PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI N 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA DA NEGATIVA DEDUZIDA NA EXORDIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR. IMPROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações simultâneas interpostas pelo Espólio de Marco Antônio Teixeira Durand e pela Sul América Seguro Saúde S.A., contra a sentença prolatada na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral n° 8027272-43.2022.8.05.0001, cujo teor julgou parcialmente procedente a pretensão autoral.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se é abusiva a negativa de cobertura para internação psiquiátrica em contrato de seguro-saúde firmado antes da Lei 9.656/98 e não adaptado; e estabelecer se há direito ao ressarcimento moral postulado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos plano de saúde, ainda que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, para coibir práticas abusivas e preservar a boa-fé e o equilíbrio contratual.

4. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura para internação psiquiátrica, quando o tratamento é indispensável à preservação da saúde e da vida do segurado.

5. O ônus da prova, quanto à negativa administrativa de cobertura, incumbia ao Autor, nos termos do art. 373, I, do CPC, não tendo sido comprovada, minimamente, a conduta ilícita imputada à Ré.

6. Os honorários advocatícios devem ter por base o valor atualizado da causa, diante da impossibilidade de mensuração do proveito econômico, mantido o percentual arbitrado no primeiro grau.

IV. DISPOSITIVO

 7. Inconformismo do Espólio parcialmente provido. Recurso da Sul América desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8027272-43.2022.8.05.0001, oriundos da Comarca da Capital, tendo como Apelantes e Apelados ESPÓLIO DE MARCO ANTÔNIO TEIXEIRA DURANDI e SUL AMÁRICA SEGURO SAÚDE S.A.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO INCONFORMISMO DO AUTOR E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

DOU PROVIMENTO PARCIAL ao Apelo do Espólio de Marco Antônio Teixeira Durandi, para, apenas, alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência, na forma acima delineada, e NEGO PROVIMENTO à Apelação da Sul América Seguro Saúde.Unânime

Salvador, 19 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Simultâneas interpostas contra a sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral nº 8160069-80.2022.8.05.0001, ajuizada por MARCO ANTÔNIO TEIXEIRA DURAND, em desfavor da SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, que dispôs:

“Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, extinguindo-a com resolução do mérito, nos termos previstos no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar a liminar deferida ID 184457947, reconhecendo o direito do acionante à cobertura pretendida, bem como para declarar nula a Cláusula 9, alínea ‘g’ do contrato firmado entre as partes (ID 187914136 - fl. 07).”

Em virtude de refletir, satisfatoriamente, a realidade dos atos até então praticados no curso deste feito, adota-se o relatório alinhavado na decisão de id. 45439779.

Irresignado, o Requerente manejou Apelo (Id. 45439783), sustentando a necessidade de reforma do decisum objurgado, no que pertine ao capítulo referente ao dano moral, diante da comprovação da negativa indevida de cobertura perpetrada pela Requerida.

Verberou que a Acionada foi peremptória em sua contestação, ao afirmar seu entendimento equivocado quanto à ausência de custeio do tratamento médico requestado, o que, efetivamente, corrobora a indigitada conduta ilícita.

Defendeu que a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser o valor atualizado da causa, tendo em vista o inestimável proveito econômico obtido.

Concluiu, pugnando pelo provimento da insatisfação.

Inconformada, a Suplicada, também, apresentou Apelação (Id. 45439785), aduzindo que o comando sentencial guerreado carece ser modificado, na medida em que não está obrigada, legal ou contratualmente, a arcar com a internação psiquiátrica postulada.

Ressaltou que o pacto firmado é anterior à Lei Federal n° 9.656/98 e não adaptado a ela, asseverando que o referido instrumento, em seu capítulo nº 06, excluiu a cobertura da terapêutica sub judice.

Argumentou que o Demandante, à época da sua adesão ao plano de saúde ajustado, foi regularmente cientificado das limitações respectivas, não tendo solicitado a migração e a adequação da sua apólice, nos termos da Resolução Normativa n° 254, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Avultou o cabimento de coparticipação nas despesas médicas em casos de internação psiquiátrica, consoante o disposto na RN n° 465, da ANS, e respaldado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Gizou que o reembolso por atendimento fora da sua rede credenciada deve observar os limites constantes da avença, sob pena de violação ao princípio da liberdade contratual.

Finalizou, buscando o provimento do inconformismo.

Apresentadas as contrarrazões (Ids. 45439790 e 45439792).

Deferiu-se a habilitação do Espólio de Marco Antônio Texeira Durand (Id. 73206506).

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador/BA, 29 de julho de 2025.

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Substituto de 2º Grau/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Os recursos são tempestivos, bem como atendem aos demais requisitos de admissibilidade.

Da análise detida do caderno processual, dessume-se que a controvérsia alude ao direito do Suplicante à internação em clínica psiquiátrica, bem como sobre a existência de conduta ilícita da Suplicada, que justifique a reparação civil postulada.

Ao sentenciar, o Magistrado a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, condenando a Requerida ao custeio do tratamento médico vindicado.

Registre-se que o vínculo estabelecido entre os litigantes é de consumo, considerando que, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/1990, Autor e Ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, devendo, portanto, incidir o CDC à relação jurídica em debate.

Com efeito, cediço que o Supremo Tribunal Federal, ao se debruçar acerca da retroatividade da Lei n° 9.656/1988, firmou a seguinte tese (Tema n° 123):

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.”

Todavia, não obstante o precedente vinculante supramencionado, é pacífica a aplicação CDC aos contratos de seguro-saúde, a fim de preservar a boa-fé e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

Nesse sentido, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça aprovou a Súmula n° 608, dirimindo qualquer dúvida quanto à incidência do sobredito diploma legal à hipótese sob descortino:

Súmula nº 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Na mesma linha intelectiva, os excertos deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA RECONSTRUTIVA MAMÁRIA BILATERAL, COM COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DE SILICONE EM AMBOS OS SEIOS. AUTORA ACOMETIDA POR HIPOTROFIA BILATERAL CID N64 E ASSIMETRIA MAMÁRIA CONGÊNITA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO CURATIVO. APLICABILIDADE DA LEI 9.656/98 AO CONTRATO FIRMADO EM DATA ANTERIOR. AUSÊNCIA DE PROVAS DA OFERTA OBRIGATÓRIA DO PLANO-REFERÊNCIA PELA SEGURADORA. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO A VIDA E A SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00 MOSTRA-SE PERTINENTE AO CASO. APELO NÃO PROVIDO. 1. Trata-se a controvérsia acerca da recusa da parte Recorrente em autorizar, em favor da parte Recorrida, procedimento de cirurgia reconstrutiva mamária bilateral, com colocação de implantes de silicone em ambos os seios, em decorrência do quadro de assimetria considerável em relação à mama direita, denominada hipotrofia bilateral CID N64 e assimetria mamária congênita. 2. Em que pese a apólice de Plano de Saúde ter sido firmada entre as partes no ano de 1994, não deve prosperar a arguição de inaplicabilidade da Lei 9.656/98 ao contrato sub judice. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça se posicionou no sentido de que, embora a Lei n. 9656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir, nestas avenças, a abusividade de cláusulas à luz dos ditames da legislação consumerista, ainda que tais contratos tenham sido firmados antes mesmo da vigência do próprio CDC. 3. Note-se que a alegação de autorização do procedimento pela seguradora em Dezembro de 2014 não subsiste, vez que carente de lastro probatório. A parte acionada sustenta ter procedido a liberação do custeio da cirurgia em caráter de exceção, no entanto, apenas junta telas do seu sistema interno, produzidas de forma unilateral, como meio de embasar suas alegações, as quais, por si só, não são aptas a comprovar a tese sustentada pela Recorrente. Ademais, a presente demanda foi ajuizada em 29/09/2015, com concessão de medida liminar, sendo requerido pela Apelante às fls. 35-40, reconsideração da decisão, o que contradiz a tese de liberação administrativa arguida no Apelo. 4. A paciente é portadora de patologia causadora de limitações sócio psicológicas e demais danos físicos, e o tratamento foi indicado pelo médico que o acompanha, se mostrando nos autos como única forma de restabelecer a saúde da segurada. Desse modo, a circunstância da negativa do tratamento em ocasião em que a saúde da parte demandante está demasiadamente fragilizada só leva a concluir pela omissão ilegal da demandada, que acaba por agravar o sofrimento da parte autora. 5. O descumprimento do dever contratual materializado na negativa ao custeio do tratamento, gera extrema aflição e angústia ante a impossibilidade de obter tratamento indispensável à manutenção da saúde e da vida. Danos morais arbitrados na sentença no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se encontra em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. IMPROVIMENTO DO RECURSO. (TJBA. Classe: Apelação, Número do Processo: 0559680-16.2015.8.05.0001, Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Publicado em: 13/07/2021);

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO  DE  SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À  LEI  Nº  9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE  COBERTURA  DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o  Código de Defesa do Consumidor  aos contratos de  plano  de  saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à  Lei  nº  9.656/98, revela-se abusiva a negativa de  cobertura  dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de  saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do  plano  de  saúde  à  cobertura  do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do  plano  de  saúde  ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da  saúde  do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da  saúde  da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca - Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do  CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. (TJBA. Classe: Apelação, Número do Processo: 0563933-42.2018.8.05.0001, Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, Publicado em: 04/05/2021).

In casu, tem-se por incontroverso que o de cujos, à época da propositura da lide originária, era beneficiário de plano de saúde operado pela Suplicada, encontrando-se adimplente com suas obrigações.

Lado outro, vê-se que os relatórios acostados (Ids. 45439742 e 45439743) evidenciam que o Demandante apresentava transtorno psiquiátricos, ensejando risco para si e para terceiros, revelando-se a imprescindibilidade do internamento sub oculi.

Outrossim, inegável que a Acionada tinha a obrigação de proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da saúde do Postulante, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida, mormente em se tratando de enfermidade grave.

Não se pode olvidar, ademais, que compete ao profissional da Medicina definir a melhor medicação, o procedimento e o material mais apropriados para proteger a vida e a saúde de seus pacientes, não sendo extensiva tal função aos Planos de Saúde.

Nessa toada:

Apelação. Plano de Saúde. Sentença Procedente, determinando o reembolso integral dos valores custeados pela parte autora no tocante à integração para tratamento psiquiátrico. Apelo da ré alegando contrato anterior à Lei 9 .656/98 e pugnando pela sua inaplicabilidade. Aduz a recorrente que inexiste cobertura para tratamento psiquiátrico. Subsidiariamente, pleiteia a coparticipação do consumidor ao tratamento. recusa sob a alegação de que se trata de contrato não adaptado – abusividade - dever de cobertura - irrelevância de se tratar de contrato anterior à lei 9 .656/98 - orientação sumulada - recusa que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do cdc em especial artigos 51, iv e § 1º, ii e art. 54, que se aplica aos contratos de plano de saúde - contrato que deve ser interpretado à luz do cdc e da lei 9.656/98 - precedentes do c. stj e desta corte Não há que discutir cobertura contratual quando evidenciado carência de tratamento urgente . Inteligência do Art. 35-C, I, Lei nº 9.656/98. Exclusão contratual para doenças de cunho psiquiátrico que é abusiva, nos termos do art . 51, IV e § 1º, II, do CDC. Precedentes deste E. TJSP. Internação psiquiátrica que deve ser integralmente arcada pelo plano de saúde em razão da inexistência de previsão contratual expressa e previamente informada ao consumidor . Inteligência do Tema 1032 do STJ. Sentença Mantida. Negado Provimento ao recurso. (TJ-SP - Apelação Cível: 10027195620228260554 Santo André, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 21/11/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2024);

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO CELEBRADO ANTERIORMENTE À LEI Nº 9 .656/98 E NÃO ADAPTADO. APLICAÇÃO DO CDC. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DESDE QUE ESTEJA PREVISTA EM CONTRATO. TEMA 1 .032 STJ. NÃO APRESENTAÇÃO DO INSTRUMENTO CONTRATUAL DE FORMA A COMPROVAR A EXCLUSÃO DE COBERTURA PSIQUIÁTRICA. CONDUTA ILÍCITA PRATICADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . QUANTUM MANTIDO. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. A apelante pretende a reforma da sentença que determinou a internação do autor em clínica para tratamento de dependência química, mesmo havendo exclusão contratual e condenou-a no pagamento de indenização por danos morais . 2. Alegou em suas razões recursais que o contrato de serviços médicos foi celebrado antes da lei nº 9.656/98 que inexistem danos morais a serem indenizados e que é devida a coparticipação a partir do 31º dia de internação psiquiátrica. 3 . A operadora de saúde não acostou aos autos o instrumento contratual firmado entre as partes de modo a comprovar a existência de cláusula contratual prevendo a exclusão de internação psiquiátrica, de forma a justificar a negativa de cobertura. 4. Aos contratos de plano de saúde celebrados em data anterior à Lei nº 9.656/98, deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor . Precedente do STF. 5. O art. 51, inciso IV, § 1º, inciso II do CDC estabelece a possibilidade de nulidade de cláusulas abusivas quando estas forem iníquas, abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada e incompatíveis com a boa-fé e a equidade . 6. A cláusula contratual que estabelece a exclusão de internação psiquiátrica é abusiva e nula de pleno direito, por contrariarem a ordem pública de proteção ao consumidor, bem como ofender os princípios fundamentais do sistema jurídico ao negar assistência ao beneficiário que se encontrava com transtornos emocionais e depressão pelo uso de substância entorpecente. 7. A legislação sobre plano de saúde prevê a possibilidade de cláusula de coparticipação, para todos os procedimentos utilizados (art . 16, VIII, do Lei nº 9656/98 e art. 22, inciso II, b da Resolução nº 428/2017 ANS), desde que contratados de forma clara e expressa. 8. O STJ, no julgamento do Tema 1 .032 firmou a tese de que: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 9. Ausência de instrumento contratual comprovando a previsão de cláusula de coparticipação. Abusividade e ilegalidade configuradas . 10. No que se refere aos danos morais, restou demonstrado que o autor somente teve acesso ao tratamento após a concessão de tutela de urgência pelo magistrado de 1º grau, podendo-se concluir que o ato ilícito causou danos ao recorrente, devendo ser reparados. 10. Danos morais mantidos em R$8 .000,00 (oito) considerando-se a extensão do dano, circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da medida. 11. Apelação improvida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0095158-21 .2018.8.17.2001, acordam os Desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em negar provimento ao presente recurso, nos termos do voto do relator, Des . Sílvio Neves Baptista Filho. Recife, data da assinatura digital. Sílvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator (TJ-PE - AC: 00951582120188172001, Relator.: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC));

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA A TRATAMENTO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/98. INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO INDICADA PELA SEGURADORA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. No caso sub examine, trata-se de negativa de cobertura de tratamento em clínica psiquiátrica, sob alegação de que o contrato fora firmado antes da edição da Lei 9656/98 e que a parte segurada não requereu a adaptação às regras da novel legislação. 2. Inicialmente, registra-se que a Seguradora apelante não logrou êxito em demonstrar a alegada expressa exclusão do tratamento conforme instrumento contratual. 3. Em que pese a pactuação do seguro-saúde anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98, a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de se admitir a incidência das normas consumeristas, razão pela qual as cláusulas abusivas, como a recusa imotivada de tratamento, não se mostram válidas. 4. Com efeito, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o art. 47 do CDC e a conduta da ré/apelante em não autorizar o tratamento indispensável à manutenção da vida, pôs a consumidora/autora, em manifesta desvantagem, configurando, portanto conduta ilegal e abusiva. 5. Assim, comprovada a ilicitude na conduta perpetrada pelo plano de saúde, causando sofrimento e angústia à apelada, cabível a condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos, cujo arbitramento, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), se apresenta consentâneo com a jurisprudência desta Corte e com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Majoração dos honorários sucumbenciais, em razão do trabalho adicional realizado pelo patrono da apelada, com fulcro § 11, do art. 85, do CPC. (TJBA. Classe: Apelação, Número do Processo: 0506103-26.2015.8.05.0001, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 24/09/2020).

Consequentemente, indiscutível que a autorização para o tratamento era devida ao tempo do ajuizamento da lide, pois se mostrava imprescindível ao direito à saúde do Requerente.

Ressalte-se que, diante do óbito do Paciente, reputo despicienda a análise quanto à possibilidade de coparticipação e à de limitação do reembolso.

No que pertine ao ressarcimento moral, verifica-se que não houve prova mínima da negativa de cobertura deduzida na peça vestibular, revelando-se escorreita a sentença obliterada.

Gize-se, inclusive, que os relatórios médicos que instruíram a supracitada petição (Ids. 45439742 e 45439743) são datados de 2 e 3 de março de 2022, ao passo que a demanda primeva foi proposta a 4 de março de 2022, o que corrobora a ausência de comprovação da recusa de custeio alegada.

A título de ratificação, válida a transcrição do pronunciamento guerreado:

“Ocorre que, no caso em comento, o acionante não comprovou a tentativa administrativa para autorização do internamento por ele pretendido, ônus que lhe incumbia, nos moldes indicados no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, e, dessa forma, não se pode dizer que o serviço prestado pela acionada foi defeituoso (art. 14, CDC). Diante disso, e do fato de a acionada ter autorizado o internamento do acionante na data em que foi intimada para cumprir a decisão liminar (07/03/2022 - IDs 184793556 e 186339455), entendo não estarem presentes os requisitos ensejadores da responsabilidade civil por dano moral.” – Grifou-se.

Nesse espeque:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de improcedência . Insurgência da autora. Não acolhimento. Ausência de prova mínima de negativa da cobertura. Requerente que não realizou pedido administrativo . Cirurgia realizada fora da rede credenciada, por liberalidade, que não é passível de reembolso, ante a ausência de prova de conduta abusiva por parte da operadora. Inversão do ônus da prova que não é automática, tampouco se presta a obrigar a requerida a produzir prova negativa. Prova diabólica. Entendimento consolidado do C . STJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1008344-46 .2023.8.26.0066 Barretos, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 14/05/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024);

CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA PARA REEMBOLSO DE NUMERÁRIO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INOVAÇÃO RECURSAL . RECURSO NÃO CONHECIDO EM PARTE. PLANO DE SAÚDE. CONSULTAS / EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA . NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA. ART. 373, INCISO I, CPC/15 . DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, NÃO PROVIDO. 1. A apelante inova em suas argumentações, no que tange à suposta cobrança indevida relativa ao mês de agosto de 2020 e subsequentes, trazendo afirmações que sequer foram objeto de análise pelo magistrado a quo, constituindo verdadeira inovação recursal, que é vedada no nosso ordenamento jurídico, conforme inteligência do artigo 1 .014, do CPC. Deixo, portanto, de conhecer do recurso no ponto. 2. Trata-se de apelação cível interposta por Juliana de Matos Pereira Girão, em face de sentença proferida pelo d . juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que julgou improcedente a ação ordinária de cobrança para reembolso de numerário c/c indenização por dano moral ajuizada pela ora apelante em desfavor de Unimed Federação Interfederativa Norte/Nordeste. 3. O cerne da controvérsia consiste em verificar o acerto da sentença a quo que julgou improcedente o pleito autoral, por entender ausente comprovação da negativa de atendimento médico e exames por parte da requerida e, por consequência, afastou o pedido de indenização por danos morais. 4 . A inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, VIII, do CDC, não se dá de forma automática, ficando a critério do julgador que, enquanto destinatário da prova, apreciará a sua oportunidade e conveniência. E, no caso dos autos, o douto magistrado a quo não deferiu o pedido de inversão no momento processual oportuno, de modo que incumbia à autora a prova do fato constitutivo de seu direito, a teor do art. 373, I, do CPC . Ademais, ainda que admitida a inversão do ônus da prova, tal fato não desobriga a parte autora de demonstrar minimamente as alegações sobre as quais fundamenta os seus pedidos. 5. Analisando os fólios processuais, observo que, de fato, a autora não se desincumbiu do ônus de comprovar, minimamente, a suposta negativa de procedimento, tendo se limitado a juntar apenas um comunicado genérico informando a suspensão de atendimento eletivo aos clientes da Unimed Norte Nordeste (fl. 18) e uma folha de caderno escrita à mão, em que consta a informação que, no dia 09 de julho de 2020, teria ocorrido negativa por parte da Dra . Excelsa. 6. Deixando a requerente de comprovar a recusa injusta da operadora de plano de saúde em autorizar consultas / exames, inexiste o dever de indenizar os supostos danos morais e materiais sofridos. 7 . Recurso conhecido, em parte, e, na extensão conhecida, e não provido. Sentença mantida ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer, em parte, do recurso para, na extensão conhecida, negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente relator. (TJ-CE - AC: 02425375020218060001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 11/05/2022, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/05/2022);

APELAÇÃO CÍVEL. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. CONSTRANGIMENTOS VIVIDOS. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA PARA EMBASAR O PEDIDO AUTORAL. PRODUÇÃO DE PROVAS. INÉRCIA DAS PARTES. ÔNUS QUE COMPETIA A PARTE AUTORA/APELANTE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJBA. Classe: Apelação, Número do Processo: 0509040-29.2016.8.05.0080, Relator(a): PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, Publicado em: 11/02/2020).

Noutro giro, no tocante à base de cálculo dos honorários advocatícios, constata-se que assiste razão ao Suplicante.

Disciplinando o tema, preleciona o art. 85, §2º, do CPC:

Art. 85.  A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

(...)

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

No caso sub examine, observa-se não ser possível mensurar o proveito econômico obtido, sendo, portanto, necessária a fixação da aludida verba, no que tange à sucumbência imposta ao réu, também sobre o valor atualizado da causa, mantendo-se o percentual arbitrado pelo Julgador singular.

Sobre a matéria, o STJ fixou as seguintes teses, no Tema Repetitivo n° 1.076:

 “i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.
ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.”

Ex positis, DOU PROVIMENTO PARCIAL ao Apelo do Espólio de Marco Antônio Teixeira Durandi, para, apenas, alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência, na forma acima delineada, e NEGO PROVIMENTO à Apelação da Sul América Seguro Saúde.

Salvador, Sala de Sessões, data conforme o protocolo de assinatura digital.

Gustavo Silva Pequeno
Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator