PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL E DEMORA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, confirmou tutela de urgência para custeio integral de tratamento oncológico e condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de demora e autorização parcial de procedimento prescrito a paciente com neoplasia em estágio avançado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora, consubstanciada em negativa parcial e demora na autorização de tratamento oncológico de caráter urgente/emergencial; (ii) estabelecer se tal conduta enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A alegação de ausência de interesse de agir se confunde com o mérito, pois a verificação de negativa ou mora na autorização constitui o próprio objeto da demanda.

4. A autorização parcial reiterada do tratamento configura negativa indevida, pois o protocolo terapêutico não foi integralmente disponibilizado antes da intervenção judicial.

5. O relatório médico comprova a urgência do caso, ao indicar risco de agravamento do quadro, aumento da carga tumoral e possibilidade de falha terapêutica, o que afasta a natureza eletiva do procedimento (Id. 99400460).

6. A caracterização de urgência/emergência decorre da declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, sendo indevida a reclassificação administrativa pela operadora.

7. Em casos de urgência/emergência, a Resolução Normativa nº 259 da ANS impõe atendimento imediato, vedando fracionamento da cobertura ou exigências adicionais que retardem o tratamento.

8. A exigência de documentação para liberação de medicamento de suporte mostrou-se indevida e causou agravamento concreto do quadro clínico, com desenvolvimento de neutropenia grave previsível (Id. 99401577 e 99401576).

9. Está demonstrado o nexo causal entre a conduta da operadora e o dano sofrido, evidenciado pela cadeia fática documentada nos autos.

10. A recusa parcial e a demora na autorização de tratamento oncológico ultrapassam mero aborrecimento e atingem a dignidade e integridade psíquica do paciente, configurando dano moral indenizável.

11. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; RN ANS nº 259, art. 3º, XIV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no REsp 1.935.909/SP, Rel. Min. (Terceira Turma), j. 16.05.2022; TJ-BA, Apelação nº 8117342-09.2022.8.05.0001, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, j. 25.02.2026; TJ-BA, Apelação nº 8171194-11.2023.8.05.0001, Rel. Desa. Marielza Brandão Franco, j. 12.02.2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8019337-44.2025.8.05.0001, em que figura como apelante BRADESCO SEGUROS S/A e como apelado ANDRE LUIS CALMON DA SILVA MOREIRA.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SEGUROS S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANDRE LUIS CALMON DA SILVA MOREIRA.

Adoto o relatório da sentença, destacando que os pedidos foram julgados parcialmente procedentes, nos seguintes termos (Id. 99401597):

“[...]

No caso, note-se que a contestante não impugna a obrigatoriedade na cobertura do procedimento, mas tão somente controverte ter havido negativa de autorização. A ré diz que não houve negativa do plano em relação ao tratamento farmacológico antineoplásico proposto e somente uma pendência por parte do solicitante em não anexar a documentação comprovativa de Neutropenia para liberar também o uso do Filgastrim. Afirma, ademais, que conforme RN 259/268, o prazo de garantia de atendimento para procedimento eletivo é de 10 a 21 dias úteis, o que fora devidamente observado.

Sucede que, ao contrário do quanto sustentado pela ré, restou demonstrada e reconhecida nos autos que o procedimento solicitado pelo autor não era eletivo, e sim de urgência/emergência. Nesse sentido, ficou constatado, através do relatório médico de ID 484864963, a necessidade de o autor, portador de neoplasia com estadiamento avançado, em ser submetido com urgência ao tratamento indicado, visto que o atraso poderia impactar em aumento da carga tumoral e consequentemente maior risco de morbimortalidade, além de falha ao esquema terapêutico.

[...]

Sustenta a ré que, por mais que o procedimento tenha necessidade de se realizar o quanto antes, essa característica não é suficiente a caracterizá-lo como urgência/emergência, segundo definição do artigo 35-C, I e II da Lei 9.656/98.

No entanto, entendo que compete tão somente ao médico, que tem contato direto com o paciente e acompanha o seu tratamento decidir se pela opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como decidir se o procedimento tem ou não caráter de urgência.

[...]

O autor fez prova da gravidade de seu quadro de saúde e da urgência dos procedimentos, e estas, por visarem a afastar risco de dano grave, devem ser autorizados imediatamente, não se sujeitando a qualquer prazo, sob pena de restar inviabilizado o bem assegurado pelo contrato: a saúde/vida do beneficiário.

Da análise dos autos, observa-se que o procedimento fora inicialmente solicitado na data de 14/01/2024 e somente autorizado na data de 05/02/2024. Assim, a ré, não obstante tenha autorizado a realização dos procedimentos, deixou de fazê-lo imediatamente, sendo tal situação suficiente para agravar a angústia, a insegurança e a aflição das quais já se encontra acometido o paciente.

Dito isto, não restam dúvidas de que deve a ré ser compelida não só a custear a integral cobertura do tratamento de urgência solicitado, como também ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos pelo autor.

[...]

A conduta da ré causou indisfarçável abalo emocional, atingindo a esfera de personalidade da parte autora.

Quanto ao valor do dano moral – embora sempre difícil ao julgador a sua mensuração - sabe-se que deve ser fixado levando-se em conta o princípio da razoabilidade e proporcionalidade. Tem ele, outrossim, o caráter pedagógico de evitar novas ofensas, mas, de outro lado, não deve servir ao enriquecimento sem causa. Levando em conta as especificidades do caso concreto, fixo o valor da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Isto posto, com fulcro no art. 485, VI, do CPC, determino a extinção do feito, sem resolução de mérito, em face da empresa CEHON CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA DA BAHIA, ao passo que, com fulcro no art. 487, I, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial em face da demandada BRADESO SAÚDE S.A, para: I. CONFIRMAR a medida liminar concedida aos IDs 484901705 e 513307628; II. CONDENAR a Ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros (desde a citação) e correção monetária (a partir do arbitramento). Registra-se que a correção monetária deve ser realizada pelo IPCA e os juros de mora conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, nos termos da Lei nº 14.905/2024.

Responderá o vencido, ainda, por custas processuais e honorários advocatícios ao patrono do autor à base de 20% sobre o valor da condenação.

 P.R.I.”

Irresignada, a parte ré interpôs recurso de apelação (Id. 99401600), suscitando, preliminarmente, a ausência de interesse de agir da parte autora. Alega que não houve negativa de cobertura nem demora na autorização do tratamento, afirmando que o procedimento solicitado possui caráter eletivo e, portanto, está sujeito ao prazo de análise previsto pelas normas da ANS, entre 10 e 21 dias. Aduz que a autora não comprovou urgência e que a operadora atuou dentro dos parâmetros legais, razão pela qual requer a extinção do processo sem resolução do mérito, com fundamento nos artigos 17, 330, III, e 485, I e VI, do Código de Processo Civil.

No mérito, a recorrente defende a inexistência de negativa ou demora na autorização do tratamento. Afirma que, em 14/01/2025, houve solicitação do procedimento “Porth-Cath”, o qual foi autorizado, tendo ocorrido cancelamento por parte do próprio prestador. Na mesma data, relata que o esquema de quimioterapia foi parcialmente autorizado, com exceção do medicamento Filgrastim, cuja liberação dependia da comprovação de quadro de neutropenia, documentação que não teria sido apresentada.

Prossegue informando que, nos dias subsequentes, houve novos contatos e solicitações de autorização, com liberações parciais e pendências documentais. Destaca que o tratamento quimioterápico foi autorizado, inexistindo negativa, e que a ausência de liberação integral decorreu exclusivamente da falta de documentação necessária por parte do solicitante.

Sustenta que o juízo a quo incorreu em equívoco ao reconhecer o caráter de urgência do tratamento, afirmando que o procedimento é eletivo e não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência definidas pela ANS. Argumenta que não havia risco imediato de vida ou instabilidade clínica que justificasse tratamento emergencial.

A recorrente também menciona que o procedimento de implantação do cateter “Port-Cath” consta no rol da ANS e foi autorizado parcialmente, sendo que eventuais negativas decorreram de sobreposição de códigos. Reitera que atuou conforme a legislação e as condições contratuais.

Alega, ainda, que a definição do caráter de urgência compete ao médico assistente, mas que, em casos assim classificados, não há necessidade de autorização prévia, sendo a análise feita posteriormente, o que não teria ocorrido no caso.

No tocante à eventual realização do procedimento fora da rede credenciada, sustenta que o contrato prevê reembolso nos limites estabelecidos, cabendo à parte autora optar por profissional referenciado ou arcar com os custos para posterior ressarcimento.

Quanto aos danos morais, a recorrente afirma que não houve ato ilícito, negativa de cobertura ou demora injustificada, inexistindo nexo causal apto a ensejar indenização. Sustenta que o ocorrido não ultrapassa mero aborrecimento, não configurando dano moral indenizável, e impugna o valor fixado a título indenizatório, por considerá-lo desproporcional.

Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório, caso mantida a condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, pleiteia que o tratamento seja realizado na rede credenciada ou que o reembolso observe os limites contratuais, bem como o afastamento ou a redução da indenização por danos morais. Requer, ainda, a condenação da parte recorrida ao pagamento das verbas sucumbenciais.

O apelado apresentou contrarrazões, conforme Id. 99401604, pugnando pela manutenção da sentença.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Quinta Câmara Cível, nos termos do art. 931 do Código de Processo Civil (CPC), para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937 do CPC e inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM12

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Como relatado, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SEGUROS S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANDRÉ LUÍS CALMON DA SILVA MOREIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a medida liminar anteriormente deferida e condenar a ré ao custeio integral do tratamento indicado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao fundamento de que restou demonstrada a urgência do procedimento e a demora indevida na autorização pela operadora de saúde.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A apelante suscita, em preliminar, a ausência de interesse de agir da parte autora, sob o argumento de inexistência de negativa de cobertura ou de demora injustificada, sustentando ter observado os prazos regulamentares da ANS. Todavia, a alegação não se sustenta como questão preliminar autônoma, porquanto se confunde integralmente com o mérito da controvérsia, uma vez que a verificação da existência, ou não, de recusa indevida ou de mora na autorização do procedimento constitui precisamente o objeto central da demanda. Assim, rejeito a preliminar suscitada, passando-se ao exame do mérito.

No mérito, cinge-se a controvérsia à verificação da existência de falha na prestação do serviço pela operadora de saúde, consubstanciada na alegada negativa, ainda que parcial, e na demora na autorização de tratamento oncológico indicado ao autor, bem como à consequente configuração do dano moral indenizável.

A apelante sustenta, em síntese, que o procedimento possuía natureza eletiva, tendo sido observado o prazo regulamentar previsto pela ANS, e que não houve negativa de cobertura, mas apenas pendência documental quanto a um dos medicamentos prescritos.

Tais alegações, contudo, não encontram respaldo no conjunto probatório dos autos.

De início, impõe-se destacar a contradição interna da tese recursal. A apelante sustenta, ao longo de toda a peça, a ausência de negativa de cobertura. Contudo, confessa expressamente nas razões recursais que “o esquema quimioterápico pleiteado foi liberado e autorizado parcialmente sob senha JCDBXJ5” e, em passagem subsequente, que “o tratamento quimioterápico e seus adjuvantes foram liberados e autorizados em todas as solicitações, de forma parcial”.

A admissão de que a autorização foi parcial em todas as solicitações encerra, por si mesma, o reconhecimento de que o protocolo prescrito jamais foi integralmente coberto antes da intervenção jurisdicional. Do ponto de vista jurídico, a negativa parcial equivale à negativa total quanto ao item excluído.

No caso concreto, o relatório médico (Id. 99400460) é inequívoco ao classificar o caso. A médica assistente não apenas solicita o tratamento, mas reitera tratar-se de “paciente jovem com neoplasia com estadiamento avançado com necessidade de liberação com URGÊNCIA”. A justificativa para tal urgência é explícita e grave: “o atraso impactará em aumento da carga tumoral e consequentemente maior risco de morbimortalidade, além de falha ao esquema terapêutico”.

A expressão "falha ao esquema terapêutico" possui significado clínico preciso e consequências jurídicas inafastáveis: o atraso no início do protocolo A-AVD não apenas potencializaria a progressão tumoral, mas poderia comprometer a própria eficácia terapêutica do tratamento, tornando-o menos responsivo ou ineficaz. O risco narrado pela médica assistente não se esgotava, portanto, no agravamento imediato do quadro clínico: alcançava a possibilidade concreta de que a demora imposta pela apelante inviabilizasse a resposta clínica ao protocolo indicado para o caso.

Diante dessa declaração técnica, não subsiste a tese recursal de que o tratamento seria de natureza eletiva. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 define emergência como os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;        

O dispositivo não exige instabilidade hemodinâmica, pressuposto que a apelante inseriu no texto legal sem amparo normativo algum. O único requisito legal é a declaração do médico assistente, cumprida no caso concreto em termos expressos e tecnicamente fundamentados. A operadora de plano de saúde não detém competência para reclassificar o grau de urgência de um quadro clínico, sobrepondo critério administrativo ao juízo técnico do profissional habilitado que acompanha o paciente, conduta que o Superior Tribunal de Justiça há muito reputa abusiva.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1935909 SP 2021/0130522-2, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022)

Reconhecida a urgência/emergência, incide o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da ANS, vigente à época dos fatos, que impõe às operadoras a garantia de atendimento integral das coberturas nos casos de urgência e emergência, de imediato.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

[...]

XIV - urgência e emergência: imediato.

A autorização parcial reiterada em todas as solicitações, documentada pela própria apelante, configura violação direta a esse mandamento normativo, que não comporta fracionamento do protocolo prescrito, não admite condicionamentos documentais adicionais e não tolera dilação de prazo em situação de urgência/emergência declarada pelo médico assistente.

No que tange à alegada pendência documental para liberação de medicamento de suporte, a prova dos autos demonstra que tal exigência, além de indevida no contexto de emergência, teve consequências concretas e gravosas para o paciente.

Conforme relatado pela médica assistente (Id. 99401577), para não atrasar ainda mais o tratamento, iniciou a quimioterapia sem o suporte do Pegfilgrastim e, como resultado, o paciente evoluiu, “conforme previsto”, para um quadro de “neutropenia grave”. Ou seja, a recusa da seguradora em fornecer um medicamento profilático, cuja necessidade era “conhecida e prevista”, causou diretamente um novo e grave problema de saúde ao paciente, colocando-o em “risco de neutropenia febril” e exigindo uma nova intervenção de urgência com outro fármaco (Granulokine).

Fica claro, portanto, que a conduta da apelante não foi um mero ato administrativo. Foi uma interferência indevida e danosa na prescrição médica, que ignorou um risco previsto e materializou um dano concreto à saúde do beneficiário. A demora e a recusa parcial não podem ser vistas como atos isolados, mas como uma cadeia de falhas que culminou no agravamento do estado do paciente.

O nexo de causalidade entre a conduta ilícita da apelante e o dano sofrido pelo apelado é, portanto, linear e inteiramente lastreado em prova documental: a especialista prescreveu o Pegfilgrastim como suporte profilático indispensável ao protocolo A-AVD; a operadora recusou sua cobertura; o tratamento foi iniciado sem o medicamento de suporte; a neutropenia grave se instalou exatamente como previsto pela médica assistente; e foi necessária intervenção de urgência com fármaco distinto para tratar a complicação diretamente decorrente da omissão da operadora. Cada elo dessa cadeia causal está documentado em laudo médico subscrito pela especialista ou em exame laboratorial (Id. 99401576 e 99401577), não em presunção ou inferência do julgador.

Quanto aos danos morais, a situação vivenciada pelo autor ultrapassa, em muito, o mero aborrecimento. Trata-se de paciente acometido por doença grave, que teve o início de seu tratamento retardado e, ainda, sofreu agravamento de seu quadro clínico em razão da negativa parcial de cobertura.

A conduta da operadora submeteu o autor a intensa angústia, insegurança e sofrimento físico e psicológico, atingindo diretamente sua dignidade e integridade psíquica, o que justifica a reparação extrapatrimonial.

Neste contexto, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado em primeira instância, não apenas se mostra razoável e proporcional, como também plenamente justificado pela extensão do dano e pela reprovabilidade da conduta da apelante. O montante atende ao seu duplo caráter: compensatório para a vítima e pedagógico para o ofensor, estando alinhado aos parâmetros desta Corte em casos de falha grave na prestação de serviços de saúde.

"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PSIQUIÁTRICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que determinou a cobertura de tratamento médico psiquiátrico indicado por profissional de saúde, declarou a nulidade de termo de responsabilidade financeira e fixou indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

2. Recurso adesivo da parte autora visando à majoração da indenização por danos morais. Sentença mantida quanto à condenação e ao valor arbitrado.

3. Preliminares rejeitadas de ilegitimidade passiva da operadora e de nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser considerada parte ilegítima para responder por negativa de cobertura em contrato coletivo por adesão; e (ii) saber se está caracterizado o dano moral em razão da negativa de cobertura de tratamento médico psiquiátrico e se o valor fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A operadora de plano de saúde integra a cadeia de fornecimento de serviços, o que atrai a incidência das regras do CDC e sua responsabilidade solidária pela falha na prestação do serviço.

6. A negativa de cobertura de tratamento médico psiquiátrico prescrito por profissional habilitado constitui prática abusiva, violando o objeto do contrato e o direito fundamental à saúde.

7. A recusa injustificada compromete a dignidade e a integridade da parte autora, configurando dano moral indenizável. Valor fixado de R$ 15.000,00 mantido por atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO

8. Recursos conhecidos e desprovidos."

(Apelação/Reexame Necessário 8117342-09.2022.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Edson Ruy Bahiense Guimaraes, Primeira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 25/02/2026)

"DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO ADJUVANTE DE CÂNCER DE MAMA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. IRRELEVÂNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Aromasin (Exemestano), prescrito a paciente com câncer de mama para tratamento adjuvante hormonal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A negativa de cobertura fundamentou-se na anterioridade do contrato em relação à Lei nº 9.656/98, na ausência de previsão contratual e na não inclusão do medicamento no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde não adaptado à Lei nº 9.656/98, do medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer de mama; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que anteriores à Lei nº 9.656/98, conforme Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde do consumidor. A anterioridade do contrato não afasta a incidência de normas de ordem pública, como o CDC e os princípios constitucionais que tutelam o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, pois o rol é taxativo apenas em regra, admitindo exceções quando há prescrição fundamentada, inexistência de alternativa eficaz e recomendação baseada em evidência científica, conforme fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP (STJ). O medicamento Aromasin (Exemestano) é antineoplásico oral, prescrito para tratamento de câncer de mama com receptores hormonais positivos, com cobertura obrigatória prevista no art. 12, I, 'c', da Lei nº 9.656/98. O plano de saúde que cobre a patologia não pode se recusar a fornecer o medicamento prescrito que integra o protocolo terapêutico, sob pena de afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva. A negativa de cobertura, em contexto de tratamento oncológico e diante de prescrição médica, configura dano moral in re ipsa, ultrapassando o mero aborrecimento, especialmente em se tratando de paciente idosa e em situação de vulnerabilidade. O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando critérios jurisprudenciais desta Corte. Os honorários advocatícios devem incidir sobre a condenação relativa à obrigação de fazer (fornecimento do medicamento) e à indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ (EAREsp 198124/RS). IV.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento adjuvante de câncer de mama, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98 e o medicamento não conste no rol da ANS. A recusa indevida de fornecimento de medicamento essencial à saúde do consumidor configura dano moral indenizável, independentemente de comprovação de prejuízo adicional. A obrigação de fazer consistente no fornecimento de tratamento médico pode ser economicamente aferida para fins de fixação dos honorários advocatícios. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, 'c'; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.185.690/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 21.03.2019; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJ-BA, Apelação nº 0554609-28.2018.8.05.0001, Rel. Des. Jorge Barretto, j. 23.04.2025; TJ-BA, Apelação nº 8160041-78.2023.8.05.0001, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 17.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024."

(Apelação/Reexame Necessário 8171194-11.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marielza Brandao Franco, Terceira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 12/02/2026)

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença vergastada por seus próprios fundamentos.

Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais, vez que fixados no percentual máximo previsto no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM12