PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUTONOMIA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio de cirurgia para extração de terceiros molares em ambiente hospitalar, com fornecimento de todos os materiais e profissionais necessários, conforme indicação do cirurgião-dentista do beneficiário .

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico odontológico em ambiente hospitalar, indicado pelo profissional assistente, sob alegação de caráter eletivo ou divergência técnica.

III. Razões de decidir

3. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor às relações entre plano de saúde e beneficiário, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais do contrato.

4. Afirma-se que o objeto do contrato de plano de saúde é a proteção da vida e da saúde, não podendo a operadora recusar procedimento indicado por profissional habilitado, sobretudo diante de justificativa clínica consistente.

5. Estabelece-se que a indicação médica de realização do procedimento em ambiente hospitalar, em razão de risco elevado de choque anafilático, evidencia a necessidade de suporte avançado, afastando a alegação de procedimento meramente eletivo.

6. Reafirma-se a autonomia do profissional assistente para definir o tratamento adequado, sendo indevida a ingerência da operadora na escolha terapêutica.

7. Considera-se abusiva a negativa de cobertura que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete o equilíbrio contratual.

8. Entende-se que a instauração de junta médica ou odontológica não pode ser utilizada como meio de retardar tratamento necessário, especialmente diante de relatório técnico fundamentado.
9. Verifica-se o preenchimento dos requisitos da tutela de urgência, diante da probabilidade do direito e do risco de dano à saúde do beneficiário.

IV. Dispositivo

8. Recurso desprovido. Agravo Interno. Prejudicado

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8058506-41.2025.8.05.0000, Rel. Des. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 20.03.2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8075785-40.2025.8.05.0000, em que é Agravante UNIMED DE CAÇAPAVA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e Agravado WERNER PINHEIRO GUARANA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO o recurso interposto, nos termos do voto do relator. Prejudicado o Agravo Interno de ID 96197066.

RM07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED DE CAÇAPAVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão interlocutória que acolheu pedido liminar e determinou que a Agravante providenciasse a autorização, custeio e fornecimento de tratamento consistente em cirurgia para retirada dos sisos (terceiros molares), em ambiente hospitalar com monitoramento, incluindo a cobertura do profissional dentista e materiais necessários para a cirurgia.

Em suas razões recursais, o agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada, para que seja revogada a tutela de urgência concedida. Alega a necessidade de resguardar o contraditório e a ampla defesa, sustentando que o procedimento é incontroversamente eletivo e que sua realização antes da conclusão da instrução probatória causaria prejuízo irreversível ao contraditório e à ampla defesa, esvaziando por completo a utilidade da prova técnica requerida e da própria discussão judicial acerca da necessidade, adequação e cobertura dos materiais e técnicas indicadas.

Argumenta que a conduta da Agravante foi pautada na legislação aplicável ao caso e no contrato livremente entabulado entre as partes, o que afastaria a alegada probabilidade do direito. Sustenta que seguiu devidamente o procedimento para a instauração da Junta Odontológica, divergente do ventilado pelo agravado, conforme disposto na RN nº 424/2017, no artigo 2º, inciso V, e no CONSU nº 08/1998, RN 387/2015 e DIFIS Nº 07/2016.

Aduz que inexistiu "negativa sem justificativa" para autorização completa da cirurgia, tendo o óbice de cobertura se dado em relação às OPMEs requeridas, observando-se todo o trâmite administrativo, tanto contratual quanto legal. Defende que quando há divergência técnica sobre indicação de OPMEs requeridos, a junta odontológica é a melhor solução, visto que a finalidade do contrato é assegurar a vida e a saúde do paciente.

Sustenta ainda a ausência de perigo na demora, argumentando que o tratamento é eletivo e que o agravado não está correndo qualquer risco de vida até a decisão final do processo. Alega que o caso em exame não se trata de hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, sendo procedimento eletivo, razão pela qual inexiste qualquer prejízo à parte ativa em aguardar o desfecho final da demanda, ratificando a necessidade de realização de perícia médica.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, reputando presentes os seus requisitos, revogando a liminar concedida, com o provimento do agravo de instrumento.

Através da decisão de ID 954772422 foi indeferido o pedido de efeito suspensivo mantendo integralmente a decisão agravada até julgamento final do presente recurso pelo órgão colegiado.

Agravo Interno da UNIMED em ID 96197066.

Determinada a intimação da parte Agravada a mesma manteve-se inerte, conforme certidão em ID 99536871.

Após, vieram-me os autos conclusos.

Encontrando-se o feito em condições de julgamento, solicitei sua inclusão em pauta.

É o relatório.

Salvador, data registrada no sistema

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM07

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DE CAÇAPAVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória do juízo de primeiro grau que, em sede de tutela de urgência, determinou à Agravante que autorizasse e custeasse o tratamento do Agravado, consistente em cirurgia para extração de terceiros molares em ambiente hospitalar, incluindo todos os materiais e profissionais necessários.

Inconformada, a Agravante interpôs o presente recurso, pugnando pela concessão de efeito suspensivo, o qual foi indeferido por este Relator em decisão monocrática, sob os fundamentos da ausência da probabilidade do direito da operadora de saúde e do evidente perigo de dano inverso ao beneficiário.

Com esse delineado, passo ao exame da questão.

O recurso não merece provimento.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico odontológico em ambiente hospitalar, conforme indicação do profissional que assiste o paciente.

Conforme já adiantado na decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo, e que agora reafirmo em sua integralidade, a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo consideradas abusivas aquelas que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II, do CDC).

O objeto primordial do contrato de plano de saúde é a garantia da saúde e da vida do beneficiário. Havendo expressa indicação médica para a realização de um procedimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de divergência técnica ou de se tratar de procedimento eletivo, especialmente quando o profissional justifica a necessidade de realização em ambiente hospitalar por "risco elevado de choque anafilático", o que demanda monitoramento contínuo e suporte avançado de vida.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (MARROW PACK). FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E FALTA DE PERTINÊNCIA TÉCNICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. ROL EXEMPLIFICATIVO CONFORME LEI 14.454/2022. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. COMPETE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE A ESCOLHA DO TRATAMENTO E DOS INSUMOS MAIS ADEQUADOS À CURA DA ENFERMIDADE. DEVER DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA E REGISTRO NA ANVISA. PRESERVAÇÃO DO OBJETO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame: Agravo de Instrumento interposto pela Operadora de Plano de Saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico ortopédico, incluindo o material denominado 'Marrow Pack', sob pena de multa diária. A Recorrente alega que o insumo possui caráter experimental e uso off-label, sem cobertura obrigatória, amparando-se em parecer de junta médica. II. Questão em discussão: A controvérsia cinge-se a verificar a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de material cirúrgico (Marrow Pack) indicado pelo médico assistente, não obstante parecer contrário de junta médica e alegação de ausência de previsão no Rol da ANS. III. Razões de decidir: A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações pela CONITEC ou órgãos de avaliação de renome internacional. O médico assistente apresentou relatório técnico circunstanciado, em cumprimento à diligência determinada nesta instância, comprovando o registro do material na ANVISA e indicando estudos científicos de nível de evidência I e II que atestam a eficácia do concentrado de medula óssea para a patologia do paciente (gonartrose avançada). A existência de registro na ANVISA afasta a alegação de tratamento experimental, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça citada nos autos (AREsp 1.964.268), tornando abusiva a recusa da operadora, ainda que a indicação seja off-label. O parecer da junta médica, embora relevante, não vincula o julgador quando confrontado com evidências científicas robustas apresentadas pelo profissional que acompanha o paciente, o qual detém a competência técnica para eleger a terapêutica mais adequada ao caso concreto. IV. [...] (Agravo de Instrumento 8058506-41.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Maria de Fatima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 20/03/2026) (grifos aditados)

A escolha do tratamento mais adequado ao paciente é de responsabilidade do profissional de saúde que o acompanha, não podendo o plano de saúde se imiscuir nessa prerrogativa a ponto de negar cobertura a procedimento essencial para a saúde do beneficiário. A recusa, nesse contexto, mostra-se abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

A alegação de que o procedimento é "eletivo" não afasta a sua necessidade e urgência, que foram devidamente atestadas pelo cirurgião-dentista. A urgência não se confunde, necessariamente, com risco iminente de morte, mas com a necessidade de evitar o agravamento do quadro clínico do paciente e de lhe proporcionar o tratamento adequado para o restabelecimento de sua saúde.

Quanto à necessidade de instauração de junta odontológica, embora seja um procedimento previsto para dirimir divergências, sua invocação não pode servir como subterfúgio para postergar indefinidamente a autorização de um procedimento cuja necessidade é justificada por relatório médico detalhado, colocando em risco a saúde do paciente.

Dessa forma, a decisão de primeiro grau não padece de qualquer vício, tendo sido proferida em total consonância com a legislação e a jurisprudência dominantes, que visam proteger a parte mais vulnerável da relação contratual. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência – probabilidade do direito e perigo de dano – foram devidamente preenchidos pelo Agravado.

Pelo exposto, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão de primeiro grau, bem como a decisão monocrática deste Relator que indeferiu o efeito suspensivo. PREJUDICADO o Agravo Interno.

É como voto.

Salvador, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

RM07