca das questões necessárias para firmar a convicção exarada no julgado, não havendo vício a ser sanado pela via aclaratória, revelando-se o claro intento de reexame da controvérsia, diante de simples irresignação quanto à solução jurídica oferecida, à unanimidade, pelo órgão colegiado. 2 . Relativamente à finalidade de prequestionamento, o CPC consagrou o antigo entendimento do STF dado à Súmula 356, no sentido de que a oposição de Embargos de Declaração seria o suficiente para o preenchimento do requisito do prequestionamento (pre-questionamento ficto). RECURSO NÃO ACOLHIDO. Para ancorar o seu Recurso Especial com suporte nas alíneas a do permissivo constitucional, aduz o recorrente, em síntese, que o acórdão vergastado violou os arts. 12 e 17-A, da lei 9 .656/98 e art. 4º, da Lei 9.961/00 e, pugna pelo provimento do recurso. A parte contrária não apresentou contrarrazões, conforme certidão (ID . 69293174). É o relatório. De plano, adianta-se que o Recurso Especial não reúne condições de ascender à instância de superposição, tendo em vista o fundamento a seguir delineado. Em análise da alegada a infringência aos arts . 12 e 17-A, da lei 9.656/98, o acórdão combatido concluiu que mesmo sendo possível ao plano estabelecer restrição a coberturas de procedimentos, não pode limitar o reembolso apenas a médico credenciado, se não dispõe de profissional especializado para o procedimento, consignando que: [...] no caso em comento, observa-se que a operadora de saúde apelante atuou com desídia no tratamento da autora, na medida em que a própria profissional credenciada e indicada, qual seja Dra. Lívia Prates Soares Zerbinati, exigiu o pagamento, de forma particular, dos importes de R$ 6.000,00 (seis mil reais) (ID 46044812) e R$ 8.000,00 (oito mil reais) (ID 46044957), apenas para o planejamento da cirurgia da apelada . O Dr. Ornaldo Aguiar Filho (ID 46044798/ID 46044928)), também indicado, por sua vez, demonstrou a ausência de conhecimento acerca do quadro da autora, atribuindo a Dra. Lívia a responsabilidade para realização do preparo e da cirurgia. Assim, compreende-se que ao plano de saúde apelante incumbe o reembolso integral do procedimento realizado pelo Dr . Fábio Colombo (ID 46045198), o qual acompanhou o caso da apelada desde o início e se mostra como o profissional mais qualificado para atendimento daquela. […] Nesse contexto, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, ante a necessidade da cirurgia por médicos especialidade cuja operadora não comprovou haver na rede credenciada, assim, a ausência de credenciamento do médico indicado pela autora, não é justificativa à recusa. Dessa forma, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante no Superior Tribunal de Justiça, atrai a aplicação do enunciado 83, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. Nesta senda, salutar transcrição do acórdão proferido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça a esse respeito, in verbis: DIREITO CIVIL . AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA . 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado . 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada . 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1904866 PR 2020/0293040-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024). Em relação a suscitada ofensa ao art. 4º, da Lei 9 .961/00, não se abre a via especial à insurgência pela alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, pois não foram objeto de pronunciamento por parte do acórdão recorrido, tampouco nos aclaratórios opostos a fim de suprir vício referente a suposta omissão, contrariedade ou obscuridade quanto a estes pontos. Tal circunstância enseja a incidência na espécie da Súmula 282 do STF, aqui aplicada por analogia, segundo a qual "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada". Desse modo, forçoso reconhecer a ausência do essencial prequestionamento, requisito viabilizador da ascensão recursal, no que se refere ao tema supramencionado . Vejamos a linha de raciocínio adotada de maneira uníssona pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça a esse respeito, in verbis: [...] 3. Em face da ausência de prequestionamento da matéria, incabível o exame da pretensão recursal por esta Corte, nos termos das Súmulas ns. 282 e 356 do STF. […] 5 . Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.963 .296/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 23/4/2024.) […] 4. Ausente o prequestionamento dos artigos alegados como violado, não é possível o conhecimento do recurso especial. Incidência das Súmulas 282 e 356 do STF . Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.526 .642/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 17/4/2024.) Nessa compreensão, com arrimo no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito presente Recurso Especial. Publique-se . Intimem-se. Salvador (BA), 25 de novembro de 2024. Desembargador José Alfredo Cerqueira da Silva 2º Vice-Presidente EM// (TJ-BA - Apelação: 80850991720198050001, Relator: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 25/11/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 27/11/2024)

“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014194-16.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: AMANDA OLIVEIRA DE LIMA MALTA Advogado (s):BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. 1) REJEITADAS AS PRELIMINARES. 1.1) CERCEAMENTO DE DEFESA . PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. EXPRESSA DESISTÊNCIA DA PRODUÇÃO DA PROVA PELO APELANTE. 1 .2) CARÊNCIA DE AÇÃO. COMPROVADA EXPRESSA NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINARES AFASTADAS. 2) MÉRITO . COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. 2.1) OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DA CIRURGIA. COMPROVADA A NECESSIDADE DO SEGURADO A TRATAMENTO CIRÚRGICO E USO DE MATERIAIS ESPECÍFICOS . NEGATIVA DA RÉ SOB A ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA POR SUA JUNTA MÉDICA. CASO DE URGÊNCIA ATESTADA POR PROFISSIONAL DE SAÚDE - SITUAÇÃO NÃO PASSÍVEL DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA - ART. 3º RN 424/2017/ANS. AUTORA DEBILITADA, SOFRENDO COM DORES E SEVERAS LIMITAÇÕES . CARÁTER PROGRESSIVO DA DOENÇA. IMPRESCINDIBILIDADE DA COBERTURA PELA OPERADORA. DIREITO À SAÚDE. 2 .2) REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL E CLÍNICA CREDENCIADOS E HABILITADOS AO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO AO CUSTEIO INTEGRAL. SENTENÇA QUE LIMITOU CUSTEIO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE . AUSÊNCIA DE IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. MANUTENÇÃO DA ORDEM. PRINCÍPIO DA NON REFORMATIO IN PEJUS. 2 .3) NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO CIRURGIÃO. IMPRESCINDIBILIDADE, SUPERIORIDADE TÉCNICA E QUALIDADE EVIDENCIADAS. COBERTURA DEVIDA. 2 .4) DANOS MORAIS - INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO IMPROVIDA. Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível n .º 8014194-16.2021.8.05 .0001, na qual figuram como Apelantes e Apeladas as pessoas acima mencionadas. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e NEGAR PROVIMENTO à apelação, conforme voto do Relator. Sala das Sessões, Salvador, data informada no sistema. ARNALDO FREIRE FRANCO Juiz Substituto de Segundo Grau Convocado – Relator FOMV (TJ-BA - Apelação: 80141941620218050001, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2024)

Referente a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, o STJ fomenta o entendimento de que devem ser calculados com base no proveito econômico total da ação, considerando, tanto a obrigação de fazer quanto a de pagar, visto que são plenamente apuráveis em sede de liquidação:

Veja-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO . OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada . 2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de procedimento médico-hospitalar) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1896523 CE 2020/0245814-4, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 03/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/05/2021)”

Nessa linha coaduna o Tribunal de Justiça da Bahia:

“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL n. 8162782-28.2022.8 .05.0001.1.EDCiv Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível EMBARGANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO EMBARGADO: LAIS COSTA DA SILVA Advogado (s):FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO PJ04 ACORDÃO PROCESSUAL CIVIL . ACÓRDÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE. INOCORRÊNCIA . OMISSÃO. VÍCIO. CONSTATADO. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS QUE DEVE SER CALCULADO SOBRE A INTEGRALIDADE DA CONDENAÇÃO, ENGLOBANDO TODAS AS VERBAS CONDENATÓRIAS, INCLUSIVE, A OBRIGAÇÃO DE FAZER . OBRIGAÇÃO DE FAZER COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. ACÓRDÃO INTEGRADO. I – É inviável o acolhimento de embargos declaratórios quando não existente obscuridade, omissão, contradição ou erro material na decisão embargada. II - A decisão contraditória deve ser conceituada como aquela em que há flagrante incompatibilidade entre os seus elementos, tratando-se, portanto, de vício interno e ínsito ao próprio pronunciamento judicial . III - A partir desta premissa, entendo que, malgrado o vício invocado pela parte Embargante, não há contradição no julgado, sobretudo, porque a ratio decidendi nele empregada está em consonância com entendimento firmado em julgados do Eg. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia e pelo Colendo STJ, de modo que a conclusão a que se chegou no julgamento devolvido possui coerência e lógica com as premissas adotadas. IV - A decisão obscura, por sua vez, é aquela ininteligível, cujas proposições e conclusões não podem ser extraídas de forma clara e objetiva, sendo este o seu conceito. V - Em absoluto, a fundamentação construída, bem como, o resultado da demanda é clara como a luz solar, não havendo quaisquer dificuldades para interpretação ou extração do seu conteúdo, ao menos sob a ótica do ser humano médio, tanto é assim que a parte autora, entendendo o seu conteúdo, dele pode exercitar o direito à recorribilidade . VI – A decisão omissa, por fim, é aquela que recai sobre ponto que deveria ter sido decidido e não foi, e não sobre os argumentos utilizados pelas partes, sendo certo que não há falar em omissão simplesmente pelo fato de as alegações deduzidas não terem sido acolhidas pelo órgão julgador. V - Sob este enfoque, a decisão foi omissa ao deixar de estabelecer sobre quais tutelas deve incidir o percentual fixado, a título de verba honorária. VI - In casu, tanto a condenação por danos morais quanto a condenação à obrigação de fazer devem fazer parte da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, eis que a obrigação de fazer possui conteúdo econômico aferível e deve ser encontrado em sede de liquidação própria, no momento processual adequado. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração de n. 8162782-28.2022.8 .05.0001.1.EDCiv, em que figura, como Embargante, o BRADESCO SAÚDE S/A, e, como Embargada, LAIS COSTA DA SILVA . ACORDAM os Senhores (as) Desembargadores (as) componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, acolher parcialmente os embargos de declaração, integrando a omissão apontada, pelas razões que compõem o voto condutor. Sala das Sessões, ____ de ___________ de 2024. Presidente DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador de Justiça (TJ-BA - Embargos de Declaração: 81627822820228050001, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2024)”

Com efeito, destaca-se a inocorrência de cerceamento de defesa por indeferimento da prova pericial requerida na situação em testilha, a uma, porque os documentos constantes nos autos são claros quanto a necessidade de realização da cirurgia em caráter de urgência, ausente nos autos qualquer evidência que coloque em dúvida a competência do profissional requisitante e a relevância do tratamento; a duas, porque em situações de urgência como a dos autos não se aplica Junta Médica; a três, porque apesar de ser uma importante ferramenta para o Juízo, o laudo pericial judicial não é obrigatório e nem vinculante, e dessa forma, se formado o convencimento do julgador com base no acervo probatório já produzido, sua produção se torna inócua, e mais, em ônus desnecessário.

Acrescente-se a isso, que no caso em comento, resta verificada a falha na prestação dos serviços por parte do Plano de Saúde Réu, consubstanciada na negativa indevida e abusiva de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indispensável à saúde da beneficiária Autora, o que configura por si o dano extrapatrimonial indenizável, que no caso concreto, comporta majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para melhor adequar-se a lide, sobretudo quando observada a resistência no fornecimento do serviço e a demora no cumprimento da liminar, causando espera e angústia à paciente diante da convivência com dores e limitações funcionais, e ainda possibilidade de agravamento do quadro patológico.

Outrossim, é forçosa a observância de que o plano de saúde réu limitou-se a sustentar a licitude de sua negativa, sem êxito, não trazendo aos autos qualquer prova de que tenha disponibilizado para Autora profissional credenciado, tornando necessária a realização da cirurgia com o profissional que ela indicou na exordial, como foi feita 11/2023, o que por conseguinte impõe a Ré o dever de custear integralmente os honorários do médico, seja de forma direta ou por meio de reembolso devidamente comprovado o pagamento.

E mais, tendo em vista que a Autora venceu a lide, e dessa forma a Ré está obrigada a custear o procedimento cirúrgico (obrigação de fazer), bem assim a pagar danos morais (obrigação de pagar), é cabível o cálculo dos honorários sucumbenciais com base no proveito econômico total da lide, a ser apurado em sede de liquidação.

Por tudo que dos autos consta, a sentença comporta reforma parcial, apenas para majorar os danos morais, determinar o pagamento dos honorários médicos no valor integral e fixar os sucumbenciais sobre o proveito econômico da ação (obrigação de fazer + de pagar).

Isto posto, vota-se no sentido de CONHECER DOS RECURSOS, PARA NEGAR PROVIMENTO AO DA RÉ E PROVER EM PARTE O DA AUTORA, apenas para:

1. majorar os danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais);
2. determinar o pagamento dos honorários médicos no valor integral (R$ 30.000,00 (trinta mil reais), de forma direta para o profissional, ou, mediante reembolso à beneficiária, condicionado a prova do pagamento por ela;
3. fixar os honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico da ação, a ser aferido na liquidação (custo total da cirurgia + danos morais).

Quanto aos honorários de sucumbência, como forma de remuneração do patrono pelo trabalho realizado em grau recursal, à luz do improvimento do recurso do Plano de Saúde Réu, verifica-se ser cabível a sua majoração, nos termos do Tema 1059 do STJ. Veja-se:

“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada à consectários da condenação”

Tal qual a fixação, a majoração também pressupõem razoabilidade e proporcionalidade ao objeto da lide, assim, observe-se que o caso em comento versa sobre demanda consumerista repetitiva e de baixa complexidade.

Honorários advocatícios majorados para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado do proveito econômico total da lide (obrigação de fazer + de pagar), art. 85, §11º, do CPC e Tema 1.059 do STJ, mantida a sucumbência total do Plano de Saúde Réu.

Considere-se desde logo prequestionada toda a matéria deduzida nestes autos.

É o voto.

Salvador/BA, de de 2026

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora