PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS. QUADRO GRAVE DE DOENÇA EM COLUNA LOMBAR E CERVICAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. REEMBOLSO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral de honorários médicos e materiais cirúrgicos, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais, formulado em ação ordinária ajuizada por beneficiária que teve negado parcialmente o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente.

II. Questão em discussão

A controvérsia cinge-se a: (i) verificar a alegada nulidade da sentença por cerceamento de defesa diante da não realização de perícia médica requerida; (ii) definir a legalidade da negativa de cobertura parcial do tratamento prescrito por médico não credenciado; (iii) analisar a possibilidade de reembolso integral das despesas com materiais e honorários médicos; (iv) examinar a configuração e o valor da indenização por danos morais arbitrada em R$ 10.000,00; e (v) apreciar a base de calculo para a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. Razões de decidir

A preliminar de nulidade da sentença foi rejeitada, pois a prova documental constante dos autos revelou-se suficiente para o deslinde da controvérsia, sendo desnecessária a perícia médica pretendida.

É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica escolhida pela operadora, quando há expressa prescrição fundamentada do médico assistente, com base no quadro clínico e na ineficácia de tratamentos anteriores (ID 78945356).

O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento e dos materiais cirúrgicos, os quais cabem exclusivamente ao médico assistente, sob pena de violação à boa-fé contratual e ao direito à saúde.

Comprovada a realização do procedimento em instituição credenciada e a urgência do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas, inclusive quanto aos materiais cirúrgicos prescritos e os honorários médicos, vez que a Apelante não demonstrou a existência de profissional médico efetivamente apto para a realização do minucioso tratamento da Apelada.

O abalo psicológico decorrente da indevida recusa parcial do tratamento justifica a fixação de indenização por danos morais, arbitrada com razoabilidade em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor total da condenação está em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC, inexistindo motivo para a limitação pretendida.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido. Sentença mantida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; CC, art. 927; CPC, art. 370; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Res. ANS 566/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1715563/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03.05.2021; TJSP, Recurso Inominado Cível 1039847-46.2023.8.26.0564, Rel. Des. Olavo Paula Leite Rocha, j. 18.07.2024; TJSP, Agravo de Instrumento 2219612-03.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 28.02.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8137609-65.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada MARIA JUCILENE OLIVEIRA FIGUEIREDO.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

10-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da comarca de Salvador, nos autos da ação ordinária ajuizada por MARIA JUCILENE OLIVEIRA FIGUEIREDO.

Adoto o relatório da sentença, destacando que os pedidos foram julgados procedentes, nos seguintes termos (ID 78947435):

“[…] Analisando os autos do processo é possível verificar que o cerne da lide versa sobre a negativa de cobertura parcial por parte da ré, baseado em laudo de junta médica, que contraria o laudo fornecido pelo médico assistente da autora. Diferente do que a ré apontou em sede de contestação, para resolver esse imbróglio não se faz necessária a realização de perícia por outro médico, de modo que o relatório e a prescrição de tratamento apontados pelo médico que acompanha a beneficiária devem prevalecer. Este ponto já foi abordado, ao tratar da preliminar suscitada pela ré de impossibilidade de procedência do pedido.

Desse modo, fica evidente que negativa de cobertura por parte da ré, ainda que parcial, resulta em uma ilegalidade, ferindo os direitos de personalidade da autora e por consequência, ensejando o dever de indenizar. Nesse sentido, destaca-se mais uma vez que não cabe ao plano de saúde questionar o laudo fornecido pelo médico assistente da paciente, que considerou os tratamentos sugeridos como os mais adequados para a sua pronta recuperação.

[...]

No entanto, a indenização por danos morais não pode se dar como mera forma de reprodução de julgados, devendo ser analisado o caso concreto e especificamente nesse caso não restou comprovada a má-fé da ré, tendo em vista que agiu com base em laudo da junta médica, além de ter sido somente uma negativa parcial do tratamento. Por esse prisma, levando em consideração, o dano, a gravidade do fato e os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conclui-se que reparação por dano moral não deve ser superior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No tocante ao pedido de reembolso em sua integralidade, verifica-se que este também merece prosperar. Afinal, todo o tratamento foi realizado em instituições credenciadas, não sendo da rede credenciada apenas o médico assistente que realizou os procedimentos. A ré, em sua contestação, alega que existiam profissionais da rede credenciada capazes de realizar o mesmo procedimento, no entanto, limitou-se a afirmar isto, sem trazer qualquer prova de tal alegação, como pode se compulsar dos autos. Sendo assim, a ré se demonstrou incapaz de comprovar que existiam naquele momento profissionais que pudessem realizar tal procedimento como o médico assistente da beneficiária. Além disso, não seria razoável exigir que a autora aguardasse que a ré lhe enviasse uma resposta sobre a existência de um profissional da rede credenciada que fosse capaz de realizar tais procedimentos, levando em conta a urgência com a qual a autora precisava se submeter a tais cirurgias.

Quanto a cobertura dos materiais cirúrgicos indicados, esta também é devida, levando em conta que cabe ao cirurgião a livre escolha do procedimento e dos materiais a serem utilizados na cirurgia.

[...]

Ante o exposto, julgo a presente ação da seguinte maneira:

 a) Condeno a ré ao reembolso integral dos valores a título de

honorários médicos no importe de R$ 123.141,38 (cento e vinte e três mil cento e quarenta e um reais trinta e oito centavos), com correção monetária (INPC) desde o desembolso e juros de

mora de 1% (um por cento) desde a citação;

b) Condeno a ré ao reembolso dos valores relativos aos materiais cirúrgicos que foram necessários para a cirurgia da autora, com correção monetária (INPC) desde o desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação;

c) Condeno a ré ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária (INPC) desde o arbitramento e juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação;

d) Condeno o réu ao pagamento das custas e de honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor total da condenação.”

Inconformada, a parte Ré interpôs o presente recurso (ID 78947438), alegando, preliminarmente, cerceamento no seu direito de defesa, pois “o magistrado em análise dos autos, decidiu por prosseguir com o julgamento antecipado do mérito sem a devida realização de perícia médica, apesar da complexidade do objeto desta ação”, devendo ser anulada a sentença prolatada.

No mérito, aponta que a parte Autora requereu autorização para procedimento cirúrgico, contudo este “não havia sido liberado diante da realização de Junta Médica […] formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”.

Aduz que “em nenhum momento o autor e/ou o seu médico contratado questionou administrativamente a recusa do desempatador, a conclusão da Junta é pela impertinência dos procedimentos, baseando-se nos mesmos exames que foram acostados aos autos”.

Sustenta, ainda, impossibilidade de custeio/reembolso de despesas realizadas em prestador não credenciado, que somente “é admitido em casos excepcionais, quais sejam, urgência/emergência + inviabilidade de valer-se da rede credenciada”, o que não se verifica na espécie.

Defende, subsidiariamente, que “a condenação em custear o tratamento em prestador credenciado esteja limitada a TGA do plano conforme o art. 12, VI da lei 9.656/98”.

Argumenta a inexistência de danos morais indenizáveis, pois a Recorrida “está, na verdade, tentando utilizar a Justiça para atingir meios escusos, com um enriquecimento ilícito e sem causa, especialmente porque, sequer abrange um referencial de dano sofrido, como se observa pela leitura da exordial”.

Insurge-se contra a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, vez que estes deveriam incidir apenas sobre “o valor atribuído ao dano moral”.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, reformando a sentença de primeiro grau.

A Apelada apresentou contrarrazões no ID 78947459, requerendo o desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença recorrida.

Autos encaminhados a esta Corte e distribuídos a esta Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível para inclusão em pauta, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937, do CPC c/c inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

10

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Como relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da comarca de Salvador que, nos autos da ação ordinária ajuizada por MARIA JUCILENE OLIVEIRA FIGUEIREDO, julgou procedentes os pedidos autorais.

De plano, tenho que a preliminar de nulidade da sentença arguida pela Apelante não merece prosperar.

Como cediço, o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele sua valoração e o exame da conveniência em sua produção, conforme dicção do art. 370 do Código de Processo Civil.

Sobre a prova, assim leciona Humberto Theodoro Júnior:

“Toda prova há de ter um objeto, uma finalidade, um destinatário, e deverá ser obtida mediante meios e métodos determinados. A prova judiciária tem como objeto os fatos deduzidos pela parte em juízo. Sua finalidade é a formação da convicção em torno dos mesmos fatos. O destinatário é o juiz, pois é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para solução jurídica ao litígio. (in Curso de Direito Processual Civil, Vol. I, 44º Ed., Forense, Rio de Janeiro - RJ, 2006, p. 457).”

No caso dos autos, em que pese a Ré tenha formulado requerimento de realização de prova pericial, compartilho da conclusão do magistrado de origem quanto a sua desnecessidade, pois as provas dos autos são suficientes para o deslinde da causa. O relatório médico apresentado (ID 78945356) é devidamente fundamentado, além de demonstrar a completa ineficiência dos diversos tratamentos conservadores já realizados pela Apelada, sem êxito.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO – DIREITO DO CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO MÉDICO -CIRURGICO – Pretensão da parte autora de compelir a operadora de plano de saúde a autorizar a realização da cirurgia em sua coluna – Sentença de procedência para condenar o plano de saúde a realizar o procedimento médico com os materiais necessários – Irresignação que não comporta provimento – Preliminar de incompetência do Juizados Especiais pela necessidade de realização de prova pericial afastada - Ausência de complexidade que exija produção de prova pericial e conjunto probatório suficiente para o deslinde da controvérsia, notadamente o relatório médico atestando o diagnóstico e necessidade de realização do procedimento – Mérito – Parte autora diagnosticada com artrose facetaria, sobrecarga mecânica, cervicalgia, toracalgia e lombalgia com indicação fundamentada do procedimento médico cirúrgico, dos materiais e métodos necessários - Negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora pelo médico assistente, após submissão do pedido à junta médica da ré - Parecer desfavorável apresentado pela ré que não prevalece sobre o tratamento indicado pelo médico assistente – Inteligência da Súmula n. 102 do E. TJSP, que assim dispõe: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de coberta de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" - Abusividade na conduta da ré devidamente reconhecida - Sentença de parcial procedência da ação mantida por seus próprios fundamentos. - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10398474620238260564 São Bernardo do Campo, Relator.: Olavo Paula Leite Rocha - Colégio Recursal, Data de Julgamento: 18/07/2024, 3ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 18/07/2024) (g.n.)

Ultrapassada a preliminar arguida, avanço ao mérito recursal.

O cerne da inconformidade em apreço reside no pedido de reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na ação ajuizada por MARIA JUCILENE OLIVEIRA FIGUEIREDO em face da CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, condenando a Ré ao reembolso dos valores relativos aos materiais cirúrgicos que foram necessários para a cirurgia da Autora e daqueles a título de honorários médicos, além de pagar indenização por dano moral, bem como custas e honorários advocatícios, que foram fixados em 15% (quinze por cento) do valor total da condenação.

O relatório médico juntado no ID 78945356 atesta que a Autora possui quadro de dor em todo eixo da coluna lombar e cervical sem controle adequado, refratária cervical, sem melhora; cervicalgia intensa; hipertrofia espondiloartropatia difusa e estreitamento foraminal; espondiloartrose difusa e uncoartrose nas articulações de coluna lombar; alterações degenerativas em coluna dorsal; alterações avançadas em articulações L4L5+L551; e alterações hipertróficas avançadas de articulações interapofisárias,

Acresça-se que o relatório médico constante no ID 78945357 informa quadro refratário e resistente de transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, agravando a condição da paciente.

Nesse contexto, faz-se oportuno salientar que compete ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado diante das patologias apresentadas, em contrataste com o resultado dos exames clínicos e laboratoriais, não sendo competência da operadora do plano de saúde determinar a existência de urgência do tratamento apontado ou necessidade dos insumos prescritos pelo médico que acompanha a paciente.

A propósito, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais pátrios:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. CÂNCER DE PRÓSTATA. HIFU. ULTRASSONOGRAFIA. ALTA INTENSIDADE. ROL DA ANS. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. ANVISA. APROVAÇÃO. RAZÕES RECURSAIS. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não impedindo que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Na hipótese, inviável rever as conclusões do tribunal de origem, baseadas na análise minuciosa das circunstâncias fáticas dos autos e na interpretação de cláusula contratual, consoante o disposto nas Súmulas nsº 5 e 7/STJ. 4. A deficiência das razões recursais, sem indicação do dispositivo legal que entende malferido, impede o conhecimento do recurso. Súmula nº 284/STF. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1715563 PR 2020/0144150-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/05/2021). (g.n.).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravante, para determinar à ré que proceda à cobertura da cirurgia de discectomia nos níveis L4-L5 e L5-S1 bem como dos materiais prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa – Paciente com quadro de dor lombar crônica há 12 meses com progressiva agudização e forte intensidade - Indicação médica para realização de cirurgia ante o quadro clínico apresentado pelo paciente, e o insucesso dos tratamentos anteriormente realizados – Negativa de autorização e custeio pela agravada dos procedimentos e dos materiais indicados – Recusa fundada pelo que foi decidido em junta médica – Recusa indevida – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor - Expressa indicação médica para realização do procedimento - Laudo médico do profissional que acompanha o paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Requisitos da tutela de urgência preenchidos. Decisão reformada - Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2219612-03.2023.8.26.0000 Santos, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/02/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2024) (g.n.)

Ainda que a situação indique que a divergência de posicionamento entre o médico assistente e os profissionais médicos do plano de saúde tenha sido “sanada” com parecer emitido pela Junta Médica, ou seja, por um terceiro que seria imparcial, que acolheu o opinativo dado pelo Plano de Saúde, não se trata de parecer de caráter vinculante.

Demais, temos pela evidência da possibilidade de ocorrer graves danos à saúde da Apelada, a qual apresenta quadro resistente e refratário a diversos tratamentos conservadores, nos termos do relatório médico apresentado, caracterizando-se uma das situações especialíssimas que enseja a intervenção do Poder Judiciário.

Não se deve esquecer, inclusive, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos assegurados pelo ordenamento jurídico pátrio.

O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a paciente, tarefa de competência da equipe médica assistente.

Por conseguinte, evidenciada a necessidade de procedimento cirúrgico, haja vista se tratar de patologia que compromete sua saúde, resta abusiva a recusa de cobertura de materiais para utilização na cirurgia.

Com efeito, presentes o ato ilícito, o nexo causal e os danos materiais e morais, cabe à Demandada o dever de indenizar, diante da responsabilidade civil, conforme dispõe o artigo 927 do Código Civil:

“Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.”

No caso, a paciente precisava obter a recuperação de sua saúde e teve frustrada as suas legítimas expectativas, no momento em que houve a negativa de custeio da cirurgia por médico especialista apto para tanto, sendo necessário acionar o Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação por parte da Ré.

Assim, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade, sendo inquestionável que a recusa indevida em promover tratamento de saúde acarreta danos morais.

Imperioso destacar que o direito à saúde possui alicerce constitucional, alçado em seu art. 6º ao patamar de direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, inc. III, qual seja, o princípio da dignidade da pessoa humana.

A Apelante formula requerimento para que o reembolso dos honorários médicos restrinja-se aos valores constantes em tabela contratual, entretanto, a operadora não logrou demonstrar a existência de profissional médico apto a realizar o procedimento cirúrgico requerido pelo médico assistente da Autora, com o manejo daqueles específicos materiais.

Sobre o tema, o artigo 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/1998, dispõe:

“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

A Resolução nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde, a seu turno, estabelece: “Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsa-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação do reembolso, inclusive as despesas com transporte.”

No caso concreto, a Apelante não demonstrou a existência de profissional médico efetivamente apto para a realização do minucioso tratamento da Apelada, conforme prescrição médica, nos termos já demonstrados.

Assim, deve arcar com o pagamento dos honorários médicos em sua integralidade.

No tocante ao montante indenizatório, é sabido que, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

No caso dos autos, devem ser considerado também as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor; a reprovabilidade da conduta do requerido; e o caráter coercitivo e pedagógico da indenização.

Não se descuidando, ainda, de que a reparação não pode servir de causa ao enriquecimento injustificado, impõe-se, na espécie, a manutenção da indenização fixada em R$ 10.000 (dez mil reais), valor este que se revela suficiente e condizente com as peculiaridades da espécie, e de acordo com a jurisprudência pátria em casos semelhantes. Veja-se:

Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Criança com "escoliose dorso lombar esquerda rotatória" com piora progressiva da deformidade e dorsalgia. Necessidade de procedimento cirúrgico para correção da coluna vertebral. Sentença de procedência para confirmar tutela de urgência, que autorizou a cirurgia, e condenar o plano de saúde a pagar a quantia de R$15.000,00 a título de dano moral. Apelação da ré. Pedido subscrito pelo médico que comprova a necessidade do tratamento indicado. Negativa de custeio por parte da operadora de saúde que não se justifica. Falha na prestação do serviço configurada. Art. 14 do CDC. Divergência entre o plano de saúde e o profissional responsável quanto ao procedimento e material a ser utilizado. Prevalência do parecer apresentado pelo médico assistente do paciente, consoante Súmula 211 do TJRJ. Dano moral inequívoco. Inteligência da Súmula 339 do TJRJ. Quantum indenizatório que merece redução para o valor de R$10.000,00 em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes do TJRJ. Recurso parcialmente provido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0810688-72.2022.8.19.0208 202300197671, Relator.: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 05/12/2023, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 06/12/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I - Caso em Exame 1- A autora é beneficiária de plano de saúde réu e solicitou, em 05/09/2022, autorização para realização de cirurgia de descompressão de coluna por via endoscópica, que, até o ajuizamento da ação, não foi concedida, tendo a operadora ré, UNIMED-RIO, alegado que tomou ciência do pedido em 20/11/2022 e autorizou o procedimento em 07/12/2022, dentro do prazo de garantia integral de cobertura. 2- Sentença de procedência que condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), diante da demora na autorização da cirurgia. II- Questão em Discussão 3- O cerne da controvérsia reside na análise da responsabilidade da operadora pela demora na autorização do procedimento cirúrgico e se a referida conduta gera o dever de indenizar por danos morais. III- Razões de Decidir: 4- Laudo médico que não caracteriza a cirurgia como eletiva, contrariando a alegação da ré. 5- Tratamentos prévios com infiltrações, sendo certo que a ocorrência de dores diárias associadas ao comprometimento neural evidencia a urgência do procedimento. 6- Restou comprovado que o pedido de autorização foi emitido em 05/09/2022 e que, em 18/10/2022, a operadora tinha conhecimento da solicitação, pois negou os materiais requeridos para realização do procedimento, tendo sida a autorização concedida somente em 07/12/2022, após o ajuizamento da ação, e realizada apenas em 05/01/2023. 7- A demora injustificada na autorização da cirurgia, além dos sucessivos reagendamentos por falta de fornecimento dos materiais, configura abuso por parte da operadora e ultrapassa o mero aborrecimento, sendo devida a indenização por danos morais. 8- O quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 revela-se adequado e proporcional, observados os critérios de razoabilidade e os precedentes deste E. Tribunal. IV- Dispositivo: 8- Recurso ao qual se nega provimento. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, IV, a; CDC, art. 2º e art. 3º; TJRJ, Enunciados nº 209, nº 337 e nº 339. Jurisprudência relevante citada: TJRJ, Apelação Cível nº 0498836-18.2012.8.19.0001, Des (a). Lucia Helena Do Passo - Julgamento: 11/10/2023 - Décima Primeira Câmara de Direito Privado; Apelação Nº 0074161-80.2017.8.19.0001 - Des (A). Alexandre Eduardo Scisinio - Julgamento: 16/08/2023 - Decima Quinta Câmara De Direito Privado (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08174988120228190202 202400146556, Relator.: Des(a). EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 22/10/2024) (g.n.)

Quanto à insurgência acerca da base de cálculo para o arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais devido ao patrono da Apelada, de igual sorte, não assiste razão à Apelante.

Como se sabe, a fixação dos honorários advocatícios deve ocorrer com base no valor da condenação ou no benefício econômico obtido pela parte vencedora. Caso não seja possível determinar esses parâmetros, utiliza-se como critério o valor atribuído à causa. A aplicação da equidade, prevista de forma excepcional no § 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil, limita-se às hipóteses em que o proveito econômico é inestimável, irrisório ou quando o valor da causa é extremamente baixo.

No caso em análise, os honorários sucumbenciais devem ser calculados com base no benefício econômico obtido, uma vez que se trata de obrigação de fazer com natureza condenatória, sendo possível mensurar financeiramente o custo do procedimento cirúrgico envolvido, além da indenização por danos morais.

Sendo assim, a sentença deve ser mantida em todos os pontos impugnados pela Ré em seu recurso de Apelação.

Por fim, diante do desprovimento do recurso, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser majorados para atingir o percentual de 17% (dezessete por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Diante de todo o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

10-239