PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EXCEÇÃO LEGAL EM CASO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA NA SENTENÇA. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO PREJUDICADO PELA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS CONFORME O ART. 85, § 2º DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

PROCESSO Nº 0000945-36.2016.8.05.0155

ANO: 2025

CASO EM EXAME

Apelação interposta por UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença que confirmou tutela de urgência e condenou a operadora de plano de saúde a custear cirurgia bariátrica realizada por paciente em estado grave de saúde, além de indenizá-lo por danos morais e pagar honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor da condenação.

A Apelante alega que o beneficiário não havia cumprido o prazo de carência contratual de 24 meses previsto para doenças preexistentes, conforme cláusula de cobertura parcial temporária (CPT). Sustenta, ainda, que não houve ato ilícito e que a negativa de cobertura não gera danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:

Saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, com base em carência contratual, é válida em caso de urgência médica devidamente atestada;

Saber se a efetivação da tutela de urgência que autorizou o procedimento cirúrgico obsta o pedido de efeito suspensivo da apelação;

Saber se houve abalo extrapatrimonial a justificar a condenação por danos morais;

Saber se a fixação dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 2º, do CPC.

RAZÕES DE DECIDIR

A urgência do quadro clínico foi demonstrada por relatórios médicos, os quais indicaram risco à vida do Apelado, portador de obesidade mórbida, com diversas comorbidades (esteatose hepática grave, hipertensão, diabetes, entre outras). A cirurgia bariátrica foi recomendada como única forma de preservar sua saúde. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em caso de emergência, mesmo durante o período de carência.

A negativa contratual, ainda que amparada por cláusula de carência, torna-se inválida diante do risco iminente à vida e da declaração médica.

Quanto ao pedido de efeito suspensivo à apelação, verifica-se sua prejudicialidade, pois a cirurgia já foi realizada, e integralmente custeada pela operadora. Não subsiste o interesse recursal neste ponto.

A condenação por danos morais deve ser mantida. A recusa indevida, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e da urgência médica, gerou angústia e sofrimento relevantes ao Apelado. A situação se agrava pelo fato de que outro beneficiário com igual carência e condição contratual teve o mesmo procedimento autorizado pela operadora, sem justificativa plausível. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que tal recusa enseja reparação.

O valor fixado (R$ 4.000,00) revela-se proporcional, não se prestando ao enriquecimento sem causa e respeitando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

No tocante aos honorários advocatícios, o percentual de 15% sobre o valor da condenação está de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC, levando em conta a natureza da causa, o trabalho desenvolvido e a complexidade da matéria. Ausentes elementos que justifiquem a redução.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença integralmente mantida.

Tese de julgamento:

1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em casos de urgência médica que impliquem risco à vida ou lesões irreparáveis, devidamente atestadas por profissional habilitado.

2. A negativa de cobertura em tais circunstâncias caracteriza conduta abusiva e enseja dano moral indenizável.

3. A efetivação do procedimento cirúrgico torna prejudicado o pedido de efeito suspensivo recursal.

4. A fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação está em conformidade com os critérios legais e jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, arts. 1.012, §1º, V, e 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; Súmula 608/STJ.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso do UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação (ID 79381517), interposta por parte de UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., em face a sentença proferida nos autos do processo n° 0000945-36.2016.8.05.0155, que julgou o pleito da ação principal como procedente em favor de FERNANDES MENDES DA SILVA.

Em sede de apelo ID 79404953, a Apelante pugna pela reforma da sentença proferida, defendendo que o procedimento cirúrgico realizado por parte do consumidor somente poderia ser autorizado após o prazo de carência contratual, indicando, ainda, a total improcedência do pedido de indenização por danos morais, uma vez que não foi causado qualquer abalo na esfera patrimonial que enseje a sua condenação.

Pugna, ainda, pela reforma da sentença no que envolve os honorários advocatícios fixados, em razão de que não deu causa a presente ação, e que o percentual fixado ultrapassa os limites da razoabilidade e proporcionalidade.

O Apelado não apresentou suas contrarrazões, conforme a certidão de decurso do prazo no ID 79405021.

É o relatório.

O feito se encontra em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalte-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

DA ADMISSIBILIDADE.

Restam devidamente preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal.

DAS PRELIMINARES - DO EFEITO SUSPENSIVO

A Apelante requereu a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso de apelação, nos termos do art. 1.012 do Código de Processo Civil. Alega a presença de "perigo de dano irreparável ou de difícil reparação", consubstanciado nos "enormes prejuízos" que a Apelante poderá sofrer com a efetivação da medida recorrida.

Contudo, a regra geral do Código de Processo Civil é que a apelação possui efeito suspensivo, salvo as exceções previstas em lei, como as do art. 1.012, §1º. No caso em tela, a sentença confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, que determinou o custeio de procedimento cirúrgico. Em se tratando de tutela de urgência, a apelação será recebida apenas no efeito devolutivo (art. 1.012, §1º, V, do CPC).

Ademais, a pretensão do Apelante de evitar prejuízos materiais pela efetivação da medida não se sobrepõe ao risco à saúde e à vida do Apelado, que é o bem jurídico tutelado em casos como o presente. 

Adicionalmente, e de suma importância, o próprio Apelado já realizou a intervenção cirúrgica, conforme depoimento em audiência (ID  79404921), "Que depois que foi proposta a ação, cerca de 30 dias depois já tinha sido operado; que a UNIMED custeou toda a cirurgia, tanto o cirurgião quanto o hospital." 

Desse modo, o pleito de efeito suspensivo para obstar a realização da cirurgia encontra-se prejudicado pela superveniente perda de objeto, uma vez que o ato já foi consumado. 

DA MÉRITO

DO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

A Apelante busca a reforma da sentença para afastar a obrigação de custear o procedimento cirúrgico de Redução Bariátrica, alegando que o Apelado não havia cumprido o prazo de carência de 24 meses para doenças pré-existentes (Cobertura Parcial Temporária – CPT) previsto no contrato.

Conforme a sentença, o Apelado é usuário do plano de saúde desde agosto de 2015. À época da propositura da ação, o Apelado havia pago 18 meses de mensalidades regularmente. 

Embora o contrato da Unimed preveja carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doenças preexistentes, o caso em tela se enquadra nas exceções legais que obrigam a cobertura, mesmo durante o período de carência.

O artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, invocado pela sentença, prevê a cobertura obrigatória de procedimentos em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

O quadro clínico do Apelado demonstrou a urgência e a gravidade da situação. Os relatórios médicos (presentes no ID 79404147, págs. 34, 36 a 39, 40, 42 a 45) indicaram que o Apelado era portador de obesidade mórbida (IMC 49,87 kg/m², pesando 134 kg), com comorbidades sérias como esteatose hepática grave, pré-diabetes, adiposidade abdominal importante e roncopatia severa, além de problemas cardíacos, hipertensão e diabetes. 

O médico assistente indicou a gastroplastia como procedimento urgente e necessário para preservar a saúde e a vida do paciente, que apresentava um quadro de saúde em agravamento, não havendo outro tratamento adequado ao paciente.

A jurisprudência é pacífica quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ). 

Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, e são consideradas abusivas aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, restringindo direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 

A recusa de cobertura de um procedimento essencial para a saúde ou vida do segurado vulnera a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

A alegação da seguradora de que o Apelado tinha conhecimento da condição de doença preexistente e, portanto, da carência, não exime a operadora da cobertura em caso de emergência. 

A situação do Apelado configurava uma emergência médica, conforme o arcabouço probatório, prevalecendo o direito à vida e à saúde sobre as cláusulas de carência. A negativa em custear a cirurgia, nestas circunstâncias, revela-se abusiva e ilícita, como bem decidido pelo Juízo a quo.

Nada a reformar nesse sentido.

DOS DANOS MORAIS

A Apelante pleiteia a improcedência da condenação por danos morais, alegando ausência de ato ilícito e de dano. 

No entanto, a recusa indevida de cobertura de um procedimento médico essencial, especialmente em um quadro de saúde grave, configura uma violação de direito que transcende o mero aborrecimento, gerando abalo psicológico e sofrimento ao segurado.

A sentença fundamentou a condenação por danos morais no abalo psicológico do autor quando teve negado, pelo plano de saúde, o procedimento que era o mais indicado, tendo a cirurgia sido realizada apenas após decisão judicial. 

Adicionalmente, o depoimento do Apelante (ID 79404921) revelou que seu irmão, Risomar Mendes da Silva, filiado à UNIMED na mesma data e com o mesmo período de carência (24 meses), teve a cirurgia bariátrica autorizada pela operadora, enquanto a sua foi negada, conforme documento anexado (ID 794049260.

Este tratamento diferenciado, sem justificativa plausível, somado à condição de saúde delicada do Apelado, agrava a conduta ilícita da operadora e corrobora o dano moral sofrido. A Apelante, em suas alegações finais, não refutou a informação sobre a cirurgia do irmão do autor.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de reconhecer o dano moral advindos da injusta recusa de cobertura securitária, considerando que o contrato de plano de saúde protege o direito à saúde e à própria vida, e que a recusa agrava a situação de aflição psicológica do segurado. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) (negritos e sublinhados aditados)

O valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) fixado na sentença a título de danos morais se mostra devido, buscando compensar o sofrimento do Apelado sem gerar enriquecimento ilícito.

Desse modo, entendo por ser devida a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, conforme determinado em sentença.

DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

A Apelante requereu a redução dos honorários advocatícios. 

Contudo, a fixação dos honorários em 15% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, § 2º do CPC, atende aos critérios legais, considerando o grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o serviço e a complexidade da causa. 

Não há elementos nos autos que justifiquem a minoração/alteração do percentual fixado, motivo pelo qual mantenho a sentença nesse sentido.

DISPOSITIVO

     Em razão do que fora exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação n° 0000945-36.2016.8.05.0155, interposto por UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., mantendo a sentença sem qualquer modificação em relação aos pontos recorridos.

Salvador, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora