APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS MÉDICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DE JUNTA MÉDICA CONTRATADA PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MÁXIMO LEGAL FIXADO NA ORIGEM. PERCENTUAL JUSTO E ADEQUADO. IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSE BATISTA DE OLIVEIRA, condenando a operadora ao custeio integral dos procedimentos e materiais médicos prescritos pelo médico assistente e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. A Apelante sustenta que a recusa possui amparo técnico e normativo, baseada em parecer de Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela ausência de evidências clínicas suficientes. Defende a licitude de sua conduta como exercício regular de direito e pugna pela redução dos honorários advocatícios. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia reside em dois pontos: (i) a licitude da recusa de cobertura dos procedimentos e materiais médicos prescritos pelo médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica contratada pela própria operadora; (ii) a adequação do percentual fixado a título de honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.1. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da operadora por falhas na prestação do serviço.

3.2. O contrato de assistência à saúde tem como objetivo principal garantir o tratamento necessário para a preservação da vida e da saúde do consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

3.3. A recusa de cobertura com base em parecer de junta médica contratada pela própria operadora não pode se sobrepor à indicação do médico especialista que assiste o paciente, profissional mais capacitado para avaliar o quadro clínico e determinar a terapia adequada, os materiais indispensáveis e o ambiente necessário para o procedimento.

3.4. Restou evidenciada a abusividade da conduta da operadora, considerando que o médico assistente atestou, de forma clara e fundamentada, que o paciente sofre de dores crônicas de intensidade severa há mais de 14 meses, com falha dos tratamentos conservadores anteriores e incapacidade para realizar atividades cotidianas, sendo ilícita a limitação das alternativas terapêuticas com base em critérios internos e econômicos da operadora.

3.5. O percentual de 20% fixado a título de honorários advocatícios sucumbenciais encontra-se dentro dos limites legais permitidos pelo art. 85, § 2º, do CPC, mostrando-se adequado à complexidade da demanda, que exigiu análise de relatórios médicos, impugnação a pareceres técnicos e formulação de pedidos de tutela de urgência.

3.6. É inviável a majoração dos honorários em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, uma vez que a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida em todos os seus termos. Deixa-se de aplicar a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC, uma vez que a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%.

Teses de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode substituir a decisão do médico assistente do paciente por parecer de junta médica por ela contratada para fins de recusa de cobertura de procedimentos e materiais médicos, prevalecendo, em princípio, o relatório do profissional especializado que assiste o usuário.

2. Configura conduta abusiva, nos termos dos arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC, a recusa de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, com fundamento em critérios internos e econômicos da operadora, quando o médico assistente atesta, de forma fundamentada, a falha dos tratamentos conservadores anteriores e a necessidade dos procedimentos e materiais indicados.

3. Não se aplica a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%, e o percentual, por si só, já remunera de forma justa e adequada o trabalho realizado pelo patrono.

Dispositivos relevantes citados: Art. 47 do CDC; Art. 51, IV e § 1º, II, do CDC; Art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA — Agravo de Instrumento nº 8039902-66.2024.8.05.0000.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, em que figura como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado JOSE BATISTA DE OLIVEIRA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto da relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

Trata se de recurso de Apelação interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSE BATISTA DE OLIVEIRA na Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, nos seguintes termos:

[...] Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, ao tem em que ratifico a antecipação de tutela, ora concedida, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar a Ré ao custeio integral de todos os procedimentos e materiais prescritos nos relatórios médicos de ID 461195616, quais sejam, (2x) microneurólise; (2x) punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração); (6x) bloqueio de nervo periférico; (2x) osteocondroplastia; três kits Spineedle Estim Block – sistema cânula eletródica sonovisível para bloqueio; um kit de gerenciamento da dor e viscosuplementação – Bioregen; quatro ampolas de ácido hialurônico Opus Joint 2F. Por fim, impõe-se, ainda, a condenação da Acionada ao pagamento de indenização por danos morais, que fica arbitrado no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (art. 389, p.u., CC e Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros à taxa SELIC, com abatimento do percentual relativo ao IPCA, a contar da citação, conforme os ditames do art. 397, p.u., c/c art. 405 e 406, §1º, todos do CC, por se tratar de responsabilidade contratual. Intime-se a Ré, pessoalmente, ara fins de cumprimento da obrigação de fazer ora determinada, nos teros da Súmua 410 do STJ. Por força do princípio da sucumbência, condeno a Acionada ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 20% (vinte pct.) sobre o valor da condenação. 

Inconformada, a ré interpôs o presente recuso de apelação (ID 94505011).

Sustenta que a negativa possui amparo técnico e normativo, baseada em parecer de Junta Médica instaurada na forma da RN nº 424/2017 da ANS, que concluiu que os procedimentos não têm pertinência e que inexistem evidências clínicas suficientes.

Defende a licitude da conduta como exercício regular de direito.

Por fim, alega que o percentual de honorários advocatícios fixado mostra-se exorbitante e desarrazoado, pugnando pela sua redução.

Em suas contrarrazões (ID 94505013), o Apelado defende a manutenção da sentença, ressaltando a abusividade da negativa e a irrelevância do parecer da junta médica ante a prescrição do médico assistente.

Sustenta a configuração de dano moral in re ipsa e defende que os honorários encontram-se rigorosamente dentro da faixa legal, requerendo o desprovimento do apelo e a majoração dos honorários em sede recursal.

Recurso tempestivo.

Custas recolhidas (ID 94505012).

Distribuídos a este Órgão Julgador, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora

I. FUNDAMENTAÇÃO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de Apelação.

a. Da Relação de Consumo e da Cobertura do Tratamento

A controvérsia principal consiste em verificar se a operadora do plano de saúde agiu de forma lícita ao negar a cobertura dos procedimentos e materiais médicos.

A relação jurídica entre as partes é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde. A responsabilidade da operadora por falhas na prestação do serviço é objetiva.

O contrato de assistência à saúde tem como objetivo principal garantir o tratamento necessário para a preservação da vida e da saúde do consumidor. O artigo 47 do CDC estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

O artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, do CDC define como abusivas as condutas que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. A recusa de um tratamento necessário ameaça o equilíbrio do contrato e esvazia o seu propósito.

A Apelante argumenta que a recusa tem amparo na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. A empresa afirma que a junta médica concluiu que os procedimentos poderiam ser realizados em ambiente ambulatorial e que os materiais não possuíam evidência científica suficiente.

No entanto, o relatório elaborado pelo médico assistente do paciente (ID 94504363) é claro e fundamentado. O médico atestou que o paciente sofre de dores crônicas de intensidade severa há mais de 14 meses e que os tratamentos conservadores anteriores falharam. Indica, ainda, que o paciente apresenta incapacidade para realizar atividades cotidianas, como subir e descer escadas.

O médico responsável pelo tratamento é o profissional mais capacitado para avaliar o quadro clínico do paciente. Cabe a ele determinar a terapia adequada, o ambiente necessário para o procedimento e os materiais indispensáveis para o sucesso da intervenção.

A operadora do plano de saúde não tem o direito de interferir na escolha da terapia e nem pode substituir a decisão do médico de confiança do paciente por um parecer da junta médica contratada pela própria instituição.

Permitir que a operadora limite as alternativas de tratamento com base em critérios internos e econômicos é uma violação direta ao direito à saúde. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já assentou entendimento no sentido de que o parecer de junta médica não pode se sobrepor à indicação do médico especialista que atende o usuário. Vejamos:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039902-66.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado (s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: ALMIR MEDEIROS DO AMARAL JUNIOR Advogado (s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO DE NERVOS PERIFÉRICOS. RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO . INFILTRAÇÃO PONTO GATILHO. RECUSA DA AGRAVANTE FUNDADA EM PARECER DE SUA JUNTA MÉDICA, PARCIALMENTE DESFAVORÁVEL AOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS ESCOLHIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DESCABIMENTO. RELATÓRIO DO PROFISSIONAL ESPECIALIZADO QUE ASSISTE O PACIENTE QUE, EM PRINCÍPIO, DEVE PREVALECER . DESNECESSIDADE DE PERÍCIA PARA AFERIÇÃO DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL PARA CONFERIR COERCIBILIDADE A ORDEM JUDICIAL. AUSÊNCIA DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ DA RECORRENTE, UMA VEZ QUE NÃO IDENTIFICADA, ATÉ ENTÃO, DOLOSA ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS. DECISÃO MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8039902-66.2024 .8.05.0000, em que figuram como agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A . e como agravado ALMIR MEDEIROS DO AMARAL JUNIOR. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador,. JR25 (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80399026620248050000, Relator.: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, Data de Julgamento: 01/08/2024, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024) 

Portanto, a recusa de cobertura mostra-se abusiva e ilegal, razão pela qual a sentença deve ser mantida, impondo-se à Apelante a obrigação de custear todos os procedimentos e materiais solicitados.

b. Dos Honorários Advocatícios

A Apelante questiona o percentual fixado para os honorários de sucumbência. A sentença arbitrou os honorários em 20% sobre o valor da condenação, com base no artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

A empresa argumenta que a demanda é simples e que o percentual é exorbitante. O argumento não se sustenta.

A fixação dos honorários em 20% está dentro dos limites legais permitidos. O processo exigiu a análise de relatórios médicos, impugnação a pareceres técnicos e a formulação de pedidos de tutela de urgência. O trabalho realizado pela advogada do Autor foi diligente e necessário para garantir o direito à saúde do seu cliente. 

O percentual fixado remunera de forma justa o trabalho da profissional. Mantenho a condenação em 20%.

O Apelado solicitou, em contrarrazões, a majoração dos honorários em grau recursal. O artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil prevê a elevação da verba em caso de recurso. No entanto, a lei também estabelece que os honorários totais não podem ultrapassar o limite máximo de 20%. Como a sentença já fixou o percentual no patamar máximo, não é possível realizar nova majoração nesta fase.

Pelo exposto, o recurso não apresenta fundamentos capazes de alterar a decisão de primeiro grau.

II. DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação. Mantenho a sentença recorrida em todos os seus termos.

Deixo de aplicar a majoração dos honorários advocatícios prevista no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil, uma vez que a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton 
Desembargadora Relatora