PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTROSCOPIA DE QUADRIL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE AFASTADA. MÉRITO. RECUSA INDEVIDA. ERRO NA ANÁLISE ADMINISTRATIVA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame 

1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de artroscopia de quadril, indicado por médico assistente.

II. Questão em discussão

2. As questões postas a julgamento são:

a) a preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade, arguida em contrarrazões;

b) no mérito, a legalidade da recusa de cobertura do procedimento cirúrgico, a configuração do dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado a título de compensação.

III. Razões de decidir

3. A preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade deve ser rejeitada. Embora o apelo reitere teses da contestação, impugna de forma suficiente os fundamentos centrais da sentença, especialmente a qualificação da negativa como indevida e a caracterização do dano moral, permitindo o exame do mérito recursal.

4. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, e a inversão do ônus da prova, corretamente aplicada na origem, impõe à ré o dever de comprovar a licitude de sua conduta.

5. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva. A negativa inicial, baseada em análise de procedimento diverso do solicitado (joelho em vez de quadril), configura falha manifesta na prestação do serviço. A justificativa posterior de análise por analogia, sustentada em junta médica, não afasta a ilicitude, mormente diante do relatório do médico assistente, que atestou a urgência do caso e os riscos de complicações graves e irreversíveis, como perda de mobilidade e trombose venosa. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a desnecessidade do procedimento ou a existência de profissional habilitado e disponível em sua rede no momento oportuno.

6. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra em condição de vulnerabilidade. O valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à dupla função reparatória e pedagógica da medida, e está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal.

IV. Dispositivo

7. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

Dispositivos relevantes citados: Arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 14, 39, V, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor; Arts. 35-C, 373, II, 85, § 11, 932, III, e 1.010, II e III, do Código de Processo Civil; Art. 196 da Constituição Federal; Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Jurisprudências relevantes citadas: Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça; Agravo 8053015-53.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 09/03/2026; Apelação/Reexame Necessário 8030646-62.2025.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 09/03/2026; Apelação/Reexame Necessário 8000783-66.2025.8.05.0258, Rel(a). Des(a). Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 03/04/2026; e Apelação/Reexame Necessário 8076041-14.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Rosita Falcao de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 30/03/2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8143089-58.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e como Apelado ANDRE DOS SANTOS CYRNE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

PRESIDENTE

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Vistos.

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. contra a sentença (ID 89592627) proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8143089-58.2022.8.05.0001, ajuizada por ANDRE DOS SANTOS CYRNE, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

Na petição inicial, o autor narrou ser beneficiário do plano de saúde operado pela ré e que, após sentir fortes dores no quadril que dificultavam sua locomoção, foi diagnosticado com uma síndrome neurológica compressiva. Diante disso, seu médico assistente, Dr. Alexandre Vasconcelos de Meirelles, indicou a necessidade de tratamento cirúrgico de "artroscopia de quadris + bloqueio de nervo periférico", solicitando a devida autorização junto à operadora.

Contudo, o pedido foi negado sob a alegação de que o procedimento não seria necessário. O autor destacou que a análise da ré foi flagrantemente equivocada, pois considerou um procedimento referente ao joelho, e não ao quadril, como solicitado (ID 89591639). Alegou que a demora na realização da cirurgia agrava seu sofrimento e acarreta risco de complicações graves, como artropatia incapacitante e perda de mobilidade, conforme relatório médico. Requereu, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização do procedimento e, no mérito, a confirmação da medida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O pedido de tutela de urgência foi deferido pela decisão, determinando-se que a ré autorizasse o procedimento em 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária.

A ré apresentou contestação (ID 89591660), sustentando, em suma: (i) a perda de vigência do contrato firmado com a estipulante (EMBASA) a partir de 20 de dezembro de 2022; (ii) a regularidade da negativa, que teria sido fundamentada em parecer de junta médica, a qual concluiu pela ausência de indicação clínica para o procedimento, utilizando-se de estudo análogo sobre o joelho por falta de literatura específica para o quadril; (iii) a existência de profissional credenciado e apto em sua rede; (iv) a ausência de indicação de urgência ou emergência nos termos da Lei nº 9.656/98; e (v) a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, a necessidade de redução do valor pleiteado.

Em réplica (ID 89592620), a parte autora impugnou os argumentos da defesa, reiterando que a negativa ocorreu durante a vigência do contrato, que o erro na análise foi grosseiro e a justificativa de "analogia" é descabida, e que a urgência estava devidamente comprovada pelos riscos de lesões irreparáveis apontados no relatório médico.

Sobreveio a sentença de mérito (ID 89592627), que julgou parcialmente procedentes os pedidos. O juízo reconheceu a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer, mas condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir do arbitramento e com juros de mora desde a citação. Fundamentou sua decisão no fato de que, à época da negativa, o contrato estava vigente, que a recusa foi indevida, pois a escolha do tratamento compete ao médico assistente e a operadora não se desincumbiu de seu ônus de provar a desnecessidade do procedimento ou a existência de profissional habilitado. Considerou o dano moral como in re ipsa.

Inconformada, a PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. interpôs o presente recurso de apelação (ID 89592629), reeditando, em síntese, os argumentos de sua contestação. Defendeu a legalidade de sua conduta, amparada em parecer de junta médica que considerou o procedimento sem indicação clínica. Insistiu na ausência de ato ilícito e, por consequência, na inexistência de dever de indenizar. Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório, por considerá-lo excessivo.

Regularmente intimado, o apelado apresentou contrarrazões (ID 89592633), arguindo, preliminarmente, a violação ao princípio da dialeticidade, por entender que o apelo se limitou a reproduzir os argumentos da contestação sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença. No mérito, pugnou pela manutenção integral do julgado, reforçando a abusividade da negativa, o erro grosseiro na análise do pedido e a adequação do valor fixado a título de danos morais.

Em resposta, a apelante defendeu a admissibilidade de seu recurso, argumentando que as razões recursais atacaram de forma específica os fundamentos da sentença.

Distribuído o feito, coube-me a relatoria.

É o que importa relatar, ainda que sinteticamente.

Registre-se o cabimento de sustentação oral no julgamento do presente recurso, na forma do art. 187, inciso I, alínea “a” do Regimento Interno do Tribunal de Justiça da Bahia.

Inclua-se em pauta para julgamento.

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira

Desembargador Relator

JR02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo, foi devidamente preparado (ID 89592630) e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual dele conheço.

I.      Da Preliminar de Violação ao Princípio da Dialeticidade

Em suas contrarrazões, o apelado suscita preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, previsto nos artigos 932, III, e 1.010, II e III, do Código de Processo Civil. Argumenta que a apelante se limitou a reproduzir os argumentos já apresentados na contestação, sem atacar de forma específica os fundamentos da sentença recorrida.

O princípio da dialeticidade impõe ao recorrente o ônus de demonstrar o desacerto da decisão atacada, expondo as razões de fato e de direito que justificam o pedido de reforma ou anulação. A mera repetição de peças anteriores, sem o devido confronto com os fundamentos do julgado, de fato, inviabiliza o conhecimento do recurso.

No entanto, uma análise atenta das razões recursais (ID 89592629) e da manifestação da apelante (ID 98230446) revela que, apesar da reiteração de algumas teses, a peça recursal confronta, ainda que de forma sucinta, os pilares da sentença. A apelante questiona a conclusão do juízo de primeiro grau sobre a ilicitude da negativa, a valoração da prova (especialmente quanto ao parecer da junta médica e à existência de profissional credenciado) e a configuração do dano moral, bem como o valor arbitrado.

A peça de apelação, embora pudesse ser mais precisa no ataque direto aos termos exatos da fundamentação da sentença, permite a compreensão dos pontos de inconformismo e delimita o objeto do reexame por esta Corte.

A apelante busca desconstituir a lógica decisória do magistrado sentenciante, defendendo a legalidade de sua conduta com base nos mesmos fatos e fundamentos jurídicos, mas agora em contraposição à análise judicial que lhe foi desfavorável.

Assim, por entender que a apelação, em seu conjunto, cumpre minimamente o requisito da dialeticidade, possibilitando a análise do mérito do inconformismo, REJEITO a preliminar arguida em contrarrazões.

II. Do Mérito Recursal

A controvérsia central do presente recurso reside em verificar a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico de artroscopia de quadril indicado ao beneficiário e, consequentemente, a existência do dever de indenizar por danos morais e a adequação do valor arbitrado.

II.1. Da Relação de Consumo e da Inversão do Ônus da Prova

Inicialmente, é imperativo destacar que a relação jurídica estabelecida entre o beneficiário do plano de saúde e a operadora é uma típica relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento é pacificado e consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Sendo assim, a lide deve ser analisada sob a ótica da legislação consumerista, que, entre outros, consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços (art. 14 do CDC). Ademais, reconhece a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo (art. 4º, I, do CDC), o que justifica, no caso concreto, a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, medida esta corretamente adotada pelo juízo de primeiro grau.

Portanto, cabia à apelante, e não ao apelado, demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, comprovando a regularidade e a licitude de sua conduta, ônus do qual, como se verá, não se desincumbiu.

II.2. Da Ilicitude da Negativa de Cobertura

A apelante fundamenta sua defesa na tese de que a negativa de cobertura foi legítima, pois amparada em parecer técnico de junta médica que concluiu pela ausência de indicação clínica para a cirurgia solicitada. Contudo, tal argumento não se sustenta diante das peculiaridades do caso.

A prova documental, em especial a negativa inicial fornecida ao consumidor (ID 89591639), é clara ao demonstrar um erro crasso e injustificável por parte da operadora. Conforme apontado desde a exordial, o médico assistente solicitou autorização para cirurgia no quadril, mas a análise da junta médica, que embasou a recusa, referiu-se a estudos e procedimentos relativos ao joelho.

A tentativa da apelante de justificar tal equívoco como uma mera "análise por analogia" soa como uma frágil tentativa de remediar uma falha manifesta na prestação do serviço. Tal erro primário compromete toda a credibilidade do processo administrativo de autorização e expõe a desídia com que o caso do beneficiário foi tratado.

Ademais, mesmo que se desconsiderasse tal erro, a jurisprudência pátria, inclusive desta Terceira Câmara, tem se orientado no sentido de que, havendo divergência entre o parecer da operadora de saúde e a indicação do médico que acompanha o paciente, deve prevalecer a prescrição deste último, senão vejamos:

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO DE MATERIAL CIRÚRGICO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARECER CONTRÁRIO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória que, nos autos de Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por EVERTON SANTOS DA SILVA, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico, incluindo a 'lâmina de serra para desbridamento ósseo femural aço', material prescrito pelo médico assistente, mas cuja cobertura foi negada pela operadora sob o argumento de possibilidade de substituição. A agravante defendeu a validade de parecer técnico emitido por junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS. O juízo de origem reconheceu a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, diante da urgência do quadro clínico e da indicação médica detalhada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de material cirúrgico específico, com base em parecer técnico de junta médica, afasta a probabilidade do direito à tutela de urgência; (ii) estabelecer se a prescrição do médico assistente prevalece diante de parecer contrário da junta médica da operadora, em casos de divergência técnica sobre a imprescindibilidade do material prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis subsidiariamente à Lei nº 9.656/98, em razão da hipossuficiência do consumidor e da finalidade assistencial do contrato. 4. A negativa de cobertura recaiu apenas sobre material cirúrgico específico, e não sobre o procedimento como um todo, o que não exclui a possibilidade de concessão de tutela de urgência quando demonstrada sua essencialidade médica. 5. Relatório técnico elaborado por médico especialista que acompanha o paciente, com justificativa detalhada da necessidade do material, é elemento suficiente para evidenciar a probabilidade do direito em sede de cognição sumária. 6. Embora a RN nº 424/2017 da ANS preveja a atuação da junta médica e do desempatador como mecanismo técnico regulador, tal parecer não possui presunção absoluta de veracidade, sobretudo quando confrontado com prescrição médica individualizada e fundamentada. 7. A jurisprudência majoritária, inclusive do TJ/BA, reconhece a prevalência da indicação do médico assistente em casos de divergência técnica quanto ao tratamento, materiais ou métodos terapêuticos, sendo indevida a interferência da operadora nesses aspectos. 8. O perigo de dano restou configurado diante do risco de agravamento do quadro clínico do paciente em caso de atraso ou inadequação do procedimento cirúrgico, justificando a concessão da medida antecipatória. 9. A tutela de urgência concedida possui caráter provisório e reversível, podendo ser revista no curso do processo caso sobrevenham novos elementos probatórios. IV. DISPOSITIVO. 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 14; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-G; RN ANS nº 424/2017, arts. 6º, § 4º, e 20. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8002010-26.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, 1ª Câmara Cível, j. 29.05.2024." (Agravo 8053015-53.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 09/03/2026).

O médico assistente, que possui contato direto com o paciente e conhece a fundo seu histórico clínico, detém as melhores condições para definir o tratamento mais adequado. A operadora de saúde não pode se substituir ao profissional médico para decidir sobre a terapia a ser adotada, exceto em casos de erro grosseiro ou indicação de tratamento experimental sem amparo científico, o que não é a hipótese dos autos.

No caso em tela, o relatório do Dr. Alexandre Vasconcelos de Meirelles (ID 89591641) foi enfático ao descrever o quadro clínico do autor – "dor + limitação funcional importante em quadril bilateral com alteração da marcha e qualidade de vida", "artropatia degenerativa" – e, principalmente, ao alertar sobre a urgência do procedimento, destacando que a demora poderia levar a "artropatia incapacitante, perda de mobilidade dos quadris e trombose venosa com desdobramento para embolia".

A possibilidade de ocorrência de lesões irreparáveis configura, sem sombra de dúvida, emergência que impõe a cobertura, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

A conduta da apelante, ao negar o procedimento essencial à saúde e à qualidade de vida do beneficiário com base em uma análise falha e em detrimento da indicação expressa e fundamentada do médico assistente, revela-se abusiva e ilícita, violando a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de consumo e frustrando a legítima expectativa do consumidor de receber a contraprestação pela qual paga mensalmente.

II.3. Do Dano Moral e da Manutenção do Quantum Indenizatório

A recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimentos médicos por parte das operadoras de plano de saúde não constitui mero dissabor ou simples inadimplemento contratual. Tal conduta atinge diretamente a esfera de dignidade do consumidor, que, em momento de fragilidade física e emocional, vê-se desamparado e tem seu sofrimento agravado pela incerteza e pela angústia decorrentes da negativa.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que, em tais casos, o dano moral é presumido (in re ipsa), dispensando a comprovação do abalo psicológico. A própria conduta lesiva da operadora é suficiente para caracterizar o dever de indenizar.

No caso concreto, o apelado, sofrendo com dores intensas e com a iminência de sofrer danos permanentes à sua mobilidade, foi submetido a um desgastante processo administrativo que culminou em uma negativa baseada em um erro primário. A necessidade de buscar o Poder Judiciário para ver garantido um direito fundamental à saúde, que deveria ser assegurado pelo contrato, por si só, já evidencia o abalo moral suportado. Nesse sentido:

"DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS ESSENCIAIS. URGÊNCIA CONFIGURADA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida nos autos da ação cominatória c/c indenização por danos morais ajuizada por Fabiano de Oliveira Silva, beneficiário de plano coletivo empresarial, visando ao custeio de cirurgia no punho direito com uso de materiais específicos. A negativa de cobertura pela seguradora baseou-se em parecer de junta médica administrativa não presencial. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a cobertura do procedimento cirúrgico com fornecimento de âncoras cirúrgicas e parafuso canulado de compressão, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários advocatícios em 10% do valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais cirúrgicos recomendados ao autor; (ii) estabelecer se houve violação ao direito do paciente à escolha do profissional credenciado; (iii) determinar se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor e a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. O laudo pericial reconhece a urgência do procedimento em razão da demora da operadora na autorização, demonstrando risco de agravamento clínico e perda funcional permanente, o que justifica a tutela de urgência deferida e a posterior confirmação da obrigação de fazer. 5. A negativa de cobertura com base em junta médica administrativa é inválida quando realizada sem a participação do médico assistente do paciente, em violação ao art. 6º da RN nº 424/2017 da ANS, tornando ineficaz a justificativa da operadora. 6. As âncoras cirúrgicas foram tecnicamente qualificadas como imprescindíveis ao sucesso do procedimento, sendo abusiva a recusa de cobertura. Quanto aos fixadores intramedulares, o laudo pericial indicou substituição adequada por parafuso canulado de compressão, acatada pela sentença. 7. A tentativa da operadora de impor outro profissional para realizar o procedimento, apesar de o médico assistente estar devidamente credenciado, viola o direito do paciente à livre escolha dentro da rede conveniada e interfere indevidamente na relação médico-paciente. 8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico urgente ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, ensejando dano moral, cujo valor arbitrado em R$ 5.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 9. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, englobando a obrigação de fazer e os danos morais, sendo majorados para 15% em razão do desprovimento do recurso, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO. 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, 6º, 14; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CPC, arts. 85, § 2º e § 11; RN ANS nº 424/2017, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1979125/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 09.09.2024, DJe 11.09.2024; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; TJ-BA, Apelação 0517915-60.2018.8.05.0001, Rel. Desa. Rosita Falcão, 3ª Câmara Cível, j. 18.09.2024." (Apelação/Reexame Necessário 8030646-62.2025.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 09/03/2026).

"DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA E DERMOLIPECTOMIA. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL COMPROVADA. CARÁTER ESTÉTICO AFASTADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO PRÉVIO E REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. OBSTÁCULO AO ACESSO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. OBSERVÂNCIA À RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a custear cirurgia de abdominoplastia com correção de hérnia e ao pagamento de danos morais, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por FATIMA DOS SANTOS em face de BRADESCO SAÚDE S/A, sob o fundamento de que o procedimento possui caráter reparador e que a imposição de custeio prévio para posterior reembolso configura prática abusiva. II. Questão em discussão Há três questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico pleiteado possui natureza meramente estética ou caráter reparador/funcional decorrente de patologias e cirurgias prévias; (ii) estabelecer se a operadora de saúde pode condicionar o atendimento em caso de ausência de rede credenciada ao pagamento prévio integral pelo segurado; (iii) verificar a ocorrência de danos morais pela negativa/dificuldade de cobertura e a adequação do quantum fixado. (Apelação/Reexame Necessário 8000783-66.2025.8.05.0258, Rel(a). Des(a). Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 03/04/2026).

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pela sentença, a apelante pugna por sua redução, alegando ser excessivo. Sem razão, contudo. A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade da medida: compensar a vítima pelo abalo sofrido e impor uma sanção ao ofensor, com caráter pedagógico, a fim de desestimular a reiteração de condutas semelhantes.

Nesse sentido, o valor arbitrado pelo juízo de primeiro grau mostra-se adequado e em conformidade com os parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADORA DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA E ADENOMIOMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência (que determinou o custeio de cirurgia robótica para tratamento de endometriose profunda e adenomioma) e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de e ausência no rol da ANS, em contexto de doença grave; e (ii) aferir se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada. 5. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido a natureza exemplificativa mitigada do rol da ANS, vedando a sua utilização como obstáculo absoluto à cobertura de tratamentos necessários e adequados ao quadro clínico do paciente. 6. A eficácia da cirurgia robótica é amplamente reconhecida pela medicina e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.311/2022), preenchendo os requisitos para a cobertura obrigatória, mesmo fora do rol da autarquia federal. 7. A recusa de cobertura em contexto de urgência médica e evolução progressiva da doença configura violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando ato ilícito indenizável. 8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) revela-se de acordo com o padrão jurisprudencial adotado em casos análogos por esta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada. 2. A eficácia da cirurgia robótica é amplamente reconhecida pela medicina e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.311/2022), preenchendo os requisitos para a cobertura obrigatória, mesmo fora do rol da autarquia federal. 3. A negativa injustificada de cobertura em situação de doença grave e urgência terapêutica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 944; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F."  (Apelação/Reexame Necessário 8076041-14.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Rosita Falcao de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 30/03/2026).

A quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se revela exorbitante a ponto de gerar enriquecimento sem causa para o autor, nem irrisória a ponto de não cumprir sua função sancionatória e pedagógica frente à capacidade econômica da apelante. Portanto, a manutenção do valor arbitrado é medida que se impõe.

III. Dos Honorários Recursais

Por fim, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, o desprovimento do recurso de apelação impõe a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência fixados na origem.

Considerando que a sentença condenou a apelante ao pagamento de honorários no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, majoro-os para 12% (doze por cento) sobre o mesmo parâmetro, em atenção ao trabalho adicional realizado em grau recursal.

IV. Dispositivo

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e bem lançados fundamentos.

Em razão do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Sala das sessões, data da assinatura eletrônica.

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira

Desembargador Relator

JR02