PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR. DORES CRÔNICAS NA COLUNA VERTEBRAL. QUADRO CLÍNICO GRAVE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO CONSERVADOR. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA INTERNA. ABUSIVIDADE. CDC. BOA-FÉ OBJETIVA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS PELA PARTE AGRAVADA. SANÇÃO PECUNIÁRIA ÚNICA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Agravo de Instrumento nº 8070774-64.2024.8.05.0000 e Agravo Interno (id. 78901834), no qual figuram como agravante e agravado as partes acima elencadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e JULGAR PREJUDICADO AO AGRAVO INTERNO e assim o fazem pelas seguintes razões. 

VII 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Paulo Afonso/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada (Processo n. 8004449-36.2024.8.05.0250), movida por Edmilson Teixeira de Jesus, ora agravado.

A decisão agravada (ID 464822009) deferiu tutela provisória para determinar que a operadora de saúde agravante autorizasse, no prazo de 5 dias, a realização de diversos procedimentos médicos indicados em relatório e solicitação médica (fl. ID 464550884), notadamente infiltração foraminal e facetária (L3-L4, L4-L5, L5-S1), bloqueio facetário para-espinhoso, microneurólise e discografia provocativa, a ser realizada na rede conveniada, sob pena de multa única no valor de R$ 2.000,00.

Sustenta a agravante, em síntese, que a decisão merece reforma por ausência dos requisitos legais para concessão da tutela antecipada (art. 300 do CPC), destacando que: (i) o procedimento solicitado não tem urgência comprovada e poderia aguardar deliberação técnica; (ii) a cobertura foi negada com base em parecer técnico da junta médica, formada nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, cujo desempatador concluiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de parte dos procedimentos e materiais solicitados; (iii) a parte autora não juntou estudos técnicos ou documentos adicionais que comprovassem a imprescindibilidade das técnicas requeridas, como a discografia, que, segundo o parecer, pode causar efeitos adversos; (iv) a negativa de cobertura está em consonância com as cláusulas contratuais, com o Código de Defesa do Consumidor e com os mecanismos regulatórios permitidos pela legislação e pelas resoluções da ANS.

Requereu a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, a reforma da decisão, com a consequente revogação da liminar deferida. Alternativamente, postulou o encaminhamento dos autos ao NATJUS para emissão de parecer técnico, ou a designação de perícia judicial. Ao final, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, com base no art. 1.019, I, do CPC, sob pena de desequilíbrio contratual e risco de prejuízos irreparáveis ao plano e demais usuários.

A petição foi protocolada em 21/11/2024 (ID 73487873), acompanhada dos documentos obrigatórios, inclusive cópia integral dos autos originários, procurações, estatuto social, decisão agravada, comprovante de preparo e laudos médicos da junta.

As contrarrazões ao agravo de instrumento (id. 74212828), sustentam a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, sob o argumento de que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, tendo em vista o agravamento do quadro clínico do autor, com dor intensa, limitação funcional e ausência de resposta ao tratamento conservador.

Ressalta-se que o relatório médico fundamenta a necessidade e urgência do procedimento indicado, e que a negativa da operadora de saúde, fundada exclusivamente em parecer da junta médica interna, sem justificativa técnica idônea, configura prática abusiva e ofende os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. Invocam-se precedentes jurisprudenciais e a súmula 102 do TJSP para reforçar a tese de que, havendo cobertura para a doença, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito. Ao final, requer-se o não provimento do recurso, com aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC e a fixação de honorários recursais.

 Em decisão proferida por esta relatoria no ID 77472995, foi indeferido o efeito suspensivo.

Contra essa decisão, a agravante opôs agravo interno (ID 78901835), reiterando os fundamentos do agravo originário. Em síntese, a parte agravante sustenta que a decisão que concedeu a tutela antecipada desconsiderou a ausência dos requisitos legais do art. 300 do CPC, especialmente a urgência do procedimento, que não teria sido comprovada, conforme parecer técnico da junta médica contrária à sua realização. Argumenta que a imposição do custeio em cinco dias, sob pena de multa de R$ 2.000,00, gerou ônus desproporcional à operadora, razão pela qual renova o pedido de efeito suspensivo, com base no art. 1.019, I, do CPC, e requer também a revisão de ofício da multa por considerá-la excessiva. Ao final, pleiteia o provimento do agravo interno para que a decisão monocrática seja reformada e a tutela antecipada suspensa.

Foram apresentadas contrarrazões ao agravo interno pelo agravado (ID 79087548).

Após exame detido dos autos, elaborei o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta para julgamento, a teor do art. 931 do CPC. 

Salvador, 21 de julho de 2025.

Desa. Regina Helena Santos e Silva

Relatora

VII 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

A controvérsia recursal cinge-se à insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse, no prazo de cinco dias, o custeio de procedimento prescrito ao autor, Edmilson Teixeira de Jesus, consistente em infiltração foraminal e facetária, bloqueio facetário para-espinhoso, microneurólise e discografia provocativa, todos indicados por especialista em ortopedia diante de quadro de dor lombar crônica e refratária ao tratamento conservador.

A decisão combatida fundamentou-se na presença dos requisitos legais previstos no art. 300 do CPC: a probabilidade do direito, amparada em relatório médico detalhado (ID 464550884), e o perigo de dano, evidenciado pelo agravamento do quadro clínico do autor e sua limitação funcional severa. Segundo o laudo médico, após seis meses de tratamento clínico sem êxito, houve piora significativa dos sintomas, com risco de complicações adicionais e impacto severo na qualidade de vida, justificando-se, de forma fundamentada, a urgência da intervenção indicada.

A negativa da operadora de saúde baseou-se em parecer de junta médica interna, que diverge da conduta adotada pelo profissional assistente. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça e diversos tribunais estaduais, inclusive este Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, possuem entendimento consolidado no sentido de que a indicação do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, e eventual divergência técnica não constitui óbice legítimo para a negativa de cobertura, mormente quando se trata de procedimento vinculado à doença coberta contratualmente.

A respeito cito precedentes ilustrativos:

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL . PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3 . Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7 . In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido .

(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA ACERCA DO TRATAMENTO SOLICITADO – JUNTA MÉDICA QUE RECOMENDOU PROCEDIMENTO DISTINTO – ABUSIVIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO EM GARANTIR O ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, MORMENTE QUANDO NÃO HÁ CLÁUSULA CONTRATUAL OU LEGAL DE EXCLUSÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Conquanto a ANS tenha autorizado às operadoras do plano de saúde a estabelecer controle de serviços por meio de uma junta médica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento solicitado pelo paciente, mormente quando comprovada a necessidade de realizado do tratamento e não haver previsão expressa de exclusão contratual ou legal. No caso, embora a Junta Médica não tenha recomendado o tratamento de implantação do Stent, o médico que acompanhava o paciente e assistia a sua evolução recomendou o procedimento, não sendo razoável a recusa do plano de saúde, mormente porque não lhe cabe valorar a recomendação do profissional devidamente habilitado.

(TJ-MS - AC: 08030161020238120002 Dourados, Relator.: Des . Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 27/09/2023, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2023)

Dessa forma, configura-se, ao menos até este estágio processual, a necessidade de realização do procedimento e sendo assim, o efetivo perigo de ineficácia do provimento final milita tão somente em favor da parte agravada, haja vista sua premente necessidade na realização do procedimento.

Outrossim, o provimento liminar não acarreta irreversibilidade em relação à parte agravada que, na hipótese de improcedência da demanda, terá resguardada a possibilidade de promoção das Ações cabíveis no intento de ser ressarcido pelas despesas realizadas, ao passo que à agravada mostra-se notória a inexistência de outra solução remediável.

Importante citar que não se olvida que o direito à vida é assegurado pela CF de 1988, art. 5º, consubstanciando-se em Direito Fundamental da Pessoa Humana.

Veja-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor, sob pena de não ser atendida a finalidade do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares.

Nesta senda, não merece prosperar o argumento de que não há previsão contratual do tratamento indicado, uma vez que, nos termos do artigo 6º do CDC, constata-se ser possível a revisão judicial do contrato quando contenha cláusulas que limitem direitos ou obrigações fundamentais à sua natureza, ou estabeleçam prestações desproporcionais para as partes contratantes. Essa circunstância autoriza a mitigação do princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda). 

Assim, o princípio da força obrigatória dos contratos não é absoluto, e não tem o condão de escudar a subsistência de estipulações unilaterais abusivas. 

O Poder Judiciário pode e deve reconhecer qualquer ilegalidade, na busca do equilíbrio contratual e satisfação dos interesses das partes contratantes, relativizando assim o princípio da autonomia da vontade. Saliente-se ainda que o artigo 47, do CDC prevê que: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". 

Dessa forma, dos fatos articulados se depreende a necessidade de manutenção da decisão concessiva da antecipação da tutela exarada pelo juízo de piso, porquanto igualmente presente o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. 

A decisão agravada encontra-se, portanto, em plena conformidade com a legislação de regência e com a jurisprudência dominante, tendo assegurado ao segurado acesso tempestivo ao tratamento indicado, de modo a evitar o agravamento de sua condição clínica. Ressalte-se que eventual prejuízo econômico à operadora poderá ser revertido em perdas e danos, caso a demanda principal venha a ser julgada improcedente, o que demonstra a reversibilidade da medida.

No tocante à sanção pecuniária, observa-se que o juízo de origem a fixou em valor único de R$ 2.000,00 (dois mil reais), sem caráter diário, o que se revela INFERIOR ao patamar comumente adotado por esta Egrégia Corte não se vislumbrando a desproporção ou inadequação afirmada pela agravante.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, no sentido de manter inalterada a decisão objurgada. Em oportuno, JULGO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

Sala das Sessões,        de                              de 2025.

DESª. REGINA HELENA SANTOS E SILVA 

Relatora 

VII