PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8028827-61.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: ANTONIA VALADARES ANDRADE |
| Advogado(s): GEORGIA HASSELMAN DE ABREU SAMPAIO |
| APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA |
A preliminar arguida pela apelada, de violação ao princípio da dialeticidade recursal, não merece prosperar, pois a apelante atacou os fundamentos que embasaram a sentença hostilizada, apontando os motivos pelos quais o julgado deve ser modificado, não se restringindo a simples repetição dos argumentos lançados na exordial.
Trata-se de ação que busca revisar contrato de plano de saúde, na modalidade de autogestão, especificamente quanto aos reajustes anuais.
Primeiramente, importante mencionar que aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação travada entre os contratantes não tem cunho consumerista.
Tal entendimento foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado nº 608, in litteris:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
A exceção prevista na Súmula dantes referida, é justamente a hipótese dos autos, pois o plano de saúde em debate é constituído na modalidade de autogestão.
A propósito,
“Tal entendimento resulta das diferenças entre as operadoras de plano de saúde comerciais e as de autogestão. As primeiras operam em regime de mercado, buscam auferir lucro, os assistidos não participam da gestão do plano e o convênio é oferecido a toda a comunidade. As segundas, por outro lado, não operam em regime de mercado, não objetivam a obtenção de lucro, os assistidos participam ativamente da gestão do plano e o convênio é oferecido apenas a determinadas pessoas ligadas por situação de fato”. (TJCS, Agravo de Instrumento n. 4023966-51.2018.8.24.0000, da Capital, rel. Des. Ricardo Fontes, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 29-1-2019).
Sobre o mérito, é induvidoso que o art. 10, §3º, da Lei 9.656/98, traz prescrição no sentido de dar tratamento diferenciado à análise dos reajustes previsto nos contratos das operadoras de autogestão, visto que seus regulamentos que visam ao equilíbrio atuarial, não devem ser interpretados como cláusulas abusivas.
A apelada enquadra-se, por conseguinte, naquilo que a Resolução Normativa nº. 137/2006, da ANS, trouxe enquanto parâmetros de entidade de autogestão:
Art. 2º - Para efeito desta resolução, define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde na modalidade de autogestão:
I – a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários:
a) sócios;
b) administradores e ex-administradores;
c) empregados ativos e inativos;
d) ex-empregados;
e) pensionistas; e
f) grupos familiares dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim; ou
II – a pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários:
a) empregados e servidores públicos ativos;
b) empregados e servidores públicos inativos;
c) ex-empregados e ex-servidores públicos;
d) sócios, administradores e ex-administradores, quando for o caso;
e) empregados ativos e inativos, pensionistas e ex-empregados da própria pessoa jurídica; e
f) grupos familiares dos beneficiários descritos nos incisos anteriores, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim.
Como tal, a operadora submete-se às regras extraídas da Resolução nº171/2008, que exige, para que sejam válidos os reajustes, a prévia comunicação à agência reguladora:
Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa - RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS:
I – os percentuais de reajuste e revisão aplicados; (…)
Cumpre salientar a consolidação do entendimento de que os planos de saúde coletivos não estão sujeitos aos índices de reajuste estipulados pela ANS, para os planos individuais.
Isto, contudo, não obsta que seja, em tais modalidades contratuais, obedecido o quanto acima transcrito, quanto ao determinado pela Resolução nº171/2008, em seu art. 13º, I, de modo que sejam comunicados à ANS os reajustes praticados pela planos de saúde coletivos, com o fito de possibilitar o monitoramento da evolução dos preços praticados, permitindo, assim, o controle de eventuais práticas abusivas.
Isto posto, é de se reconhecer que o aumento das mensalidades não pode ser feito de forma indiscriminada, devendo sê-lo dentro dos parâmetros atuariais razoáveis, devidamente comprovados, a fim de que se evite abusividade.
Oportuno observar a cláusula 25ª do contrato que rege as partes, aquela que traz a forma de cálculo de reajuste anual que deve incidir na espécie:
“CLÁUSULA 25ª – O valor das mensalidades e a tabela para novas adesões serão reajustados anualmente com base em:
a) Reajuste financeiro: variação do IPC Saúde(FIPE) do período ou, na sua falta, na de outro índice que o substitua; e
b) Reajuste atuarial: variação nos custos do CASSI FAMÍLIA quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para fins de reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.
Assim, de tal leitura extrai-se que o reajuste será feito com base no índice IPC Saúde (FIPE) do período, levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do plano, quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos.
Observa-se que nada obstante a apelada ter pautado sua fundamentação no fato de que os reajustes anuais aplicados às mensalidades dos planos estão relacionados a variação dos custos do CASSI FAMÍLIA, a mesma não apresentou nenhum estudo atuarial apto a demonstrar o eventual desequilíbrio financeiro-contratual para justificar os percentuais aplicados nos aumentos anuais dos prêmios do plano da apelante, além de não provar a comunicação de tais reajustes à ANS, em descumprimento ao quanto determinado pelo art. 13, da Resolução Normativa nº 171/2008, acima transcrito.
O reajuste do prêmio de contrato coletivo por aumento da sinistralidade ou variação dos custos médicos, com objetivo de preservar o equilíbrio contratual, apesar de válido, deve ser baseado em comprovação efetiva do desequilíbrio, com demonstrativos, cálculos e planilhas.
A propósito:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE PRESCRIÇÃO. APLICAÇÃO DO ART. 206, IV, DO CÓDIGO CIVIL. PRESCRIÇÃO TRIENAL. PRECEDENTE DO STJ (TEMA 610). PRELIMINAR DE SUSPENSÃO PROCESSUAL. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. REAJUSTE ANUAL DOS PRÊMIOS. AUSÊNCIA DE REGRAS CLARAS. UTILIZAÇÃO DE PERCENTUAIS ABUSIVOS E DE ÍNDICE DIVERSO DO CONTRATADO. AFASTAMENTO DO DEVER DE INDENIZAR, NOS TERMOS DO PARECER MINISTERIAL. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS. RECURSO ADESIVO. REAJUSTE ANUAL DEVIDO. ÍNDICE DA TABELA FIPE-SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 05213767920148050001, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE. ESTATUTO DO IDOSO. APLICAÇÃO RETROATIVA. POSSIBILIDADE. REAJUSTE DAS MENSALIDADES. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. 60 ANOS. POSSIBILIDADE EM TESE. OPERADORA. MODALIDADE AUTOGESTÃO. COMUNICAÇÃO DOS REAJUSTES À AGÊNCIA REGULADORA. NÃO COMPROVADA. RESOLUÇÃO 171/2088 DA ANS. VIOLAÇÃO. RESTITUIÇÃO DEVIDA . APELO PROVIDO EM PARTE. (TJBA, Apelação Nº 0555397-81.2014.8.05.0001, Relator (a): EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR, Publicado em: 08/09/2016)”
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL SUJEITA À OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS GERAIS DE DIREITO QUE FORMAM TODO O ORDENAMENTO JURÍDICO PÁTRIO. PARTICIPANTE QUE ADERIU ÀS CONDIÇÕES GERAIS DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR OFERTADO PELA RÉ DESDE 1998, ALEGA ABUSIVIDADE DO PERCENTUAL DE REAJUSTE. NÃO COMPROVADA A NECESSIDADE DA MANUTENÇÃO DO ÍNDICE IMPUGNADO PARA ASSEGURAR O EQUILÍBRIO ECONÔMICO DO PLANO DE SAÚDE, É DE SER MANTIDA A SENTENÇA QUE DECLAROU A NULIDADE DA CLÁUSULA QUE FIXOU ÍNDICES DE REAJUSTE DE 17.73%. SENTENÇA MANTIDA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. As cláusulas limitativas do direito do consumidor devem ser interpretadas restritivamente, em virtude do interesse público e social envolvidos. O princípio da boa-fé deve ser sempre observado nos contratos de adesão, tendo como consequência a revisão das cláusulas consideradas abusivas. Tratando-se de relação consumerista, submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se aos planos de saúde o disposto no seu art. 47 quando discorre sobre a interpretação de cláusulas contratuais mais benéficas ao consumidor. Assim, há de se exigir justificação dos reajustes expressamente previstos no contrato, não bastando para autorizá-los mera alegação de que estão conforme cálculos elaborados por atuários e que é passível de prova a aplicação matemática aos benefícios contratados. (TJBA, Apelação Nº 0411962-20.2012.8.05.0001,Relator (a): CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, Publicado em: 05/02/2014)”
Assim sendo, tomando como base o próprio contrato firmado entre as partes, bem como considerando que não restou comprovado o aumento da sinistralidade ou variação dos custos médicos no período discutido, devem ser recalculados os prêmios pagos pela autora, utilizando-se o índice contratualmente estipulado, o FIPE-SAÚDE, afastando o reajuste atuarial (alínea b, da cláusula 25ª).
Demais disto, tendo em vista o reconhecimento da abusividade nos índices aplicados, imperiosa é a devolução, na forma simples, dos valores excedentes pagos a maior pela recorrente, a evitar o enriquecimento sem causa da apelada, sendo incabível a devolução em dobro, visto que inaplicável o CDC ao caso.
No mais, não podem ser determinados os reajustes futuros, tão somente, com base no FIPE Saúde, pois, como já explicitado, o reajuste por sinistralidade, em tese, é válido, desde que comprovado o efetivo aumento na utilização e o desequilíbrio contratual.
Consectário lógico deste decisum é o reconhecimento da prejudicialidade do pedido formulado pela recorrente no ID 57016118 (antecipação dos efeitos da tutela recursal), em razão do julgamento do mérito do recurso de apelação.
Diante do exposto, REJEITA-SE a PRELIMINAR e DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL à apelação, para julgar parcialmente procedentes os pedidos vestibulares, determinando que os reajustes do plano de saúde da autora, no período compreendido entre 2018 e 2022, observem somente o índice IPC Saúde(FIPE), bem como para condenar a recorrida na repetição do indébito, de forma simples, atinente aos pagamentos efetuados, corrigidos monetariamente na data de cada desembolso com base no INPC e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, observada a prescrição trienal.
Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a acionada/recorrida no pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$1.000,00, com fulcro no §8º, art. 85, do CPC.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator