PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8018918-27.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: DAVID SPINOLA NASCIMENTO FREITAS |
| Advogado(s): IVANILDO MORAIS ASSIS |
Preparo recolhido (ID. 80114383).
Conheço do recurso, visto que presentes os requisitos de admissibilidade.
O cerne da controvérsia recursal é a pretensão da agravante de reformar a decisão que concedeu tutela antecipada (art. 300, do CPC), determinando a autorização e o custeio integral, no prazo de 48 horas, do procedimento cirúrgico para tratamento de lombalgia crônica solicitado pelo autor, sob pena de multa diária, alegando que a decisão desconsidera o parecer desfavorável da junta médica (ID. 80114378) e as cláusulas contratuais do plano de saúde.
Com efeito, conforme fundamentação esplanada na decisão (ID. 80205841), entendo que a decisão agravada não merece reforma.
A concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, condiciona-se à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).
No caso em análise, ambos os requisitos encontram-se devidamente preenchidos.
A probabilidade do direito do agravado está consubstanciada nos documentos que instruem a petição inicial da ação de origem, notadamente no relatório médico circunstanciado (ID. 479067248).
Tal documento atesta que o autor, firmado pelo neurocirurgião Dr. Carlos Eduardo Romeu, é explícito ao detalhar o quadro clínico do paciente, David Spinola Nascimento Freitas. O documento esclarece que o paciente se encontra em pós-operatório tardio de uma artrodese lombar realizada em outubro de 2023. Embora tenha havido melhora da dor irradiada para os membros inferiores, o paciente evoluiu com a manutenção de uma "dor em fisgada intensa frequente em região lombar média", que limita severamente suas atividades cotidianas. A dor, segundo o especialista, piora com a mobilização e extensão da coluna, e ocorre com maior frequência quando o paciente permanece sentado por tempo prolongado.
A principal tese da agravante para refutar a probabilidade do direito do consumidor reside na existência de parecer parcialmente desfavorável emitido por junta médica. A operadora alega que, em havendo divergência entre o médico assistente e seu auditor, a junta, formada por profissionais independentes e em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é soberana para dirimir o impasse.
Contudo, a jurisprudência, em harmonia com o parecer do Ministério Público (ID. 85245049), tem se consolidado no sentido de que a opinião da junta médica, embora seja mecanismo regulatório válido, não pode, em regra e em sede de cognição sumária, sobrepor-se à indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente.
Nesse sentido:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL . PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3 . Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7 . In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido .
(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com problemas na região da coluna lombar, necessitando da realização de cirurgia . Liminar concedida na origem. Irresignada, a operadora de plano de saúde apresenta o recurso de agravo ora em análise, alegado, em síntese: a) que o procedimento não poderia ser realizado em virtude de divergência apontada por sua junta médica; b) que a cirurgia possuiria natureza eletiva e não estaria encartada no rol da ANS de procedimentos de oferecimento obrigatório. Quanto à discordância da junta médica, é de se esclarecer que já de longa data firmou-se no Superior Tribunal de Justiça a compreensão de que não caberia às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo. Justamente com base nessa compreensão que no âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia passou-se a firmar o entendimento de que o parecer da junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice à disponibilização do tratamento vindicado pelo segurado . Do mesmo modo não pode prosperar a alegação de que a negativa seria legítima por não estarem os materiais listados em rol da ANS, na medida em que o próprio recorrido demonstrou que os procedimentos solicitados, em verdade, se encontram no referido rol, conforme documentação acostada aos autos de origem. Por fim, constata-se que o procedimento não é de natureza eletiva, devendo ser realizado com urgência, na medida em que a condição médica do agravado causa-lhe fortes dores e dificulta a realização normal de suas atividades cotidianas, conforme relatório médico aos autos colacionado. Agravo improvido.
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80180481620248050000, Relator.: JOSE CICERO LANDIN NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/07/2024)
O médico assistente detém conhecimento aprofundado sobre o histórico clínico, as particularidades e a evolução da enfermidade do seu paciente, o que lhe confere a melhor condição para indicar a terapêutica mais adequada.
Não cabe à operadora de saúde, cuja função é custear o tratamento, escolher ou limitar os procedimentos indicados pelo profissional habilitado. A recusa fundada em parecer de junta médica, ao restringir o direito fundamental à saúde e frustrar a legítima expectativa do consumidor, revela-se, em princípio, abusiva, à luz do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, como bem pontuou o douto Procurador de Justiça. A instauração da junta é um procedimento para dirimir a divergência, mas seu parecer não é absoluto e não vincula o Poder Judiciário.
Da mesma forma, o periculum in mora milita em favor do agravado. A alegação da agravante de que se trata de procedimento meramente eletivo, sem caráter de urgência ou emergência, não se sustenta.
A condição de lombalgia crônica, conforme relatado, impõe ao paciente dores contínuas e limitações funcionais significativas, comprometendo sua saúde e qualidade de vida. A demora na realização do procedimento cirúrgico pode acarretar o agravamento da dor e a consolidação da irreversibilidade do quadro, representando risco concreto e iminente à saúde do paciente.
Por outro lado, o dano alegado pela agravante é de natureza estritamente patrimonial, tal risco não é, via de regra, considerado irreparável, pois, em caso de eventual improcedência da demanda ao final, a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos.
No sopesamento entre o risco patrimonial reversível da operadora e o risco à saúde e à integridade física do beneficiário, este último deve prevalecer.
No que tange à multa diária (astreintes), fixada em R$ 1.000,00 e limitada a R$ 30.000,00 , entendo que o valor se mostra adequado e proporcional.
A finalidade da sanção é compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, assegurando a eficácia da tutela dos direitos sub judice. O montante não se afigura excessivo, considerando a capacidade econômica da agravante e a importância do bem jurídico tutelado, estando o teto fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa.
Por fim, quanto ao argumento subsidiário de que o procedimento deve ser realizado em rede credenciada, a decisão de primeiro grau determinou que a ré "autorizasse e custeasse" o procedimento, o que, naturalmente, pressupõe a utilização dos recursos próprios da operadora.
A questão do custeio de profissionais ou hospitais fora da rede credenciada só se coloca na hipótese de a operadora não dispor de prestadores aptos a realizar o tratamento indicado, situação em que o custeio integral permanece sendo sua obrigação, a fim de garantir o tratamento ao consumidor.
Dessa forma, a decisão proferida pelo juízo a quo mostra-se correta, pois fundamentada na presença inequívoca dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência (cfe. art. 300, do CPC).
Por fim, ressalto que o agravo interno (art. 1.021, do CPC) (ID. 82107260) torna-se prejudicado pois o julgamento definitivo do agravo de instrumento substituiu a decisão interlocutória anterior.
Desse modo, ao ser apreciado o mérito do recurso principal, isto é, o agravo de instrumento, a controvérsia atinente à decisão recorrida torna-se inócua, visto que se referia a providência temporária e acessória ao mérito principal.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão recorrida. Declaro, por conseguinte, prejudicado o agravo interno (ID. 82107260) interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo.
Ressalto que a interposição de recurso manifestamente inadmissível, protelatório ou julgado improcedente em votação unânime acarretará na aplicação de multa (cfe. arts. 1.021, § 4º, e 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC).
É como voto.
Salvador/BA, 19 de julho de 2025.
Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães
Relator