PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. ESTIPULANTE SEM VÍNCULO EFETIVO COM BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE REPRESENTATIVIDADE E ELEGIBILIDADE. CARACTERIZAÇÃO COMO PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. REAJUSTES ANUAIS ABUSIVOS. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME:

Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação revisional, reconhecendo a natureza de "falso coletivo" do contrato de plano de saúde, determinando a aplicação dos reajustes anuais da ANS para planos individuais e condenando a ré à restituição dos valores pagos a maior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

A controvérsia principal consiste em determinar se o contrato de plano de saúde, formalmente classificado como coletivo por adesão, caracteriza-se como "falso coletivo" e, por conseguinte, se deve se sujeitar aos índices de reajuste estabelecidos pela ANS para planos individuais/familiares.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

1. Caracteriza-se como "falso coletivo" o contrato de plano de saúde no qual a operadora não comprova o vínculo jurídico efetivo e preexistente entre o beneficiário e a pessoa jurídica estipulante.

2. A jurisprudência do STJ reconhece que contratos de plano de saúde que não atendam aos requisitos regulamentares para a modalidade coletiva devem ser tratados como planos individuais, sujeitando-se às normas protetivas do CDC e aos índices de reajuste autorizados pela ANS.

3. Os reajustes aplicados no contrato revelaram-se abusivos, sem comprovação de base atuarial idônea que os justificasse no âmbito de uma contratação individual.

4. Aplica-se o prazo prescricional trienal (art. 206, § 3º, IV, do CC) para a pretensão de repetição do indébito decorrente de reajustes abusivos em planos de saúde, conforme Tema Repetitivo 610 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “Caracteriza-se como "falso coletivo" o contrato de plano de saúde, na modalidade de adesão, em que a operadora não comprova o vínculo jurídico, efetivo e preexistente, do beneficiário com a pessoa jurídica estipulante, impondo-se a sua equiparação a contrato individual/familiar. Como consequência, os reajustes anuais de mensalidade devem observar os índices máximos autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais, determinando-se a devolução dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal”.

V. CITAÇÕES

Dispositivos legais relevantes citados: CDC, arts. 6º, V, e 51, IV, VIII, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 16, VII; CC, art. 206, § 3º, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1876451/SP e AgInt no AREsp 1430929/SP; TJBA, APL 80270776320198050001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8055374-12.2021.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e como apelada DIRCE MAIRA SENNA MORAES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, em Salvador, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

Des. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

R-04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 3 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A (ID 84809849) contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 84809830), nos autos da Ação Declaratória c/c Reparação por Danos Patrimoniais com pedido liminar, proposta por DIRCE MAIRA SENNA MORAES em face da apelante, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“Ante o exposto:

1. DECLARO a prescrição das pretensões de ressarcimento anteriores a 28/05/2018;

2. JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para:

a) Declarar a natureza individual do plano de saúde contratado;

b) Declarar a abusividade dos reajustes que excederam os índices anuais da ANS somados aos reajustes por faixa etária contratualmente previstos;

c) Condenar a ré à devolução, na forma simples, dos valores pagos a maior pela autora a partir de 28/05/2018, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora desde a citação;

d) Indeferir o pedido de indenização por danos morais.

3. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao rateio igualitário das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% do valor da causa, observada a gratuidade da justiça deferida à autora.

4. Considerando a comprovada recalcitrância da ré em cumprir as ordens judiciais, conforme demonstrado na petição de ID 477729039, MAJORO a multa diária para R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais).

5. DETERMINO a intimação da ré, em caráter de URGÊNCIA, por meio de Oficial de Justiça, para que:

a) Cesse imediatamente todas as práticas abusivas;

b) Restabeleça integralmente o plano de saúde da autora no prazo de 48 (quarenta e oito) horas;

c) Abstenha-se de realizar qualquer cancelamento ou suspensão do plano enquanto perdurar a presente ação.

6. O descumprimento de quaisquer das determinações acima ensejará, além da multa já fixada, a adoção de medidas coercitivas adicionais, incluindo possível responsabilização criminal dos responsáveis por desobediência”.

Na inicial (ID 84808459), a autora afirmou ser beneficiária de contrato de assistência à saúde privada suplementar com a ré, na modalidade coletivo por adesão, e ser portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico e Síndrome Antifosfolípide Secundária, necessitando de tratamento contínuo. Alegou que nos últimos cinco anos a operadora passou a aplicar reajustes anuais abusivos sobre as mensalidades, em percentuais superiores àqueles fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a modalidade individual/familiar, colocando em risco a continuidade de seu tratamento. Requereu, ao final, a revisão do contrato para limitar os reajustes aos índices estabelecidos pela ANS, além da repetição dos valores pagos a maior.

Foi deferida a medida liminar pleiteada (ID 84809668), para:

“i) determinar que a Ré desconsidere os aumentos perpetrados desde julho de 2016 e todos os aumentos seguintes, retroagindo ao valor praticado em julho de 2016, qual seja: R$ 602,25 (seiscentos e dois reais e vinte e cinco centavos), aplicando-se os reajustes permitidos pela ANS (2016 – 13,57% / 2017 – 13,55% / 2018 – 10%/ 2019 – 7,35% / 2020 8,14% ), perfazendo o valor de R$ 845,90 (oitocentos e quarenta e cinco reais e noventa centavos ), tudo até decisão final desta lide, e conforme planilha de cálculo acostada aos autos produzida pela CODECON SSA/BA, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada até o valor atribuído à causa pela demandante, ressalvando-se a possibilidade de adoção de medidas outras, típicas ou atípicas, colimando-se a efetivação da tutela específica.

ii)  que o Réu mantenha intacto todas as coberturas do plano para a parte autora nos moldes atuais, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada até o valor atribuído à causa pela demandante, ressalvando-se a possibilidade de adoção de medidas outras, típicas ou atípicas, colimando-se a efetivação da tutela específica”.

Na mesma decisão, foi deferida a gratuidade judiciária (ID 84809668).

Em contestação (ID 115004956), a ré arguiu preliminar de prescrição trienal e, no mérito, defendeu a legalidade dos reajustes aplicados, sustentando a natureza coletiva do plano.

Em sentença (ID 84809830), o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para: 1) declarar a natureza individual do plano de saúde, por se tratar de "falso coletivo"; 2) declarar a abusividade dos reajustes anuais que excederam os índices da ANS; 3) condenar a ré à restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior pela autora a partir de 28/05/2018, respeitado o prazo prescricional de 03 (três) anos; 4) majorar a multa diária por descumprimento de ordem judicial e determinar o restabelecimento integral do plano.

Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (ID 84809849) alegando, em síntese: a) a legalidade da cláusula de reajuste anual por sinistralidade e por faixa etária; b) a comprovação da necessidade dos reajustes por meio de documentação técnica, extratos pormenorizados e auditorias externas, em conformidade com as normas da ANS; c) a impossibilidade de aplicar os índices da ANS para planos individuais a contratos coletivos, conforme jurisprudência do STJ; d) a regularidade da contratação coletiva, na qual a entidade estipulante negocia em nome dos beneficiários. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Conforme certificado nos autos (ID 84809855), transcorreu o prazo legal sem que a parte apelada apresentasse contrarrazões ao recurso.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Segunda Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível para inclusão em pauta, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil, salientando a possibilidade de sustentação oral, uma vez que o presente feito se enquadra no art. 937, I, do CPC, bem como no art. 187, I, “a”, do Regimento Interno do TJBA.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

R-04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de recurso de apelação interposto pela SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por DIRCE MAIRA SENNA MORAES para declarar a natureza individual do contrato, determinar a aplicação dos reajustes anuais da ANS para planos individuais/familiares e condenar a ré à restituição dos valores pagos a maior.

A controvérsia central diz respeito à natureza do contrato de plano de saúde firmado entre as partes e, consequentemente, aos índices de reajuste aplicáveis, se aqueles previstos para planos coletivos ou os autorizados pela ANS para planos individuais/familiares.

DA CARACTERIZAÇÃO DO "FALSO COLETIVO"

Compulsando os autos, verifica-se que a autora/apelada é beneficiária de plano de saúde formalmente classificado como "coletivo por adesão", no qual a operadora ré não logrou êxito em comprovar o vínculo jurídico prévio da consumidora com a entidade estipulante, "FECOMBASE".

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 16, VII, e a Resolução Normativa ANS nº 557/2022 estabelecem três modalidades de contratação de planos de saúde: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; e c) coletivo por adesão.

Nos termos do art. 15 da Resolução ANS nº 557/2022, o plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é "aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial [...]". O dispositivo elenca as pessoas jurídicas habilitadas a contratar essa modalidade, dentre as quais se destacam conselhos profissionais, sindicatos, associações profissionais, cooperativas e entidades de classe.

Nesse tipo de contratação, existem três polos de interesses: a operadora de saúde, a pessoa jurídica estipulante e o beneficiário (destinatário final do serviço). Para a legítima caracterização dessa modalidade contratual, é imprescindível a presença de dois elementos: a representatividade, que exige um vínculo jurídico efetivo e preexistente entre a estipulante e o beneficiário, e a elegibilidade, que demanda a delimitação da adesão a um grupo específico de pessoas vinculadas à entidade.

No caso em análise, como bem pontuou o Juízo de primeiro grau, não se verifica a existência de uma representatividade legítima, pois a apelante não comprovou a regularidade do vínculo entre a autora/apelada e a entidade indicada no contrato. Trata-se, portanto, de um vínculo artificial, criado com o propósito de enquadrar o contrato na modalidade coletiva, que possui regulação mais flexível quanto aos reajustes anuais.

Essa prática, conhecida como "falso coletivo" ou “coletivo por adesão”, tem sido recorrente e rechaçada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a necessidade de aplicar o regime jurídico dos planos individuais a tais contratações. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCARACTERIZAÇÃO. CONTRATO ATÍPICO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. 1.O Tribunal de origem concluiu que não ficou evidenciado o vínculo associativo, classista ou empresarial necessário à caracterização do contrato coletivo de plano de saúde, considerando, sobretudo, que os beneficiários são pessoas integrantes da mesma família, não havendo elementos nos autos que indique estarem vinculadas à empresa contratante, razão pela qual entendeu que se trata de falso contrato coletivo. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal De Justiça admite, excepcionalmente que o contato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número ínfimo de participantes, como no caso apenas três beneficiários –, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar, aplicando-se lhe as normas do Código de Defesa do consumidor. Precedentes. (..) 5. Agravo Interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1876451/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJE. 04/03/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A decisão proferida pelo Tribunal de origem está em consonância com o entendimento desta Corte, no sentido de que embora intitulado empresarial, o contrato coletivo de plano de saúde que possua número ínfimo de participantes, como no caso - apenas sete beneficiários - , dado o seu caráter de contrato coletivo atípico, justifica a incidência do CDC e o tratamento excepcional como plano individual ou familiar. Precedentes . 2. Incidência da Súmula 83 do STJ, aplicável para o recurso interposto por ambas as alíneas do permissivo constitucional. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.430.929/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 28/6/2019).

No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça já se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL . PLANO DE SAÚDE FALSO COLETIVO POR ADESÃO. RECONHECIMENTO DO VÍNCULO INDIVIDUAL. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES ESTABELECIDOS PELA ANS . AUSÊNCIA NULIDADE DE CITAÇÃO. INOCORRÊNCIA DE SENTENÇA EXTRA PETITA. DEVOLUÇÃO DE FORMA SIMPLES DOS VALORES COBRADOS INDEVIDAMENTE. SENTENÇA MANTIDA . I - O Juízo de primeiro grau, diante da prova produzida, constatou que o plano de saúde coletivo por adesão não atendeu aos requisitos das Resoluções 195 e 196 da ANS e, por conseguinte, reconheceu que se tratava de “falso coletivo” para aplicar os reajustes das mensalidades nos percentuais estabelecidos pela ANS para o planos individuais, nos termos do artigo 32 da referida Resolução 195/2009. II - E válida a citação remetida ao endereço em que a apelante foi citada em outras ações, nas quais compareceu aos atos processuais e apresentou contestação, não havendo que se falar em nulidade. III – Conforme doutrina e jurisprudência pátria, o Brasil adotou a teoria da substanciação da causa de pedir, no sentido de que o Juiz pode acolher o pedido sob fundamentação jurídica diversa da alegada na petição inicial, ou seja, predomina o princípio de que o Magistrado conhece o direito. No caso, deve ser afastada a alegação de que a sentença recorrida é extra petita, sob a alegação de ausência de arguição da natureza falso coletivo do contrato, tendo em vista que a lide foi decidida nos limites que foi proposta . IV - Constatada a abusividade dos reajustes, deve ser feita a restituição do montante cobrado a maior, sob pena de enriquecimento ilícito da seguradora de saúde, de forma simples, ante a ausência de demonstração de má-fé da seguradora e a natureza declaratória do julgado RECURSO IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos os autos do recurso de Apelação 8027077-63.2019.8 .05.0001, em que é apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e apelada DELSA FREITAS CARNEIRO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, Presidente Dr . MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Juiz Substituto de 2º Grau - Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - APL: 80270776320198050001, Relator.: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 12/03/2021).

Portanto, verifico que o contrato em questão, embora formalmente classificado como coletivo por adesão, possui natureza de plano individual/familiar, caracterizando-se como "falso coletivo", o que impõe a aplicação das normas regulamentares referentes aos planos individuais, especialmente quanto aos reajustes anuais.

DOS REAJUSTES APLICÁVEIS AO CONTRATO

Estabelecida a natureza individual/familiar do contrato, resta analisar a questão dos reajustes. A regulamentação da ANS para planos individuais/familiares estabelece limites anuais de reajuste, definidos pela própria agência.

No caso em exame, a operadora de saúde não demonstrou que os reajustes aplicados ao contrato da autora/apelada observaram os limites estabelecidos pela ANS, limitando-se a defender, genericamente, a legalidade dos índices praticados em contratos coletivos. A prova dos autos, contudo, demonstra que os aumentos foram abusivos e colocaram em risco a continuidade do tratamento da autora, que é portadora de doença crônica.

A argumentação da apelante, baseada em suas notas técnicas e auditorias, perde força diante da descaracterização do contrato. Uma vez reconhecida a fraude na contratação ("falso coletivo"), o regime jurídico aplicável passa a ser o dos contratos individuais, tornando-se impositiva a observância dos tetos de reajuste anuais fixados pela ANS, independentemente dos cálculos de sinistralidade do grupo.

Portanto, reconhecida a natureza individual do contrato e a abusividade dos reajustes aplicados, impõe-se a substituição dos percentuais praticados pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais/familiares.

DA REPETIÇÃO DO INDÉBITO

Quanto à repetição do indébito, a sentença determinou a restituição simples dos valores pagos a maior, respeitado o prazo prescricional de 03 (três) anos anteriores à propositura da ação.

Tal entendimento está em consonância com a jurisprudência do STJ, que, no julgamento do Tema Repetitivo 610, fixou o prazo prescricional trienal para a pretensão de ressarcimento de valores pagos indevidamente a título de reajuste abusivo em mensalidade de plano de saúde (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil).

Considerando que a ação foi ajuizada em 28/05/2021, a condenação à repetição do indébito deve abranger os pagamentos realizados a partir de 28/05/2018, conforme corretamente estabelecido na sentença recorrida.

Por todo o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Ficam os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC,  majorados para 17% do valor causa, nos mesmos termos fixados na sentença.

É como voto.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

R-04