PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LESÃO GRAVE. AUSÊNCIA DE TRATAMENTO ADEQUADO PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL E DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.Ação indenizatória ajuizada em razão de falha na prestação de serviço por plano de saúde, que deixou de viabilizar cirurgia para tratamento de lesão no plexo braquial, levando o autor a custear o procedimento em unidade fora da rede. Sentença que condenou a operadora ao reembolso integral e à indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia envolve: (i) a legitimidade passiva da operadora de plano de saúde pelos atos de médicos credenciados; (ii) a obrigação de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede; (iii) a configuração de dano moral decorrente da falha na prestação do serviço.

III. Razões de decidir

3. A operadora é solidariamente responsável pelos atos de seus credenciados, nos termos da jurisprudência do STJ e do art. 14 do CDC.

4. A negligência no diagnóstico e na condução do tratamento pela rede credenciada obrigou o autor a buscar tratamento fora da rede, autorizando o reembolso das despesas médico-hospitalares e de deslocamento.

5. Inexistência de nexo direto entre algumas despesas alimentares e o período de internação, o que justifica sua exclusão.

6. Danos morais caracterizados pela aflição, agravamento do quadro clínico e frustração do legítimo direito à saúde.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde responde solidariamente por falha na prestação de serviço por médicos credenciados. 2. Havendo omissão no tratamento de urgência, é devido o reembolso das despesas realizadas fora da rede, exceto aquelas sem nexo direto com o atendimento. 3. O dano moral decorre da negligência na prestação do serviço de saúde, sendo devida a reparação."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 2º, 6º, 14 e 20; Lei 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1901545/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 08.06.2021; AgInt no AREsp 2675926/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 21.10.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8146821-81.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelada GABRIEL SANTOS CONCEICAO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Gabriel Santos Conceição, em decorrência de alegada falha na prestação de serviços médicos.

Na origem, a parte autora relatou ter sofrido acidente de moto em agosto de 2019, com perda parcial do movimento do braço direito. Foi inicialmente submetido a cirurgias no punho esquerdo e no pé, em unidade hospitalar da rede credenciada. 

Após alegações de persistência de dores e agravamento do quadro, buscou atendimento especializado que diagnosticou lesão grave no plexo braquial, com recomendação de cirurgia, procedimento que, segundo a parte autora, não foi oportunamente viabilizado pela rede credenciada. 

Diante da urgência e ausência de solução pela operadora de saúde, o autor alegou ter custeado, por meios próprios, cirurgia e tratamento em outra unidade médica fora da rede, totalizando R$17.982,15, além de pleitear danos morais de R$22.000,00.

O juízo a quo julgou procedentes os pedidos formulados, condenando a parte ré, solidariamente com o hospital, ao pagamento de R$ 17.982,15 a título de danos materiais, e R$ 22.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além das custas processuais e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID 80445054), a parte apelante alega, inicialmente, a sua ilegitimidade passiva, sustentando que a Hapvida não tem ingerência nas condutas médicas realizadas, sendo mera operadora de plano de saúde. Argumenta que todos os procedimentos requisitados foram devidamente autorizados e custeados, inexistindo qualquer negativa de cobertura, falha de prestação ou omissão quanto ao atendimento. Ressalta que os médicos envolvidos são profissionais autônomos, e não funcionários do hospital ou da operadora, sendo a responsabilidade por eventual falha estritamente pessoal.

Quanto ao mérito, sustenta a inexistência de conduta ilícita, ausência de nexo causal e de provas que demonstrem erro médico ou falha na prestação dos serviços. Argumenta que o atendimento prestado foi adequado às circunstâncias clínicas apresentadas e que a opção pelo tratamento conservador estava de acordo com a literatura médica para o caso de lesão no plexo braquial. Rebate ainda o pedido de reembolso por despesas realizadas fora da rede e fora da área de abrangência do contrato, sustentando que não se tratava de emergência e que não houve prévia negativa por parte da operadora.

Por fim, afirma que os danos materiais não foram comprovados documentalmente e que os danos morais decorrem apenas de meros aborrecimentos, não configurando situação que justifique indenização, requerendo, ao final, a reforma da sentença para o total indeferimento dos pedidos autorais.

Em contrarrazões (ID 80445058), a parte recorrida pugna pela manutenção da sentença, sustentando que houve negligência da operadora no atendimento, o que ensejou a necessidade de custeio particular do tratamento e agravamento de sua condição física, com violação a direitos da personalidade.

Restituo os autos à Secretaria, acompanhados do presente relatório, como preceitua o art. 931 do CPC/2015. 

É o breve relatório.

Salvador, data registrada em sistema.

Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido. Comprovante de recolhimento do preparo do recurso constante no ID 80445056. 

Conforme relatório apresentado, trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que a condenou, solidariamente com hospital da rede credenciada, ao pagamento de R$ 17.982,15 a título de danos materiais e R$ 22.000,00 por danos morais, em favor de Gabriel Santos Conceição, decorrente de alegada falha na prestação de serviços médicos relacionados ao tratamento de lesão no plexo braquial.

Da preliminar de ilegitimidade passiva

A apelante suscita sua ilegitimidade passiva, alegando ser mera operadora de plano de saúde, sem ingerência nas condutas médicas realizadas pelos profissionais autônomos de sua rede credenciada.

Tal argumentação não prospera.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, deve responder perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação e que a operadora é solidariamente responsável pelos danos causados por falha ou erro de médico ou hospital conveniado.

Como bem destacado pelo STJ, "nos planos de saúde, a própria operadora assume, por meio dos profissionais e dos recursos hospitalares e laboratoriais próprios ou credenciados, a obrigação de prestar os serviços", diferentemente do seguro-saúde onde há livre escolha e mero reembolso. Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS . IRRESIGNAÇÕES MANEJADAS SOB A ÉGIDE DO NCPC. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO. DANOS MATERIAIS E MORAIS . RECURSOS ESPECIAIS ISOLADOS DA OPERADORA E DO HOSPITAL E OUTRO. NOSOCÔMIO E MÉDICO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO . AUSÊNCIA DE RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. FIXAÇÃO . RECURSOS ESPECIAIS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece que a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos decorrentes de falha ou erro na prestação de serviços do estabelecimento ou médico conveniados. 3. Este Sodalício Superior apenas pode alterar o valor indenizatório do dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido for irrisória ou exorbitante, como verificado na hipótese. 4 . Recursos especiais parcialmente providos. (STJ - REsp: 1901545 SP 2020/0172583-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 08/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/06/2021) - Grifos aditados.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. 1. LEGITIMIDADE PASSIVA DO PLANO DE SAÚDE E DO HOSPITAL . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ACÓRDÃO EM PERFEITA HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ . 2. ERRO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. REEXAME . SÚMULA 7/STJ. 3. DANOS MORAIS OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 4 . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos decorrentes de falha ou erro na prestação de serviços do estabelecimento ou médico conveniados. 2. Modificar as conclusões do Tribunal local - acerca da falha na prestação do serviço em estabelecimento hospitalar credenciado e do respectivo montante indenizatório - incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2675926 MA 2024/0229304-3, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2024) - Grifos aditados.

A responsabilidade decorre da aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras e usuários de planos de saúde, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, estabelecendo responsabilidade objetiva da fornecedora pelos vícios na prestação do serviço.

Portanto, rejeito a preliminar.

Do mérito

Inicialmente, ressalte-se que a relação entabulada entre as partes do presente litígio - plano e paciente - decorre de relação jurídica prévia de natureza incontroversamente consumerista – entendimento, inclusive, que se encontra sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, como se infere do Enunciado de nº 469: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.".

O caso dos autos demonstra clara falha na prestação do serviço médico pela rede credenciada da apelante.

Conforme resumo de alta hospitalar (ID 80444055), após o acidente motociclístico em agosto de 2019, o autor/apelado foi submetido inicialmente a cirurgias no punho esquerdo e no pé pela rede credenciada. Em consulta posterior, um médico credenciado identificou a lesão no plexo braquial do braço direito, porém não indicou o tratamento adequado para a condição diagnosticada.

O documento ID 80444053 comprova que o especialista procurado pelo recorrido fora da rede, após persistentes dores, diagnosticou adequadamente a lesão no plexo braquial e indicou cirurgia com brevidade, demonstrando que a conduta médica inicial foi inadequada.

A lesão do plexo braquial constitui condição médica grave que, conforme literatura especializada, pode causar paralisia permanente, perda de sensibilidade e limitações funcionais significativas no membro superior. Assim, a demora no diagnóstico correto e a consequente ausência de tratamento adequado em tempo hábil configuraram falha na prestação do serviço médico, caracterizando defeito do serviço nos termos do art. 14 do CDC.

O STJ firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

No caso concreto, a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado.

A jurisprudência do STJ é clara ao estabelecer que, se a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Senão, veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1 .022 do CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Incidência da Súmula 83/STJ .2.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias, no sentido de que, "não dispondo a apelante de capacidade técnica e estrutural para atender satisfatoriamente as necessidades da parte autora especificadas nos autos, era mesmo de rigor a cobertura integral pretendida", demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ. 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem, acerca do dever de reparação civil do dano moral, bem como da adequação do valor da indenização, exige a incursão na seara probatória dos autos, o que não é permitido nesta instância especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2599689 SP 2024/0114180-9, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) - Grifos aditados.

Nesse mesmo sentido, confira-se os seguintes arestos do TJBA:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA RETIRADA DA TIREOIDE E DA PARATIREOIDE. NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. FATO INCONTROVERSO . OFERTA DE TRATAMENTO EM OUTRO ESTADO. SEM CUSTEIO DAS DESPESAS. ABUSIVIDADE. CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. OBRIGATORIEDADE. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. DANO MORAL . CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 20.000,00 (vinte mil reais). SENTENÇA REFORMADA . APELO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0008508-88.2011 .8.05.0274, em que figura como apelante JERÔNIMO LACERDA FRANCA E OUTROS e apelada UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator . Sala de sessões, (TJ-BA - Apelação: 00085088820118050274, Relator.: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPROVADO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO REFERENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. DANO MORAL. CONFIGURADO . SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 81299333720218050001, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2024)

Com relação à alegada limitação territorial da cobertura, entendo configurada a situação de urgência apta a justificar o reembolso das despesas médico-hospitalares diretamente relacionadas ao tratamento da lesão no plexo braquial, nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98.

As despesas acessórias, contudo, devem ser analisadas com maior rigor.

Especificamente quanto aos gastos com alimentação, constato que as datas dos comprovantes de ID 80444043 não coincidem com o período de internação do apelado em Florianópolis, demonstrando ausência de nexo causal direto entre tais despesas e o tratamento médico emergencial.

Por outro lado, as despesas com deslocamento (IDs 80444045 e 80444046) mostram-se devidas, pois diretamente relacionadas à necessidade de buscar tratamento especializado urgente fora da área de cobertura, em razão da falha diagnóstica inicial da rede credenciada.

Dessa forma, deve ser excluído do valor da condenação por danos materiais o montante correspondente aos gastos com alimentação que não guardam relação temporal com a internação, mantendo-se apenas as despesas médico-hospitalares e de deslocamento efetivamente comprovadas.

No que atine aos danos morais, tem-se que a lesão do plexo braquial acarreta não apenas limitações físicas, mas também significativo sofrimento psíquico, configurando dano moral in re ipsa.

No presente caso, a demora no diagnóstico correto, aliada à necessidade de custeio particular do tratamento adequado, são suficientes para causar angústia, sofrimento e agravamento das limitações físicas do autor, justificando a reparação moral fixada em R$ 22.000,00, valor que se mostra razoável e proporcional aos danos suportados.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e dar parcial provimento à apelação, apenas para excluir da condenação por danos materiais os valores correspondentes aos gastos com alimentação que não coincidem temporalmente com o período de internação em Florianópolis, mantendo-se os demais termos da sentença recorrida.

Mantenho a fixação de honorários em 20% sobre o valor da condenação.

Salvador, data registrada em sistema.

Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
RELATOR