PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8121031-95.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA |
| Advogado(s): CLAUDIO PEDREIRA DE FREITAS, LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS |
| APELADO: RISALDA SILVEIRA DA SILVA e outros |
| Advogado(s): JOSE CARLOS DA ANUNCIACAO FONSECA JUNIOR |
1 – ADMISSIBILIDADE:
Recurso próprio e tempestivo, com custas recolhidas em Id 83937708 e 83937709.
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
2 – PRELIMINARES:
2.1 - Ilegitimidade passiva ad causam:
A questão preliminar suscitada merece rejeição.
A Apelante sustenta ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, alegando atuar exclusivamente como administradora de benefícios, sem competência para deliberar sobre cobertura de procedimentos médicos, atividade típica de operadora de plano de saúde, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 515, art. 3º.
Contudo, a tese não prospera.
De início, é incontroverso que a relação jurídica entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. Os autores enquadram-se no conceito de consumidores (art. 2º do CDC) e a Apelante, juntamente com a operadora, no conceito de fornecedores (art. 3º do CDC).
O art. 12 do CDC estabelece:
"Art. 12. O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos."
Tratando-se de relação de consumo, há responsabilidade solidária de todos aqueles que integram a cadeia de fornecimento, independentemente da inexistência de culpa direta, podendo decorrer de ato de outro fornecedor.
Esta medida visa não apenas possibilitar que o consumidor tenha, de forma facilitada, o ressarcimento pelo dano sofrido, como também decorre do princípio da boa-fé nas relações contratuais, havendo entre os fornecedores a obrigação de fiscalizar e exigir conduta proba daqueles que integram a cadeia comercial.
Embora a Resolução Normativa ANS nº 515/2022 estabeleça que a administradora de benefícios não pode atuar como representante ou prestadora de serviço da operadora, nem executar atividades típicas da operação de planos de saúde (art. 3º), tal disposição não afasta a responsabilidade solidária perante o consumidor.
Conforme se verifica nos autos, a própria Apelante admite que administra os benefícios relacionados ao plano de saúde, intermediando a relação entre beneficiários e operadora. A relação entre a Affix e a operadora Medvida Saúde demonstra vínculo direto na prestação do serviço.
O art. 13, parágrafo único do CDC assegura:
"Aquele que efetivar o pagamento ao prejudicado poderá exercer o direito de regresso contra os demais responsáveis, segundo sua participação na causação do evento danoso."
Assim, eventual pagamento pela Apelante não implica prejuízo definitivo, pois poderá exercer o direito de regresso contra a operadora, na medida de sua responsabilidade.
O entendimento jurisprudencial:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM SUSCITADA PELOS APELANTES. REJEIÇÃO. CONTRATO CELEBRADO ENTRE A SEGURADA E A UNIMED FEDERAÇÃO DO RIO GRANDE DO NORTE, ADMINISTRADO PELA AFFIX. PESSOAS JURÍDICAS EM COLABORAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DE OUTROS TRIBUNAIS PÁTRIOS. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA A AUTORA. ABUSIVIDADE. CONSTRANGIMENTO PASSÍVEL DE DANO MORAL PARA REPARAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSOS DESPROVIDOS.
(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08557289520208205001, Relator.: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 16/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: 23/11/2022)
A administradora de benefícios, ao integrar a cadeia de fornecimento de serviços de saúde suplementar, responde solidariamente perante o consumidor pelos danos decorrentes da má prestação do serviço, preservado o direito de regresso.
REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam.
2.2 – Denunciação à lide:
Prejudicado o exame da denunciação à lide, considerando a responsabilidade solidária reconhecida e a desnecessidade de intervenção de terceiros nesta fase processual, preservado o direito de regresso em ação própria.
3 – MÉRITO:
Cinge-se a controvérsia à responsabilidade da apelante para responder pela obrigação de custear tratamento domiciliar (home care) e pelas indenizações por danos morais e materiais decorrentes da alegada negativa de cobertura a paciente com sequelas de COVID-19, requerendo a apelante a improcedência dos pedidos indenizatórios por ausência de conduta ilícita, nexo causal e comprovação efetiva dos danos alegados, bem como a reforma da inversão do ônus da prova e dos honorários sucumbenciais fixados.
O laudo médico de Id 83936265 atesta de forma inequívoca e expressa a necessidade de tratamento domiciliar (home care) para LUCIANO MESSIAS DA SILVA, em razão de sequelas decorrentes da COVID-19, incluindo fisioterapia e tratamento de ferimento aberto.
A operadora de plano de saúde não pode assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e posteriormente restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a procedimento indispensável para a manutenção da saúde do paciente, sob pena de comprometer o objeto do contrato.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento sobre a matéria:
"A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio."
(STJ, REsp 2017759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14/02/2023)
A negativa de cobertura configura defeito na prestação do serviço (art. 14 do CDC), não tendo sido comprovada nenhuma das excludentes do § 3º do referido dispositivo.
Mantenho assim a condenação na obrigação de fazer.
Os autores comprovaram, através de notas fiscais (Id 83936252), despesas no valor de R$487,94 com consultas e materiais para fisioterapia, custeados em razão da omissão da ré em fornecer o tratamento de home care.
Configurado o nexo causal entre a conduta omissiva e o dano patrimonial, é devida a restituição em forma simples (e não em dobro, como pleiteado na inicial), por não se tratar de cobrança indevida, mas de despesas suportadas pelo consumidor.
A sentença corretamente arbitrou o ressarcimento em forma simples.
Mantenho a condenação em danos materiais.
Quanto aos danos morais, ao contrário do alegado pela Apelante, restou configurado mais do que mero aborrecimento.
A negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde, especialmente em situação de vulnerabilidade do paciente (sequelas graves de COVID-19, com necessidade de fisioterapia e tratamento de ferimento aberto), ultrapassa o limite do mero dissabor cotidiano.
A situação gerou angústia e preocupação aos autores, necessidade de custeio particular de despesas médicas, privação de tratamento adequado e violação à dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde
No caso concreto, as circunstâncias demonstram efetivo abalo moral: paciente em grave estado de saúde pós-COVID; necessidade premente de tratamento domiciliar; omissão prolongada da ré e inevitável impacto psicológico na família.
O quantum arbitrado (R$7.000,00) mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos critérios de gravidade do dano, condições econômicas das partes, caráter punitivo-pedagógico e vedação ao enriquecimento ilícito.
Mantenho a condenação em danos morais.
Concernente à inversão do ônus da prova foi corretamente deferida pelo juízo a quo, estando presentes os requisitos do art. 6º, VIII do CDC, com relação de consumo caracterizada, verossimilhança das alegações (laudo médico) e hipossuficiência técnica dos autores
Tal inversão não desobriga a parte autora de demonstrar minimamente os fatos alegados, o que foi cumprido através dos documentos médicos e notas fiscais.
No que toca aos honorários, estes foram fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC, percentual mínimo.
Inexiste razão para redução ou aplicação do princípio da causalidade em desfavor dos autores, pois a ação foi proposta em razão da conduta omissiva da ré. Diante da improcedência do recurso, a majoração dos honorários recursais é medida que se impõe.
4 – DISPOSITIVO:
Ante o exposto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante em favor do patrono do apelado em mais 5% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Custas pela apelante.
É como voto.
Salvador/Ba., data da sessão de julgamento.
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora