PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. LOMBOCIATALGIA INTRATÁVEL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. IMPROVIMENTO. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608 do STJ. O deferimento da tutela de urgência exige o preenchimento simultâneo dos requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito (fumus boni iuris) e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A prescrição médica de tratamento por profissional especializado para lombociatalgia intratável demonstra a probabilidade do direito, não podendo a operadora se recusar a cobrir o quanto prescrito como imprescindível para a manutenção da qualidade de vida da segurada. A negativa de cobertura não encontra guarida nas exceções legais previstas no art. 10 da Lei nº 9.656/98, sendo abusiva a recusa de custeio de tratamento em casos de necessidade médica diagnosticada e prescrita pelo profissional que acompanha a paciente. É o médico assistente, e não a operadora do plano de saúde, quem possui capacidade técnica para determinar o tratamento adequado ao paciente, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. A autorização do custeio do tratamento consiste em provimento de caráter reversível e provisório, não acarretando prejuízo à operadora, que poderá reaver os valores em caso de improcedência do pedido. A não realização de perícia técnica prévia não impede a concessão da tutela de urgência, bastando a presença dos requisitos do art. 300 do CPC e a prescrição médica que goza de presunção relativa de veracidade. Agravo de Instrumento improvido. 

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8025096-89.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e, como agravada, MARLI BATISTA DOS SANTOS ARAUJO. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em julgar prejudicado o Agravo Interno de ID. 82298248 e negar provimento ao presente Agravo de Instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto do Excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. 

Sala das Sessões,           de                                  de 2025.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                 RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

O presente Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, foi interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª VARA DOS FEITOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE FEIRA DE SANTANA que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL nº 8030193-58.2024.8.05.0080, proposta por MARLI BATISTA DOS SANTOS ARAUJO, deferiu o pedido de tutela antecipada formulado na exordial, nos seguintes termos: “[...] Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, concedo a tutela de urgência e determino que a ré autorize o tratamento de saúde prescrito pelo médico, conforme relatório médico (ID. 472991345), de forma irrestrita, no prazo de 10 (dez) dias, contados desde a INTIMAÇÃO, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da efetivação da tutela mediante a constrição do valor necessário ao custeio do tratamento. Antes, contudo, intime-se a autora para, no prazo de 5 (cinco) dias, justificar a divergência entre o endereço declinado na exordial e o endereço constante do documento (ID. 473814322), e, se for o caso, juntar comprovante de residência válido, sob pena de indeferimento da petição inicial.” 

Irresignada, a parte agravante alega, ID. 81686181, que estão presentes os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo pretendido, havendo nos autos elementos que evidenciam a plausibilidade do direito pleiteado, bem assim o perigo de dano, caso sejam mantidos os efeitos da decisão agravada.

Sustenta a inexistência do requisito do periculum in mora, na medida em que a parte agravada não traz, nos autos, prova alguma que demonstre impossibilidade de aguardar a regular tramitação do feito, bem como que o caso dos autos demonstra que a agravada recebeu indicação para os procedimentos postulados, porém, não em caráter de urgência ou emergência. 

Argumenta que inexiste cobertura contratual para os procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Afirma que os procedimentos requeridos não estão de acordo com as resoluções da ANS.

Assevera que a agravada não demonstrou estar enquadrada nas condições estabelecidas pelo STJ como exceção à taxatividade do rol da ANS, sendo certo que a jurisprudência atualizada milita no sentido que a negativa promovida pela operadora de saúde em tais circunstâncias não se mostra abusiva.

Aduz, ainda, que a pretensão é de custeio de procedimento em flagrante contrariedade à cláusula contratual expressa, à Lei 9.656/98 e ao entendimento da ANS presente em sua Resolução Normativa. Destaca que caso não seja este o entendimento, deve este d. Juízo ordenar que seja prestada caução idônea pela agravada, para evitar um prejuízo ainda maior para a seguradora quando for negado provimento à presente ação.

Requer, pois, que seja emprestado efeito suspensivo ao recurso, afastando-se a tutela antecipada conferida e, ao final, seja-lhe dado provimento, reformando-se definitivamente a decisão agravada.

Decisão, ID. 81790366, indeferindo o efeito suspensivo perseguido.

Devidamente intimada, a parte agravada ofertou contrarrazões, ID. 81779239, pelo improvimento.

Nesta instância, os autos foram distribuídos, por sorteio, cabendo-me o encargo de relator.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; advertindo, ad cautelam, que neste feito comporta sustentação oral, ex vi, art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 05 de Junho de 2025.

Des. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                   RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Note-se que a questão posta para acertamento está no inconformismo da recorrente, em face da decisão do Juízo a quo que deferiu o pleito de tutela de urgência formulado, nos seguintes: “[...] Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, concedo a tutela de urgência e determino que a ré autorize o tratamento de saúde prescrito pelo médico, conforme relatório médico (ID. 472991345), de forma irrestrita, no prazo de 10 (dez) dias, contados desde a INTIMAÇÃO, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da efetivação da tutela mediante a constrição do valor necessário ao custeio do tratamento. Antes, contudo, intime-se a autora para, no prazo de 5 (cinco) dias, justificar a divergência entre o endereço declinado na exordial e o endereço constante do documento (ID. 473814322), e, se for o caso, juntar comprovante de residência válido, sob pena de indeferimento da petição inicial.” 

A priori, impõe-se o reconhecimento da perda do objeto do Agravo Interno (ID. 82298248) interposto pela ora Agravante, haja vista a análise do mérito deste Agravo de Instrumento. Prejudicado, assim, o referido Recurso.

Registre-se, ainda, que o julgamento do presente Agravo de Instrumento deve se restringir à análise dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, preservando-se a matéria de fundo para posterior análise pelo juízo de origem em sede de cognição exauriente de mérito.

De fato, depreende-se que o desate da controvérsia perpassa pelo exame das condições processuais inerentes à legitimidade do provimento emergencial deferido pelo juízo a quo, à luz dos requisitos que autorizam a concessão da tutela antecipada, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, que assim estabelece:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O que se extrai da referida norma é que o deferimento da tutela de urgência está condicionado ao preenchimento simultâneo dos seguintes requisitos: fumus boni iuris, que se afigura na plausibilidade do direito invocado pela parte, e periculum in mora, que se constitui no risco de grave dano de difícil ou impossível reparação à parte, ou ainda de perecimento da eficácia da tutela pretendida acaso tenha que se esperar o julgamento definitivo do feito.

Ademais, cumpre, ressaltar que a relação entabulada entre as partes do presente litígio possui natureza incontroversamente consumerista. Tal entendimento, inclusive, encontra-se no texto da Súmula 608-STJ, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

Feitas tais considerações, passa-se ao exame da quaestio posta para acertamento. 

Da análise dos autos extrai-se que se trata de beneficiária do plano de saúde, com histórico de lombociatalgia intratável em membro inferior direito, sem melhora com o tratamento conservador, a qual possui prescrição médica atual para realização do procedimento solicitado conforme posto no relatório médico ID. 472991346 dos autos de origem, senão vejamos:

“[...]

A Senhora Marli Batista dos Santos Araújo, 43 anos, é portadora de lombociatalgia crônica intratável, tendinopatia do manguito rotador e bursite subacromial à direita, epicondilite lateral à direita, e fibromialgia. Tem restrição para realizar as atividades da vida diária. Está em uso de pregabalina, duloxetina, tramadol e dipirona. Não apresenta controle adequado dos sintomas.

[…]”

A avaliação da paciente e a indicação do tratamento a que deverá ser submetida somente poderá ser feita por profissional especializado, como no caso dos autos, razão pela uqla há que prevalecer a solicitação formulada no ID. 472991345, in verbis:

“[...]

A senhora Marli Batista dos Santos Araújo, 43 anos, apresenta claudicação de marcha, e lombociatalgia intratável em membro inferior direito, sem melhora com o tratamento conservador com fisioterapia e múltiplos medicamentos. Apresenta restrições para realizar as atividades da vida diária e de autocuidado. A ressonância magnética da coluna lombar de 21/09/2024 mostrou redução da altura discal l5-s1; modic 2 em l5-s1; abaulamento discal em l4-l5 com componente foraminal direito que reduz a amplitude do forame; abaulamento discal l5-s1 que comprime o saco dural e reduz a amplitude dos forames de conjugação.

Deverá ser submetida ao tratamento cirúrgico por vídeo da dor radicular, e da hérnia de disco L5-S1, assim como a descompressão de raízes L5 e S1 da cauda equina.

[...]”  

Identificada a prescrição médica, no sentido de ser necessária a cirurgia prescrita, importante para a evolução do tratamento, não pode a agravante se recusar a cobrir o quanto prescrito como imprescindível para a manutenção da qualidade de vida da recorrida.

O quadro de saúde apresentado pela recorrente justifica a cirurgia solicitada, em face da necessidade de intervenção para o tratamento adequado de lombociatalgia em membro inferior direito, já que a mesma não obteve melhora com o tratamento conservador, conforme demonstrado nos autos.

Ressalte-se, inclusive, que do relatório médico, ID. 472991346, bem como do histórico de ID. 472991347 e relatório de ID. 472991350, todos nos autos de origem, e demais documentos colacionados, pode-se extrair a necessidade da recorrida ser submetida à cirurgia sub judice.

A Resolução ANS nº 424/2017, em seu art. 7º, estabelece que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características dos materiais especiais necessários. A instauração de junta médica pela operadora, embora prevista em casos de divergência, não pode substituir a avaliação do médico que acompanha diretamente o caso.

Depreende-se, então, que a recusa da agravante não encontra guarida nas exceções legais previstas pela legislação ao plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, sendo abusiva a negativa de cobertura de custeio da cirurgia em casos tais, até porque se trata de necessidade médica diagnosticada e prescrita pelo profissional que acompanha a paciente. 

Desse modo, tendo em vista a natureza do direito a ser aplicado, deve o contrato celebrado entre as partes ser analisado de forma a proteger o consumidor hipossuficiente, em consonância com o 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, sendo nula qualquer clausula contratual que se enquadre nos requisitos abaixo transcritos, in verbis:

 "Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

 [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

[...] XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;" 

Note-se que a avaliação da paciente e a indicação do tratamento a que deverá ser submetida somente poderá ser feita por profissional especializado, como no caso dos autos. Assim, identificada a prescrição médica, no sentido de ser necessária a cirurgia e a utilização de materiais específicos, não pode a agravante se recusar a cobrir o quanto prescrito como imprescindível para a manutenção da saúde da recorrida. DE mais a mais, o alto custo não exime a operadora de cumprir a cobertura contratada quando o procedimento está relacionado à doença coberta. 

Cumpre de logo observar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de acordo com o qual não cabe às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, nem mesmo os materiais serem utilizados numa cirurgia, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo, senão vejamos: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) (grifos aditados)

Desta forma, fácil vislumbrar ser indevida a negativa da cirurgia prescrita, com os materiais que lhe são necessários, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado, bem como os materiais a serem utilizados.

Ademais, insta salientar estarem excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

Saliente-se que a documentação colacionada aos autos de origem não deixa qualquer dúvida acerca da necessidade da realização da cirurgia prescrita, tendo em vista a patologia apresentada pela paciente. Com efeito, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, caput, estabelece que os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para o tratamento das doenças listadas na CID-10, da Organização Mundial de Saúde. As exclusões previstas no art. 10 referem-se a tratamentos experimentais, estéticos, etc., o que não é o caso dos autos.

No presente caso, conforme se verifica nos autos, a agravante instaurou junta médica, mas o médico assistente apresentou justificativa técnica para a necessidade do tratamento prescrito, e indicou três fornecedores para os materiais especiais, conforme exigido pela regulamentação da ANS.

Saliente-se que a negativa baseada unicamente em argumentos financeiros não se sustenta diante do direito à saúde, protegido constitucionalmente. O não atendimento à recorrida nessa hipótese frustraria a própria finalidade do contrato de seguro saúde, como elucida o professor Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer: "Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor" (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).

Nesse particular, outro não tem sido o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos similares, in verbis:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que concedeu tutela de urgência para obrigar a agravante a custear integralmente os materiais utilizados em cirurgia cardíaca realizada pela autora. O Juízo a quo deferiu a tutela com base na verossimilhança das alegações e no perigo de dano irreparável à saúde da paciente. II. Questão em discussão 2 . A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência concedida. (i) Verificar se a negativa de cobertura pela seguradora, baseada em cláusula de exclusão contratual, é válida diante das disposições do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). (ii) Examinar a possibilidade de revogação da tutela de urgência considerando o alegado desequilíbrio contratual e a ausência de previsão contratual para o custeio do material utilizado na cirurgia. III . Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC. A cláusula de exclusão contratual invocada pela agravante deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC e a Súmula 469 do STJ. 4 . A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura de material cirúrgico essencial, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva e violação ao CDC, tornando nula a cláusula contratual que exclui tal cobertura. 5. O perigo de dano irreparável à saúde da autora, uma idosa submetida a cirurgia cardíaca de urgência, justifica a manutenção da tutela de urgência concedida. A revogação da decisão agravada colocaria em risco a saúde e a estabilidade financeira da agravada . IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1 . A negativa de cobertura por plano de saúde de material cirúrgico essencial ao sucesso da cirurgia é abusiva e nula, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. A tutela de urgência concedida para garantir a cobertura desse material deve ser mantida quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC ." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, 47, 51, I e XV; CPC, art. 300 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/05/2020; STJ, REsp 1.731 .762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80338132720248050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024)

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES . DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. I . CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento. A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado . A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora . IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento . A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min . Marco Buzzi, DJe de 01/12/2021; TJES, Apelação 35130087071, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, DJe de 09/11/2016. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50032104820238080008, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Feitas tais considerações, forçoso reconhecer que a documentação colacionada aos autos de origem não deixa qualquer dúvida acerca da necessidade da realização de cirurgia prescrita.

Assim, preenchidos os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, é legítima a determinação judicial hostilizada. Ademais, a autorização do custeio da cirurgia sob comento consiste em um provimento de caráter reversível e provisório, que por certo não é capaz de acarretar qualquer prejuízo à recorrente, até porque no caso de improcedência do pleito formulado na vestibular, a agravante poderá reaver os valores gastos, ainda que pela via judicial.

Insta salientar, por oportuno, que a prestação de caução frente ao deferimento de liminar, encontra-se no âmbito de discricionariedade do Magistrado, considerando que a contra cautela requerida tem finalidade reparatória de eventuais danos que possam sofrer o agravante. Na situação em comento a probabilidade do direito e o perigo na demora depõe a favor da agravada, o que afasta a prestação da contra cautela.

O não atendimento à recorrida nessa hipótese frustraria a própria finalidade do contrato de seguro saúde, como elucida o professor Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer:"Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor” (Cláusulas relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergência e carências. In: SAÚDE E RESPONSABILIDADE: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde. Cláudia Lima Marques, José Reinaldo de Lima Lopes, Roberto Augusto Castellanos Pfeiffer - coordenadores, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999).

De igual modo para HELOÍSA CARPENA VIEIRA DE MELO, "ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro "parceiro", aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida. Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos - absolutos - à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato". E conclui: "todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito" (Seguro-saúde e abuso de direito. In: Revista de Direito do Consumidor, n. 26, abril/junho 1998, p. 102).

Quanto ao argumento da agravante sobre a necessidade de perícia técnica prévia, tal tese não merece acolhida. Como é cediço, nas ações que envolvem planos de saúde e negativa de cobertura de procedimentos médicos prescritos, não se mostra imprescindível a realização de perícia técnica prévia para a concessão da tutela de urgência, bastando a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em tela, a probabilidade do direito se encontra demonstrada pelo relatório médico (ID. 472991345) que atesta a necessidade do procedimento cirúrgico para tratamento da patologia da agravada, sendo que tal documento goza de presunção relativa de veracidade e não foi devidamente impugnado pela agravante. O perigo de dano, por sua vez, decorre da própria natureza da enfermidade e das dores que acometem a paciente, conforme relatado pelo profissional médico que a assiste.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que é o médico assistente, e não o plano de saúde, quem possui capacidade técnica para determinar o tratamento adequado ao paciente. Portanto, eventuais divergências técnicas entre operadora e médico assistente devem ser resolvidas em favor deste último, não sendo necessária, para tanto, a realização de perícia judicial prévia à concessão da tutela de urgência.

O Código de Ética Médica estabelece em seu art. 32 que é vedado ao médico "deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente", o que reforça a autonomia médica na indicação do tratamento mais adequado a cada caso.

Ressalte-se, por fim, que a realização de perícia técnica prévia, além de protelar indevidamente o tratamento da agravada, submetendo-a a sofrimento desnecessário, acabaria por transferir ao perito judicial a decisão sobre o tratamento mais adequado, usurpando a função do médico assistente que acompanha o caso e possui conhecimento detalhado do histórico clínico da paciente.

Nesse diapasão, considerando que, no caso concreto, a necessidade do tratamento e dos materiais necessários foi apontada por profissional médico como imprescindível para preservar a saúde e a própria vida da parte agravada, têm-se por coexistentes os requisitos autorizadores da proteção pleiteada.

Assim sendo, imperioso se faz reconhecer a responsabilidade do recorrente em arcar com o tratamento necessitado pela agravada, sob pena de afronta aos princípios da boa fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Diante do exposto, julga-se prejudicado o Agravo Interno de ID. . 82298248, e nega-se provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se a decisão recorrida em todos os seus termos, por estes e por seus próprios fundamentos. 

Salvador,        de                  de 2025.

          Datado eletronicamente

Des. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

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