PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8045120-43.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO |
| APELADO: LOURIVAL SANTOS COSTA NETO e outros |
| Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
Tempestivos, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.
Cuida-se de Apelações Simultâneas interpostas pela Ré, Bradesco Saúde S/A e pelo Autor, contra a r. sentença que julgou procedente a demanda, ratificando a tutela antecipada deferida e, assim, condenando a Ré ao pagamento de danos morais no importe de R$8.000,00 e sucumbenciais em 10% do valor da condenação.
Irresignados, ambas as partes recorrem, a Ré, para afastar a condenação que lhe foi imposta e o Autor, para pedir a majoração da verba indenizatória e sucumbenciais.
Inicialmente, insta consignar que em seu apelo, a Ré, preliminarmente impugnou o valor da causa e a concessão da assistência judiciária gratuita deferida ao Acionante.
Sobre o tema, tem-se que o valor da causa deve equivaler, em princípio, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório.
Assim, conforme pontuado, o valor atribuído à causa deve corresponder ao conteúdo econômico que a parte autora pretende auferir com a demanda, de modo que em ações que versarem sobre obrigações de fazer que tratarem sobre a concessão de tratamento e de procedimentos médicos, ou o fornecimento de medicamentos, o valor da causa deve ser fixado em atenção à quantia a ser despendida para o cumprimento da respectiva obrigação.
Ademais, em não sendo possível precisar o valor da causa, o autor é livre para fixar um valor estimado, contudo, observando, em todas as oportunidades, o conteúdo patrimonial do pedido. Ressalta-se, que a razoabilidade da estimativa do valor da causa há de prevalecer em todas as interpretações e soluções jurídicas.
In casu, o autor utilizou como parâmetro o pagamento das últimas 12 (doze) mensalidades do Plano de Saúde, não se afastando, assim, da razoabilidade. Em contrapartida, como bem aventado pelo juízo primevo, “o impugnante não apresentou o valor dessa obrigação, não sendo possível apurar a alegada abusividade do valor originalmente apresentado”. Não merecendo, pois, ser acolhida a presente preliminar.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PRETENSÃO DE NATUREZA DECLARATÓRIA E MANDAMENTAL, COM PEDIDO CONDENATÓRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTEÚDO ECONÔMICO DA CAUSA. AUSÊNCIA. FIXAÇÃO EM CARÁTER ESTIMATIVO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SÚM 7 DO STJ. 1. É sabido que o valor da causa deve equivaler, na medida do possível, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório. 2. "São dois os sistemas que orientam a fixação do valor da causa: o legal e o voluntário. No primeiro, a lei estabelece os critérios a serem observados; no segundo, o autor é livre para fixar uma estimativa. Mesmo no sistema voluntário de fixação, dever-se-á observar, em todas as oportunidades, o conteúdo patrimonial do pedido, salvo quando não houver qualquer conteúdo patrimonial. A razoabilidade da estimativa do valor da causa há de prevalecer em todas as interpretações e soluções jurídicas, sendo necessária a consciência acerca dos objetivos do sistema processual e da garantia constitucional de acesso a ordem jurídica justa, sob pena de distorções, para evitar sejam impostos pelo juiz valores irreais e às vezes conducentes a despesas processuais insuportáveis" ( REsp 1712504/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 14/06/2018). 3. Na hipótese, em razão da ausência de cunho econômico do pedido imediato, de acordo com as premissas fáticas do acórdão recorrido, mostra-se razoável o valor da causa no importe de R$ 1.000.000,00. Por outro lado, entender de forma diversa encontraria óbice na Súm 7 do STJ. 4. Deveras, "a reforma do acórdão recorrido nos moldes pretendidos pelo agravante, para afastar a certeza do proveito econômico perseguido na ação proposta pelo agravado, demandaria o revolvimento do suporte fático dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça" ( AgInt no REsp 1172974/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 10/04/2017). 5. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que "a 'exorbitância' do valor da causa a partir do cotejo de estimativas não representa divergência de interpretação sobre o conteúdo do art. 258 do CPC" ( AgRg no AREsp 95.311/MT, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 06/09/2012, DJe 24/09/2012). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1745718 SP 2016/0150119-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/09/2020)
Quanto à concessão da gratuidade da justiça deferida ao Autor, objeto de impugnação pelo Apelante, não vejo razões para ser acolhida.
A lei assegura o benefício da gratuidade da justiça aos que se apresentarem com insuficiência de recursos. Mencionada previsão está contida no art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal, que assim prescreve:
“LXXIV - o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos;”
Como corolário legal para firmar esta necessidade, basta, em princípio, a mera afirmação do interessado. Contudo, a legislação não retirou o livre arbítrio do julgador, a quem competirá apreciar e, inclusive, por dever de ofício, indeferir o benefício quando convencido de que o requerente não o merece, sob pena de lesar o erário e mais, desvirtuar o espírito legal que é de socorrer àqueles efetivamente carentes e que se veriam alijados de intentar a garantia de seus direitos em sede judicial.
Por sua vez, o art. 98 do Código de Processo Civil, assim diz:
“A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a declaração de hipossuficiência econômica firmada pelo requerente da assistência judiciária ostenta presunção relativa, cabendo à parte adversa, na impugnação ao benefício, demonstrar que o postulante da gratuidade possui capacidade para custear as despesas processuais" ( AgInt no AREsp 525.359/MS, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 01/03/2018).
Ademais, em se tratando de arguição de indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça, compete à parte ré o ônus da prova quanto à inexistência ou desaparecimento dos requisitos que autorizaram a concessão do benefício, ônus do qual a Acionada não se desincumbiu.
Portanto, não tendo demonstrado, suficientemente, que a parte Autora possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, o que era seu ônus, vê-se que a concessão da gratuidade processual deve ser mantida, com a consequente rejeição da impugnação.
Em face da inadequação dos requerimentos, rejeito as preliminares.
Passo ao exame do meritum cause dos recursos, conjuntamente
Deve-se, primeiramente anotar que, em regra, tratando-se de contrato de plano de saúde, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei 9.656/98.
Isso porque as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.
A propósito, sobre o tema, ensina CLÁUDIA LIMA MARQUES:
“Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...) (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, p. 399)”.
Seguindo essa linha de raciocínio, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Assentada, portanto, a aplicabilidade das normas consumeristas vê-se que, no caso, ficou demonstrado pela leitura dos autos que o Acionante, “aderiu ao plano de saúde do Bradesco Saúde como beneficiário, conforme a carteira emitida pela Acionada com nº. 869 183 000019 007”, e, consoante os Relatórios Médico acostados, o Autor possui “pequenas fragmentações nas superfícies ósseas do local de osteotomia da mandíbula esquerda, sem sinais de consolidação” e “aumento do espaçamento (GAP) entre as superfícies ósseas do local de osteotomia da mandíbula direita, sem sinais de consolidação satisfatória. Sinais de destacamento/deslocamento da porção ântero-inferior da placa e parafusos da mandíbula direita com perda da fixação” (e. 63507290)
Consta, que o Autor “está com fratura exposta na arcada dentada, correndo risco de inflamação, além claro, incomodo, dor, dificuldade de mastigar”.
De fato, a imprescindibilidade da realização do tratamento restou devidamente comprovada através do parecer do médico quando da solicitação cirúrgica consubstanciado pelo diagnóstico constante na tomografia computadorizada colacionada aos autos (e.63507296 – Pág. ½). No entanto, o Plano de Saúde negou o material necessário para a realização do procedimento médico (e. 63507298).
Não obstante o requerimento do médico, acompanhado do relatório justificando a necessidade da referida cirurgia e dos materiais a serem utilizados, o pedido de autorização desse procedimento solicitado pelo Autor, em 24/03/2022, não foi liberado pela Apelante no prazo previsto no art. 3º, XIII, da Resolução Normativa nº 259 da ANS, qual seja, 21 (vinte e um) dias, contados da data da solicitação, para procedimento de caráter eletivo.
Em resposta, a requerida alegou que seria “necessário readequar o pedido referente aos componentes customizados, pois materiais que usam software ou programa de modelagem 3D para sua confecção estão exclusos de cobertura obrigatória pelo rol da ANS”. (e.63507298).
Contudo, In casu, observa-se que o procedimento cirúrgico e os materiais foram determinados, de forma fundamentada, pelo cirurgião ortopedista, detentor de conhecimento técnico. Informando, este, que “a indicação para instalação de placas customizadas se dá pela melhor fidedignidade do material a adaptação da placa ao remanescente ósseo e pela possibilidade da mesma devolver a sustentação óssea perdida decorrente do processo de remodelação óssea”(e.63507305).
Portanto, há verossimilhança na tese da parte autora de que seria indevida a negativa de autorização pela operadora do plano de saúde, sobretudo porque “A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (STJ, AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, Julgado em 17/12/2015, DJe de 03/02/2016)”.
O médico é o profissional habilitado para indicar o tratamento adequado para cada tipo de moléstia e não o plano de saúde. Nesse sentido:
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. […] 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. […] 12. Recurso especial parcialmente provido”. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)
Assim, havendo previsão de cobertura para o procedimento em questão, não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de desnaturar o próprio contrato de assistência à saúde.
Registre-se, ainda, que a escolha dos materiais necessários à cirurgia, compete ao cirurgião que efetivamente realizar o procedimento, podendo haver alterações, caso seja efetuado por profissional credenciado e não pelo cirurgião assistente da parte autora.
Ademais, o local em que deve ser realizado o procedimento, bem como o profissional a executar o procedimento cirúrgico, não são pontos controvertidos na presente demanda, vide que o Acionante nunca solicitou a execução do procedimento fora da rede. Sendo, pois, a razão da negativa, a alegação de que o Plano de Saúde não tinha cobertura para cobrir o software ou programa de modelagem 3D.
Em que pese o relatório médico não indicar anotação de urgência no procedimento cirúrgico, o fato de já constar na guia de solicitação pelo médico a necessidade para realização do procedimento cirúrgico autoriza a conclusão de que existia risco de piora e sofrimento do paciente, tendo em vista o registro no relatório se tratar de “drenagem de secreção purulenta em região posterior da mandíbula, mobilidade atípica a manipulação da mandíbula, exposição e perda da fixação do material de osteossíntese, fratura exposta da mandíbula bilateralmente” e que o Acionado estaria “correndo risco de inflamação, além claro, incomodo, dor, dificuldade de mastigar”. (e. 63507295).
Assim, a demora do plano de saúde em liberar os materiais utilizados no procedimento cirúrgico, vem resultando em prejuízo e sofrimento na vida do paciente.
No que concerne a condenação em danos morais, constata-se que, houve a negligência/falha na prestação de serviço por parte da Apelante, sendo incontroverso nos autos o resultado dessa postura.
Ora, por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física, dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.
Aquele que contrata um plano de saúde assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.
Na hipótese, incontestável a demora do plano de saúde em autorizar os materiais cirúrgicos necessários, o que frustrou a legítima expectativa que o consumidor auferira no momento da contratação.
Dessa forma, a má prestação do serviço da Requerida à Autora, revela ofensa ao princípio da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada.
Embora a Requerida não tenha efetivamente recusado a cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao Requerente, pelos documentos juntados aos autos e pela narrativa dos fatos, é possível verificar que a demora das seguradoras em autorizar os exames necessários à confecção dos materiais imprescindíveis ao procedimento cirúrgico foi abusiva e ilegal.
A propósito:
“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TEORIA DA ASSERÇÃO. LEGITIMIDADE. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICA PARA O FÍGADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE CATETER. TRATAMENTO COM PALIATIVO DE TERCEIRA LINHA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. CONDUTA DESIDIOSA . RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MATERIAL E MORAL. REQUISITOS COMPROVADOS. (…) Conforme as dinâmicas fáticas relatadas nos autos, em que pese a existência de pedido de autorização para realização de tratamento médico e procedimento cirúrgico, tal pleito não foi analisado em prazo minimamente razoável pelas fornecedoras do serviço, o que demonstra franca desídia por parte destas. O tratamento somente ocorreu após a concessão da tutela de urgência diante do delicado estado de saúde da apelada, que é portadora de câncer de mama metastático para o fígado, consoante atestam os relatórios médicos juntados aos autos. Assim, houve injusta demora na liberação dos procedimentos clínicos requeridos, o que enseja responsabilidade civil, de ordem material e moral. Mantém-se o valor estabelecido a título de indenização por danos morais, uma vez que foram fixados em valor razoável. (TJDF APC 07081234420188070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, julgamento: 26/9/2018, publicação: 2/10/2018)”.
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. CDC. DEMORA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE CIRURGIA. RISCO DE AGRAVAMENTO DA DOENÇA. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de seguro saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ocorrendo a relativização do pacta sunt servanda. Súmula 469 do e. STJ. II - A demora injustificada em autorizar a cobertura da cirurgia, demonstrada a premente necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito. III - De regra, o inadimplemento contratual não enseja, por si só, a compensação moral, no entanto a contratação de seguro-saúde é motivada pela legítima expectativa de proteção em momentos de fragilidade que, quando frustrada, causa danos morais . IV - Evidenciado o prejuízo moral quando a autora, encontrando-se em situação de risco de agravamento da doença , teve recusada indevidamente a cobertura de cirurgia, o que somente conseguiu mediante intervenção judicial. V – A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. VI - Apelação desprovida. (TJDF APC 20151210035455, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, julgamento: 16/12/2015, publicação: 21/1/2016)”.
Portanto, a demora injustificada na liberação dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico, demonstrada a necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte das Apelantes.
Além do mais, a referida demora, por óbvio, só contribuiu para o agravamento do estado de saúde do Autor, dado o seu quadro de saúde, conforme descrito no Relatório Médico.
Como é cediço, o dano moral é o prejuízo que afeta o ânimo psíquico, moral e intelectual da vítima, ofendendo os direitos da personalidade. Contudo, não é qualquer dissabor da vida, ou qualquer negativa de suposto direito requerido que pode ensejar indenização.
Há julgados no sentido de que o inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, uma vez que suas consequências normais traduzem-se em aborrecimentos inaptos a acarretar reparação na forma pleiteada.
No entanto, não se pode negar o peso da situação vivenciada pela parte Acionante, em decorrência do quadro clínico vivenciado e o sofrimento decorrente. O desagrado experimentado pelo Autor não é comum a todo tipo de inadimplemento.
A demora para a liberação dos materiais necessários a realização do procedimento cirúrgico por parte da Requerida vem causando graves transtornos ao Autor, que ultrapassaram em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, haja vista que poderia resultar o agravamento do estado de saúde do segurado, bem como sofrimento devido ao incomodo, dor, dificuldade de mastigar.
Desse modo, a demora na cobertura do procedimento cirúrgico, no momento em que o Acionante solicitou, exorbitou o mero aborrecimento para caracterizar inequívoca violação dos direitos de personalidade.
Certo é que o Autor já está fragilizado devido ao mal que lhe aflige, mas a demora injustificada para prestar a devida cobertura insere-se na cadeia de acontecimentos que poderia desaguar numa concausa do evento danoso.
Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA PARA AUTORIZAÇÃO . NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência da Súmula n. 83/STJ. abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida. [...] 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1493595/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019)”
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. PRECEDENTES. MULTA. NÃO INCIDÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, o mero inadimplemento contratual não configura danos morais. Contudo, é reconhecido o direito à indenização por danos morais quando houver recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e abala psicologicamente o paciente já com a saúde debilitada. 2. O arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) está de acordo com os padrões adotados pela jurisprudência pátria e observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 3. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 1849785 PR 2018/0080639-3, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 08/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/06/2021)”
“APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.OPERADORA DE PLANODESAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NO MIOCARDIO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. LEI N. 9.656/98. ART. 35-C. RESOLUÇÃO 395 ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(…) 4. A injustificada demora na análise do pedido médico par a realização de cirurgia de caráter urgente agrava o estado emocional do paciente, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária, por violação a atributo da personalidade relativo à sua integridade psíquica e o risco à sua saúde. Estando configurada a hipótese de urgência, pôs em risco asaúdedo autor, o que demonstra ilicitude da conduta da operadora deplanodesaúde. 5. Nesse diapasão, constata-se que o quantum indenizatório foi fixado em valor que revela moderação e se amolda às circunstâncias do fato (mais de 10 - dez- dias para análise do pedido médico para autorização de internação e realização de procedimento cirúrgico urgente), bem como a capacidade econômica do ofensor (operadora de plano de saúde de grande porte), conferindo ao autor valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, sem constituir, por outro lado, enriquecimento sem causa. Decerto, só é cabível a redução ou majoração do dano moral quando arbitrado em valor excessivo ou irrisório, hipótese não verificada nos autos. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1227042, 07232049620198070001, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, julgamento: 29/1/2020, publicaÇÃO: 13/2/2020)”
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. CIRURGIA DE PUNHO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (…) considerada mero dissabor do diaadia, ensejando, na hipótese, reparação de ordem moral. 4. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente. 4.1. Na situação que se descortina, o valor fixado apresenta-se razoável. 5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (Acórdão 1145149, 20180110302024APC, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/12/2018, publicado no DJE: 23/1/2019”
Diante dessas considerações, torna-se imperiosa a condenação da Acionada ao pagamento de indenização por danos morais.
No que tange ao quantum devido em caso de dano moral, o STJ tem consagrado a doutrina da dupla função na verba compensatória do dano moral: compensatória e penalizante.
Dentre os inúmeros julgados que abordam o tema, destaco o RESP 318379-MG, de Relatoria da Ministra Nancy Andrighi, que asseverou o seguinte em seu voto, in verbis:
"[...] a indenização por dano moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com sua função penalizante, nem ser excessiva a ponto de desbordar de sua 'ratio essendi' compensatória, e, assim, causar enriquecimento indevido à parte. É preciso que o prejuízo da vítima seja aquilatado numa visão solidária da dor sofrida, para que a indenização se aproxime o máximo possível do justo. (Resp n.o 318379-MG, Terceira Turma, DJ de 04/02/2002.)”
E ainda:
“[...]A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa (Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (AgRg no AREsp 192.612/RS , Relator o Ministro Marco Buzzi, DJe 31/3/2014)”
Em relação ao valor da verba indenizatória, reafirme-se que inexiste regramento específico e há um alto grau de subjetivismo sobre a questão.
Assim, importante assinalar que o STJ adota o método bifásico na fixação do quantum indenizatório por danos morais, ou seja, analisa-se inicialmente um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado e, em um segundo momento, avaliam-se as circunstâncias do caso para fixação definitiva do valor da indenização.
Nessa intelecção, ao contrário do que asseveram os Apelantes, a verba deve, de fato, ser fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos a partir desta data (Súmula 362, STJ) e incidindo juros de mora a partir da citação, não estando fora dos padrões arbitrados pela jurisprudência pátria, em estrita observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
Confira:
“PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA – DANOS MORAIS - [...] Omissão e descaso da ré com seu consumidor - Autorização do procedimento cirúrgico que ocorreu somente mediante determinação judicial – Demora excessiva da ré em autorizar o tratamento cirúrgico a que está contratualmente obrigada equivale a não prestação dos serviços contratados – Inércia da ré que é abusiva, pois teve que buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito - Dano moral configurado não podendo ser considerada como mero aborrecimento - Valor fixado na sentença em R$ 5.000,00, que não comporta redução – Valor que já se encontra muito aquém do que já vem sendo arbitrado por essa Câmara em casos de indevida recusa à cobertura de cirurgia – Correção monetária referente à indenização por danos morais que deve incidir a partir da data da sentença – Manutenção dos termos fixados na sentença, a teor da Súmula 362 , do STJ – Juros de mora que também devem ser mantidos conforme fixado na sentença, com incidência a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, nos termos do artigo. 405 do Código Civil […] (TJ-SP - APL: 10079095420158260292 SP 1007909-54.2015.8.26.0292, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 18/04/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2017).”
No que concerne a inversão do ônus da prova prevista no inc. VIII do art. 6º do CDC, tem-se que esta não ocorre de modo automático, mas ope judicis. O dispositivo autoriza o julgador a invertê-lo quando convencido da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência em relação à prova a ser produzida.
Circunstância dos autos em se impõe manter a decisão que inverteu o ônus para que a Ré produza prova em seu poder.
Em relação ao ônus da sucumbência, nos termos do art. 85 do CPC, remanesce a exclusiva sucumbência do Requerido, que acarreta sua integral responsabilidade pelo pagamento das respectivas despesas sucumbenciais.
Ressalta-se, que segundo Recurso Especial nº 1.738.737-RS, com a procedência dos pedidos de obrigação de fazer (prestar a cobertura de saúde pleiteada) e de pagamento de quantia certa (indenização por danos morais), deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. O valor da condenação, para fins de base incidente sobre o percentual de honorários advocatícios, deve ser entendida como o valor do bem pretendido pelo demandante (Resp 1367212/RR).
Na hipótese em apreço, conforme forma fixada pelo juízo a quo, deve haver a condenação em custas e honorários, com a fixação dos honorários sucumbenciais com base em ambas as condenações quais sejam a obrigação de custeio do tratamento médico e danos morais.
Nesse sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO À EXECUÇÃO ACOLHIDA. OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE. SENTENÇA DE CONHECIMENTO COM CONDENAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO) E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS FIIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO INCLUINDO VALOR DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO E DANOS MORAIS. PRECEDENTE DO STJ. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DA COISA JULGADA. SENTENÇA REFORMADA. PROVIMENTO DO RECURSO. Segundo Recurso Especial nº 1.738.737-RS, o título judicial transitado em julgado, com a procedência dos pedidos de obrigação de fazer (prestar a cobertura de saúde pleiteada) e de pagamento de quantia certa (indenização por danos morais), deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. O valor da condenação, para fins de base incidente sobre o percentual de honorários advocatícios, deve ser entendida como o valor do bem pretendido pelo demandante ( REsp 1367212/RR). Não viola a coisa julgada a interpretação do título executivo formado na fase de conhecimento, com o objetivo de buscar o alcance da tutela, considerando a fundamentação da sentença e seu dispositivo. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0513457-05.2015.8.05.0001 , da comarca de Salvador/Bahia, em que são partes como Apelante – Djalma Alves Lemos Neto, e Apelado –Bradesco Saúde. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em dar provimento ao apelo, para determinar que a sentença executada tenha a sucumbência calculada com base em ambas as condenações (obrigação de custeio do tratamento médico e danos morais), considerando o valor da obrigação de fazer a quantia correspondente ao custo do tratamento. Salvador, Desa. Lisbete Mª Teixeira Almeida Cézar Santos Relatora 7 (TJ-BA - APL: 05134570520158050001 Segunda Câmara Cível, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/12/2021.”
Em conclusão, tem-se que escorreita a r. sentença a qual deve ser mantida em todos os seus termos, inclusive no que tange ao quantum indenizatório e aos honorários advocatícios sucumbenciais, esclarecendo-se que os honorários advocatícios devem ser calculados com base na obrigação de custeio do procedimento médico e nos danos morais.
Do exposto, REJEITO AS PRELIMINARES, E, NO MÉRITO, NEGO PROVIMENTO às Apelações, com observação quanto ao prazo inicial de fluência dos juros moratórios.
É o Voto.
SALVADOR, SALA DAS SESSÕES, de de 2025.
Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora
MM-09