PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8119937-15.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros |
| Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO |
| APELADO: MATHEUS JULIO DE MELO |
| Advogado(s): POLLYANA DA SILVA LEAL |
Conheço do recurso, presentes que se encontram os requisitos de admissibilidade.
A presente demanda versa sobre negativa de atendimento, por parte da operadora de plano de saúde, em situação de urgência médica decorrente de quadro de apendicite aguda perfurada, sob o argumento de que o contrato firmado entre as partes previa plano de segmentação exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para procedimentos hospitalares e internações.
A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de pagar a indenização por danos morais ou, subsidiariamente, pela redução do seu quantum.
Inconteste que as relações existentes entre o plano de saúde e o segurado devem observar às normas de ordem pública ora previstas no CDC, que objetivam resguardar os direitos básicos do consumidor, nos termos dos arts. 5º, XXXII e 170, V, da CF e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:
Súmula nº 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Incumbe ressaltar, ainda, que a despeito da incidência do CDC, persiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico indicado por especialista para suprir as necessidades do apelado, que enfrenta quadro de saúde delicado diante de doença grave.
Sobre o tema, o artigo 422 do Código Civil: “Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.
Nesse sentido, cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. MULTA PREVISTA NO ARTIGO 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. NÃO INCIDÊNCIA. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. ‘Não é cabível a majoração dos honorários recursais, por ocasião do julgamento do agravo interno, tendo em vista que a referida verba deve ser aplicada, apenas uma vez, em cada grau de jurisdição, e não a cada recurso interposto na mesma instância’ (AgInt no AREsp 1374512/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 6/5/2019) 3. Em que pese o não provimento do agravo interno, a sua interposição, por si só, não pode ser considerada como protelatória, de modo que incabível a aplicação de penalidade à parte que exerce regularmente faculdade processual prevista em lei, nos termos do artigo 1.021, § 4°, do CPC. 4 Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1433371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. 2. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1791639/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe 16/05/2019)
Nesse diapasão, colaciono entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO E APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO LUCENTIS. ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO NA LISTA DE PROCEDIMENTOS DA OPERADORA. INVIABILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER LEGAL DE GARANTIR A COBERTURA AO FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo entendimentos emanados do Superior Tribunal de Justiça e de outras Cortes do País, o rol de procedimentos da ANS e listas das próprias Operadoras de Plano de Saúde são meramente exemplificativos, não podendo ser usados como fundamento para recusa à autorização de procedimentos ou fornecimento de medicamentos. 2. É obrigatória, portanto, a cobertura do fornecimento da medicação indicada pelo médico que assiste a parte Agravada, não sendo adequada a justificativa apresentada pela Operadora com o fim de eximir-se da obrigação. 3. Agravo ao qual nega-se provimento. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0023544-12.2017.8.05.0000, Relator: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, Publicado em: 22/05/2018)
Demais, cabe citar que o contrato em tela tem implicações diretas no direito à saúde, o qual possui alicerce Constitucional, estabelecendo no artigo 6º, in verbis:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Assim, resta incontroverso que a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana.
Não obstante se reconheça as disposições previstas nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inclusive suas vedações, esse regulamento deve ser interpretado à luz das normativas legais e constitucionais, especialmente ao se considerar, conforme alhures mencionado, o caráter essencial do direito envolvido, qual seja o direito à saúde.
No caso sub exami, o autor, com fortes dores abdominais, foi diagnosticado com apendicite aguda com perfuração e presença de secreção purulenta, dando entrada no Hospital Teresa de Lisieux em 07/07/2021.
Outrossim, extrai-se dos autos que, ao se preparar para procedimento cirúrgico emergencial, foi o requerente surpreendido com a negativa de cobertura do plano sob alegação de segmentação ambulatorial, sendo inclusive orientado pelas rés a deixar o hospital “com suas próprias pernas”, sem que fosse providenciada a devida remoção para hospital da rede pública, mesmo diante do risco de morte. Pois bem!
Conforme muito bem delineado na sentença, é fato incontroverso que o autor foi acometido por patologia de evolução súbita e risco de morte, sendo inclusive preparado para procedimento cirúrgico de emergência, o qual foi negado sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.
Não obstante o plano contratado fosse ambulatorial, é certo que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 18, VII, bem como o próprio art. 35-C da Lei nº 9.656/98, impõem às operadoras de planos de saúde a obrigação de garantir não apenas o atendimento emergencial, mas também, em caso de necessidade de internação, a devida remoção do paciente para unidade do SUS, sob pena de configurar falha na prestação do serviço essencial de saúde.
No caso concreto, conforme se extrai dos relatórios médicos constantes nos autos, havia diagnóstico de apendicite com perfuração e presença de secreção purulenta, quadro clínico que demandava intervenção cirúrgica imediata, sendo a negativa da ré e sua omissão quanto à devida remoção do paciente elementos suficientes para caracterizar a conduta abusiva e desidiosa da operadora.
Dessa forma, é evidente que a negativa de cobertura, ainda que sob justificativa contratual, extrapola os limites da legalidade quando confrontada com a urgência do quadro clínico e a inércia da operadora quanto à garantia de tratamento mínimo em situação de risco de morte, tudo isso a configurar a inquestionável falha na prestação do serviço médico-hospitalar pela apelante.
Por conseguinte, a jurisprudência das Cortes de Justiça tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura para procedimentos médicos de urgência/emergência, mesmo para os planos de saúde de segmentação exclusivamente ambulatorial:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Internação hospitalar . Caráter de urgência/emergência. Contrato de cobertura ambulatorial. Internação limitada às 12 (doze) primeiras horas. Transferência para hospital da rede pública . Obrigação da operadora do plano de saúde. Reforma parcial da decisão. 1. Parte autora alega negativa ao pedido de cobertura da internação hospitalar, em caráter de urgência/emergência . 2. Decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, determinando que a parte ré autorize e custeie, sem limitação temporal, a internação da requerente, preferencialmente no Hospital Memorial Fuad Chidid, onde se encontra internada e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, que preste o atendimento adequado. 3. Hospital agravante integra o mesmo grupo econômico da operadora do plano de saúde (Grupo Memorial) . Empresas que atuam na prestação de atendimentos e serviços de saúde. 4. Requerente, idosa de 79 anos, que é beneficiária do plano da Memorial Saúde e necessitou da internação em caráter de urgência/emergência no Hospital Memorial Fuad Chidid, diante das fortes dores abdominais e inchaço na perna, com suspeita de oclusão/suboclusão intestinal e risco de complicações. 5 . Plano de saúde ambulatorial, que, de fato, não oferece cobertura para internação hospitalar, sendo obrigatório o atendimento em situações de urgência/emergência, em observância à legislação vigente e resoluções acerca do tema, ficando a cobertura, a princípio, restrita às primeiras 12 (doze) horas. Inteligência da Resolução CONSU nº 13/1998. 5.1 Após o período de doze horas e, na eventual necessidade de internação, a cobertura cessa . Despesas que passam a ser do consumidor, caso opte em permanecer internado no estabelecimento de saúde particular. Sendo necessária a internação e, não se dispondo o consumidor em suportar os ônus decorrentes, a operadora do plano de saúde deve providenciar a remoção do paciente, desde que as condições de saúde do paciente assim permitam, para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. 5.2 . Até a transferência do paciente, caberá à operadora do plano de saúde custear a internação e o tratamento. Art. 7º, § 2º, da Resolução CONSU nº 13/1998. 5 .3. Responsabilidade da operadora do plano de saúde que cessa somente após o registro do paciente na unidade de destino. Precedentes do STJ e deste TJRJ. 6 . Decisão que deve ser parcialmente reformada, para determinar a obrigação do réu/agravante, que integra o mesmo grupo econômico da Memorial Saúde, de manter a requerente internada em suas dependências, às suas expensas, até que seja providenciada, pela operadora, a transferência para hospital da rede pública de saúde, para continuidade do atendimento. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0011499-39.2024 .8.19.0000 202400217761, Relator.: Des(a). MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 25/04/2024, DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 29/04/2024)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA AMBULATORIAL - INTERNAÇÃO HOSPITALAR - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO Nº 13/98 DO CONSU - RECURSO DESPROVIDO. - Considerando que o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência independentemente da modalidade do plano contratado e sem qualquer restrição ao atendimento, é inaplicável o art . 2º da Resolução nº 13/98 do CONSU, que extrapolou o poder regulamentar ao determinar a limitação do atendimento de urgência e emergência às primeiras doze horas. (TJ-MG - AI: 10000210434437001 MG, Relator.: Marcelo Pereira da Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 27/04/2021, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/04/2021)
Portanto, incensurável a sentença, neste particular, pois aplicou da melhor forma o direito ao caso dos autos.
No que se refere à indenização por danos morais, esta objetiva a reparação de um dano causado, com a consequente diminuição do patrimônio do responsável, de forma a desestimular a repetição do ato ilícito praticado.
A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que o apelado ao ser surpreendido com a negativa da seguradora de saúde suportou danos decorrentes da conduta lesiva do apelante, principalmente, diante do risco de agravamento do quadro clínico.
Com efeito, tendo em vista a responsabilidade civil objetiva, presentes o ato ilícito, o nexo causal e dano moral, cabe ao demandado o dever de indenizar, conforme dispõe o art. 927 do Código Civil:
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.
Caracterizado, então, o dano extrapatrimonial, cabe proceder à sua quantificação.
A ideia de proporcionalidade e razoabilidade na fixação do valor do dano moral tem apoio em densa doutrina formulada especialmente no campo do direito público. A reparabilidade do dano moral constitui-se um direito fundamental, essência do nosso modelo constitucional e resguardado como cláusula pétrea, não suscetível de modificação, conforme artigo 5º, incisos V e X, e artigo 60, § 4º, inciso IV, ambos da Constituição da República de 1988.
No caso em escopo, considera-se desproporcional e desarrazoável o valor arbitrado na sentença vergastada, devendo ser reduzido o quantum indenizatório ao importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais, em harmonia ao entendimento adotado por essa Corte de Justiça, bem como em decorrência ao expresso pedido formulado pela parte autora em sua peça vestibular.
Na esteira do entendimento ora perfilhado, os julgados desse Egrégio Tribunal:
EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA IMPROCEDENTE. APELO VERSANDO SOBRE A COMPROVAÇÃO DE DANO MORAL PELA RECUSA DE INTERNAÇÃO SOBRE ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NÃO LIMITADA AS PRIMEIRAS 12 HORAS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR DEVE SER RAZOÁVEL E PROPROCIONAL. ASTREINTES DEVEM SER EXECUTADAS EM PROCEDIMENTO PRÓPRIO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA DETERMINAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$30.000,00(TRINTA MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Trata-se de Apelação Cível interposta por MARCOS RAFAEL SOUZA DIAS e TUANE CONSUÊLO ANTUNES SARAIVA MATOS, em face da sentença proferida pelo M .M. Juiz de Direito da 6ª Vara de Relação de Consumo de Salvador, /BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Antecipação de Tutela e Pedido de Danos Morais, tombada sob nº 8117361-83.2020.8 .05.0001, que julgou improcedente a demanda por falta de comprovação de nexo de causalidade. O cerne recursal versa sobre a ilegalidade da negativa do plano de saúde, ensejadora de danos morais. Compulsando aos autos, verifica-se que não foi possível afirmar que o óbito da paciente se deu por ausência da realização do procedimento cirúrgico solicitado, o que seria necessário averiguar por perícia técnica . No entanto, apesar de não ser possível atribuir a ação/omissão do plano de saúde ao óbito da paciente, é fato que houve uma negativa inicial de internação e demais procedimentos por esta, sob a justificativa de prazo de carência contratual, conforme se depreende do documento acostado em id. 53159899. Destarte, constatada a emergência, o entendimento consolidado na Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça é que: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. No caso em concreto verifica-se que após o diagnóstico de tumor cerebral em 16/09/2020, a requerida autorizou a internação apenas para as primeiras 12 horas, sendo necessária ordem judicial para permanência da internação, o que deferido em decisão de ID . 53159903. O pedido de indenização no caso presente não é sobre a morte da esposa do apelante, mas sobre o sofrimento e angustias causadas para a falecida e sua família, quando tiveram que em um momento de tamanha fragilidade ter que lutar para ter seu direito cumprido, diante da recusa indevida de tratamento pela apelada. Nestas condições, a v. decisão deve ser reformada, para que seja julgado procedente o pleito de condenação por danos morais, que arbitro no valor de R$ 30 .000,00(trinta mil reais), devidamente acrescidas de juros e correção monetária. Quanto as astreintes a cobrança do valor total da multa deverá ser efetivada por meio do procedimento executivo previsto no art. 523, do Código de Processo Civil, ainda que a fixação das astreintes tenha sido realizada em provimento liminar. Considerando que o provimento do presente recurso foi parcial, não cabe inversão da condenação dos honorários recursais . Ante ao exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, no sentido de reformar a sentença, julgando procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando o valor de R$30.000,00(trinta mil reais). (TJ-BA - Apelação: 81173618320208050001, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/09/2024)
Por fim, diante do improvimento recursal, a verba honorária deve ser majorada na importância de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com esteio no art. 85, §11 do Código de Processo Civil.
Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se o r. decisum nos seus termos
É o voto.
Sala de Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS
Relator
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA