PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS n. 8058482-78.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTES/ APELADOS: JOSÉ ALVES DOS SANTOS FILHO e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): SILAS MARCOS DE SANTANA LOPES, ANDRÉ ISENSEE DE SOUZA, ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBSON SANTANA DOS SANTOS |
De início, registre-se a inexistência de nulidade pela ausência de intimação do autor/apelado acerca do apelo da ré, em razão de não haver qualquer prejuízo, ante o resultado de sua apreciação.
Trata-se, como consta no relatório, de apelações de ambos os litigantes, contra sentença de procedência parcial dos pedidos iniciais, “confirmando a tutela parcialmente concedida em 23/05/23, de ID 73638226, e condenando a recorrente nos custos referentes à internação do autor em clínica especializada no tratamento da obesidade, pelo período já deferido, até quando o contrato de plano de saúde encontrava-se vigente (até 31/08/2023), preferencialmente em sua rede credenciada, excluindo-se procedimentos estéticos e educador físico, e a pagar a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de 1% ao mês, fixados a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data da fixação e, em razão da sucumbência, condenou a demandada ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação”.
Inicialmente, passa-se à análise da preliminar trazida pela apelante ré, Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, de nulidade do julgamento antecipado da lide, por cerceamento do direito de defesa, por ter sido pleiteada a realização de instrução processual, com perícia médica e depoimento pessoal da parte, pois todos os documentos apresentados nos autos foram produzidos unilateralmente e no interesse do autor/apelado.
Rejeita-se tal preliminar, uma vez que não houve cerceamento de defesa, tampouco nulidade a ser declarada, pois a perícia ou depoimento pessoal não seriam decisivos sobre a obrigação do plano de custear a internação do apelado, que apresentou relatório médico nos autos, indicando a necessidade do seu tratamento.
Ademais, a Magistrada de primeiro grau bem fundamentou o indeferimento da prova pericial pleiteada pela recorrente/ré, ID 73638359, assim esclarecendo:
“Quanto à prova pericial requerida pelo plano de saúde demandado (ID 409813653), temos que, tendo em vista que o cerne da questão cinge-se à obrigação do plano de saúde acionado em custear o tratamento de saúde prescrito pelo médico assistente da parte autora, e não à adequação desta prescrição ou da terapêutica proposta, o que refoge à competência do plano, indefiro o pedido de prova pericial”
No mérito do seu apelo, a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central pretende a reforma da sentença, aduzindo a ausência de comprovação acerca da realização do tratamento ambulatorial e respectiva prova de efetividade, circunstância que afasta, por completo, qualquer obrigação sua em ter que proceder com o internamento. Sustenta que se afigura desnecessária a internação pretendida, em clínica de Spa, de alto custo, em detrimento de tratamento multidisciplinar ambulatorial na rede credenciada. Aduz a ausência de infração ao Código de Defesa do Consumidor, bem como a validade das cláusulas restritivas e que agiu em perfeita simetria com as disposições contidas na Lei n. 9.656/98 e nas resoluções da ANS, não havendo de falar-se em abusividade de cláusula contratual.
Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de n. 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, pois envolvidos em relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.
Por isto, aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47, do referido diploma legal, impositivo da interpretação de forma mais favorável ao consumidor, quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde, levando-se em conta a relação de consumo entre os contratantes. Assim, não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial a vida e a saúde do beneficiário.
Faz-se mister consignar, ainda, que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular quanto entre os particulares.
Neste sentido, encontram-se encartados nos autos relatórios médicos, atestando a melhora da saúde do apelado, proporcionada pelo tratamento dantes deferido, com perda de 16,5 kg, correspondente a 12% do peso inicial, com redução do IMC, para 40,1kg por metro quadrado, consoante o relatório de ID 73636848, havendo de concluir-se pela necessidade de internação na mesma clínica de combate à obesidade em que iniciados os cuidados, sob pena de ineficácia do tratamento já começado e agravamento de sua condição de saúde e vida, conforme consignado na sentença:
“Entretanto, como no caso dos autos, temos a presença de obesidade, de índice de massa corporal elevado e de diversas comorbidades, além da expressa recomendação médica, sinalizada a urgência no tratamento, configurado está que se trata de tratamento clínico emergencial, e não meramente estético, não incidindo a vedação legal, (...)
Atente-se que a decisão antecipatória de ID 389208469 não determinou a internação da parte autora na “Clínica da Obesidade”, mas sim considerou que “quanto à escolha do local do tratamento, deve ser priorizada, sempre, a rede de credenciados/conveniados ao plano de saúde, à exceção de não haver habilitados para determinado tratamento”. Assim, ao autorizar a internação na referida clínica, a demandada agiu como se não houvesse em sua rede de credenciados outra clínica habilitada ao tratamento, não podendo, posteriormente, questionar o local do tratamento.
Some-se a isso que não cabe ao magistrado questionar a terapêutica prescrita pelo médico, pois este possui a qualificação técnica necessária e conhece o histórico clínico do paciente, sendo forçoso concluir que o tratamento indicado é aquele que melhor se enquadra à necessidade do requerente.
A obesidade mórbida, diagnosticada na parte autora, é doença catalogada na Associação Brasileira de Médicos (AMB) desde 1996, e doenças associadas a esta, não podendo a ré negar autorização para a realização de procedimento de internação para tratamento especializado e sua manutenção, porque recomendado pelos médicos que a acompanham em seu tratamento, e essencial à sua sobrevivência e bem-estar.
Assim, demonstra-se abusiva a conduta da demandada em não ter autorizado, inicialmente, o internamento da parte autora, diante de expressa recomendação médica, não lhe cabendo exigir o preenchimento de requisitos outros além da indicação dos médicos que acompanham a requerente, vez que a patologia de base é coberta pelo plano de saúde, e restringir o atendimento em casos que tais, representaria o mesmo que negar atendimento à patologia. Entretanto, a cobertura do tratamento médico deve restringir-se às patologias médicas, excluindo-se procedimentos estéticos e atividades específicas com educador físico, que não façam parte do tratamento especializado indicado, constante do relatório médico.”
Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). (Grifo nosso).
Destaca-se, ainda, a existência de julgamento, também daquela Corte, a respeito da natureza do rol da ANS ser meramente exemplificativo:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022). (Grifo nosso).
Oportuno destacar que a alegação de ser desnecessária a internação pretendida em clínica de spa, de alto custo, não merece prosperar, visto que a Magistrada de primeiro grau cuidou de determinar a internação em clínica credenciada e, na sua ausência, na indicada pelo apelado, na inicial.
Destarte, não merece acolhida a irresignação da ré apelante quanto à obrigação de internação do apelado.
Quanto aos danos morais, merece destaque a notícia de descumprimento da decisão anterior, quanto ao número de dias de internação, devendo ser mantida a sentença, que assim fundamentou a condenação, cujos argumentos ficam fazendo parte desta manifestação:
“No caso dos autos, houve configurada conduta abusiva do plano de saúde demandado, que denegou tratamento de saúde à parte autora após requerimento administrativo para início da terapêutica, sob justificativa de exclusão de cobertura assistencial para "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética assim como tratamentos em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais" (ID 386371429), o que não corresponde à situação posta em tela e não encontra respaldo jurídico, conforme já explanado neste julgado, restando configurada a conduta abusiva da parte ré, e diante de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, resta demonstrada a violação dos direitos da personalidade da parte autora, cumprindo à parte ré o dever de indenizar.
(...)Na fixação do quantum devido a título de reparação por danos morais devem ser pesadas as circunstâncias do dano, o desgaste moral do ofendido, a extensão e repercussão do mal, as condições das partes, além do binômio compensação X punição. A dificuldade de avaliar e quantificar não apaga a realidade do dano, e, por conseguinte, não dispensa da obrigação de reparar o dano moral. Portanto, levando-se em conta as condições das partes, a intensidade da culpa, arbitro a reparação do dano moral em R$ 7.000,00 (sete mil reais).”
Portanto, não merece provimento o apelo da ré Central Unimed.
Quanto ao apelo do autor, cinge–se a controvérsia, conforme visto no relatório, sobre a obrigação, ou não, do plano de saúde em continuar assumindo o custeio do seu internamento em clínica de emagrecimento, necessário para tratamento de obesidade mórbida, de grau III, mesmo após o cancelamento do plano, limitada ao período já concedido como tutela de urgência, de 180 dias, sob a alegação de que o cancelamento do contrato pela empresa contratante não é fundamento suficiente para a suspensão do tratamento. Pugna ainda, o autor apelante, pela condenação da ré nas astreintes e manutenção da fixação até o cumprimento da obrigação.
Verifica-se que a sentença invectivada, diante da comprovada rescisão superveniente do contrato de plano de saúde, em data de 31/08/2023, considerou que “restou impossibilitado o cumprimento da obrigação pelo acionado a partir de então, tendo em vista o fim do pacto entre o plano de saúde demandado e a empresa contratante, empregadora da segurada titular da apólice, não havendo mais o que se falar em responsabilidade da parte ré por eventual custeio posterior de tratamento após a citada data. Afasta-se, portanto, as alegações de descumprimento de tutela antecipada e de incidência de multa, posto que, a partir de então, não se configura conduta abusiva da parte ré em cessar atendimento, respaldado por contrato já findo”. Assim, a sentença confirmou em parte a tutela antecipada de urgência, condenando a acionada a arcar com os custos referentes à internação pelo período já deferido, até quando o contrato de plano de saúde encontrava-se vigente (até 31/08/2023).
Razão parcial assiste ao apelante e a sentença deve ser reformada neste ponto .
Sabe-se que o cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concedia o benefício a seus empregados ativos e a ex-empregados, extingue os direitos assegurados nos artigos 30 e 31, da Lei 9.656/1998, uma vez que o plano foi cancelado para todos os beneficiários.
Porém, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), estabeleceu a tese de que,
“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”
Portanto, o apelante teria direito à manutenção da internação até a alta médica, mesmo após o cancelamento do plano, porém verifica-se que o pedido na sua apelação foi apenas “para que possa finalizar o seu tratamento pelo período já determinado pelo Juízo a quo, de 180 dias de internação, subtraído apenas os 66 dias em que o autor efetivamente ficou internado”, de modo que, sob pena de extrapolar o pedido do apelo, apenas esse período deve ser deferido.
Observa-se que foi concedida, inicialmente, medida antecipatória de urgência, determinando que a Central Unimed autorizasse internação do apelante em clínica credenciada especializada em tratamento para obesidade, pelo período de 90 dias, sob pena de multa diária de R$ 50,00, limitada a R$ 20.000,00. Posteriormente, foi deferida a extensão dos efeitos da tutela acima, com renovação da internação por mais 90 dias, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00, limitado ao valor total de R$ 40.000,00, sendo que a ré apelante informou nos autos que o contrato de plano de saúde coletivo havia sido rescindido a partir de 31/08/2023, juntando-se notificação de rescisão contratual encaminhada à empresa contratante do plano e empregadora da titular do plano.
Portanto, incontroverso que o apelante teve o tratamento de internação interrompido precocemente em 31/08/2023, antes mesmo de completarem os 90 dias determinados na primeira tutela de urgência deferida, de modo que o apelo autoral deve ser provido para determinar que a Central Unimed mantenha a internação do recorrente pelo período vindicado no apelo, de 180 dias, mantidas as astreintes fixadas anteriormente, no valor de R$ 500,00, limitado ao valor total de R$ 40.000,00, desde que o autor recorrente arque integralmente com a contraprestação devida.
Quanto à condenação no valor já devido a título de multa diária, sabe-se que a multa cominatória tem cabimento em hipóteses de descumprimento de ordens judiciais, sendo fixada justamente com o objetivo de compelir a parte ao cumprimento daquela obrigação.
Ocorre que a obrigação de manutenção da internação após o cancelamento do plano está sendo concedida apenas em sede de apelação, pois a sentença considerou-a indevida a partir de então, de modo que apenas a partir deste julgado, será novamente devida, caso, repita, o autor cumpra com sua obrigação decorrente da avença.
Ressalte-se, ainda, que quanto ao descumprimento anterior das decisões, o apelante autor foi compensado pelos danos morais fixados.
Por todo o exposto, REJEITA–SE A PRELIMINAR, NEGA-SE PROVIMENTO ao apelo da ré, majorando-se em 3%(três por cento) os advocatícios e DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao apelo do autor, para condenar a Central Unimed a arcar com os custos da internação do autor apelante, nos termos já determinados, pelo período de 180 dias, subtraído apenas os 66 dias em que efetivamente ficou internado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitado ao valor total de R$ 40.000,00, desde que este arque integralmente com a contraprestação devida.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a interposição de embargos de declaração abordando a mesma tese já analisada neste voto, poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no artigo 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC.
Com o trânsito em julgado, apurem–se e cobrem–se eventuais despesas processuais remanescentes, enviando–se, oportunamente, os autos, à origem.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator