PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE ALTO CUSTO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA IMEDIATA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE RELATÓRIOS MÉDICOS. NECESSIDADE DE PERÍCIA PRÉVIA PARA AFERIÇÃO DA OBRIGATORIEDADE CONTRATUAL E DA ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DECISÃO LIMINAR REFORMADA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão liminar que determinou o custeio de cirurgia bucomaxilofacial de alta complexidade, sob pena de multa diária, nos autos da ação originária em trâmite na 2ª Vara Cível da Comarca de Salvador. A operadora alega que o procedimento é eletivo, sem urgência comprovada, além de não possuir previsão contratual expressa e contrariar parecer técnico da junta odontológica. Destaca também o elevado custo estimado em R$ 1.000.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia gira em torno da possibilidade de concessão de tutela provisória de urgência para obrigar entidade de autogestão em saúde ao custeio imediato de cirurgia complexa, diante de alegações de ausência de urgência e de divergência técnica quanto à necessidade e à cobertura contratual.

III. Razões de decidir

3. A GEAP é entidade de autogestão, cuja atuação é pautada por equilíbrio atuarial e sustentabilidade financeira, exigindo cautela judicial em demandas de alto custo.
4. Relatórios médicos apresentados classificam o procedimento como eletivo, sem evidência inequívoca de urgência clínica imediata.
5. A decisão agravada impôs obrigação de custeio sem prévia produção de prova pericial, necessária diante da controvérsia técnica e da ausência de demonstração cabal de risco iminente.
6. A concessão de liminares em casos de complexidade médico-financeira deve respeitar o contraditório, a proporcionalidade e o equilíbrio do regime de autogestão.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e provido, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada, condicionando eventual custeio à realização de perícia judicial.
Tese de julgamento:
"1. A concessão de tutela de urgência contra entidade de autogestão em saúde para custeio de procedimento de alto custo exige demonstração clara de urgência clínica e risco de dano irreparável, não sendo suficiente a simples indicação médica.
2. Em havendo controvérsia técnica e ausência de urgência comprovada, impõe-se a produção de prova pericial antes da imposição de obrigação contratual de cobertura."

Dispositivos legais relevantes citados: CPC, art. 300; CF/1988, arts. 5º, LIV; 6º; 196
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; Tema 106/STJ

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8003300-42.2025.8.05.0000, de Salvador, em que figuram como parte recorrente e recorrida as acima nominadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO AO RECURSO, julgando PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO interposto nos autos, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data lançada no sistema.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão liminar proferida no Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Salvador, no processo de origem n. 8010095-61.2025.8.05.0001, no sentido de determinar que a operadora de saúde custeasse procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e materiais indicados por profissional da parte autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (ID 482822354).

Em suas razões recursais (ID 76444160), a agravante alega ausência dos requisitos legais exigidos pelo artigo 300 do CPC, sustentando que o procedimento requerido tem natureza eletiva, carecendo de comprovação da urgência ou risco de dano irreparável à saúde do agravado. Argumenta ainda que a negativa de cobertura encontra respaldo na ausência de previsão contratual e na conclusão da junta odontológica, que considerou os procedimentos como não obrigatórios. Ressalta, por fim, o elevado custo do tratamento — estimado em aproximadamente R$ 1.000.000,00 —, o que poderia causar prejuízo de difícil reparação caso, ao final, se reconheça a ausência de dever de cobertura por parte da operadora.

A decisão monocrática de ID 76574949 atribuiu efeito suspensivo ao agravo de instrumento, entendendo presente a probabilidade do direito invocado pela agravante, à vista da ausência de menção expressa à urgência do procedimento nos relatórios médicos (ID 482700067), bem como diante da necessidade de cautela na análise de tratamentos de alto custo que envolvem divergências técnicas. Constatou-se também a presença de elementos que indicam a necessidade de produção de prova técnica para aferição da pertinência do tratamento, motivo pelo qual a decisão agravada foi suspensa até a realização de perícia judicial.

Irresignada, a parte agravada interpôs AGRAVO INTERNO (ID 78291271), sustentando que a decisão monocrática partiu de premissa equivocada ao entender inexistente a urgência do procedimento, desconsiderando o conteúdo do relatório médico que aponta restrição severa de mastigação, alteração na dicção e deglutição, dores miofasciais, cefaleias intensas, entre outros sintomas debilitantes. Assevera que tais condições evidenciam a urgência da intervenção cirúrgica, o que tornaria descabida a suspensão da medida liminar deferida no juízo de origem. Defende, ainda, a desnecessidade de perícia prévia para concessão da tutela de urgência, ante a comprovação documental da gravidade do quadro clínico, reforçando a ilicitude da negativa de cobertura com base apenas em parecer unilateral da junta odontológica da operadora.

Em contrarrazões ao agravo interno (ID 79275092), a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE sustenta a manutenção da decisão monocrática recorrida, reafirmando a ausência de urgência devidamente comprovada e a necessidade de produção de prova técnica para subsidiar eventual obrigação de cobertura. Alega que o deferimento da tutela antecipada impõe ônus financeiro desproporcional à operadora, em especial diante do caráter eletivo do procedimento e da ausência de previsão contratual específica para a cobertura dos materiais e técnicas cirúrgicas requeridos.

Por fim, foram apresentadas contrarrazões ao agravo de instrumento (ID 78293033), nas quais a parte agravada defende a manutenção da decisão liminar impugnada. Alega que a urgência da cirurgia está comprovada por relatório médico, que detalha os impactos negativos à saúde da autora, como dores intensas, limitação funcional e risco de agravamento do quadro. Pontua que o indeferimento da medida judicial poderia resultar em danos irreversíveis à saúde da paciente, reforçando a existência dos requisitos do artigo 300 do CPC. Sustenta ainda que a negativa de cobertura contratual com base apenas em parecer da junta odontológica é ilícita, especialmente diante da súmula normativa nº 11 da ANS, que impõe às operadoras a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais hospitalares, ainda que realizados por cirurgião-dentista.

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data registrada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

I – DO AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO

O Agravo Interno protocolado sob ID 78291271 encontra-se prejudicado diante da apreciação, neste momento, do mérito do Agravo de Instrumento. Conforme entendimento pacífico, o julgamento colegiado do recurso principal exaure a utilidade da deliberação sobre o agravo interno, razão pela qual o mesmo resta prejudicado.

II – DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – MÉRITO

A controvérsia posta nos autos diz respeito à legalidade da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Salvador (ID 482822354, dos autos de origem), que determinou à operadora GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a obrigação de autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de alta complexidade, incluindo os materiais indicados, a equipe médica, o aluguel da sala cirúrgica e demais itens necessários ao procedimento. A parte agravante sustenta, em suas razões recursais (ID 76444160), que o procedimento seria eletivo, sem comprovação de urgência, e que a negativa de cobertura estaria respaldada na ausência de previsão contratual e em pareceres de junta odontológica. Argumenta ainda que os custos envolvidos seriam excessivos e que eventual manutenção da liminar poderia gerar danos de difícil reparação à operadora.

A decisão monocrática proferida sob ID 76574949 atribuiu efeito suspensivo ao agravo, entendendo que, à primeira vista, não estaria evidenciada a urgência do procedimento e que o custo elevado da cirurgia exigiria maior cautela, sendo necessária a produção de prova técnica. Contra tal decisão, a parte agravada interpôs Agravo Interno (ID 78291271), sustentando que o Relatório Médico acostado sob ID 482700067, bem como a Guia de Solicitação de Internação apresentada, comprovam de forma inequívoca o caráter urgente e essencial do tratamento requerido.

Inicialmente, cumpre destacar que a GEAP Autogestão em Saúde é uma entidade de autogestão, ou seja, um regime de assistência à saúde estruturado sem fins lucrativos, voltado ao atendimento de um grupo restrito de beneficiários – geralmente servidores públicos e seus dependentes – regido por normas específicas que buscam o equilíbrio financeiro e atuarial da carteira.

Diferentemente das operadoras privadas de caráter mercantil, as entidades de autogestão não atuam no mercado com o objetivo de lucro, o que impõe especial cautela na imposição de obrigações de alto custo. A jurisprudência tem reconhecido que tais entidades devem ser analisadas segundo sua natureza própria, sob pena de comprometimento da própria sustentabilidade do sistema de autogestão, cuja manutenção depende da contribuição solidária dos seus integrantes.

No caso concreto, a parte autora postula a realização de procedimento classificado como “eletivo” no relatório médico acostado aos autos (ID 482700067, dos autos originais), expressão que denota ausência de urgência clínica imediata. A ausência de elementos que demonstrem o risco concreto de dano grave ou irreparável à saúde da paciente, caso o procedimento seja diferido até posterior avaliação judicial, afasta, portanto, os pressupostos autorizadores da tutela provisória de urgência, conforme exige o artigo 300 do Código de Processo Civil.

Para além da análise infraconstitucional, é imprescindível realizar uma ponderação entre os princípios constitucionais envolvidos. De um lado, o direito à saúde (art. 6º e art. 196 da CF), que representa um valor fundamental do Estado Democrático de Direito. De outro, princípios igualmente estruturantes, como o devido processo legal (art. 5º, LIV), a segurança jurídica e a própria isonomia entre os usuários do sistema de saúde suplementar.

A concessão de liminares que impõem obrigações de custeio imediato, especialmente em valores expressivos – no caso, estimados em um milhão de reais –, sem que se estabeleça uma base técnica imparcial por meio de perícia judicial, pode gerar desequilíbrios sistêmicos e comprometer a viabilidade financeira de entidades que, como a GEAP, dependem da mutualidade contributiva dos próprios beneficiários.

Ademais, há nos autos divergência técnica relevante quanto à necessidade e adequação do tratamento, conforme se observa dos pareceres de outros profissionais (ID 76444626), circunstância que reforça a indispensabilidade da produção de prova pericial antes de eventual imposição de obrigação de fazer à operadora.

Diante desse cenário, revela-se prudente e juridicamente necessário condicionar o custeio do procedimento à prévia produção de prova pericial, a fim de permitir a formação de um juízo seguro e isento quanto à efetiva urgência e à obrigatoriedade contratual da cobertura pretendida. Tal providência não representa negativa ao direito à saúde, mas sim a sua harmonização com os princípios do contraditório, da proporcionalidade e da preservação do equilíbrio atuarial das entidades de autogestão, garantindo que a decisão judicial observe não apenas a finalidade assistencial, mas também os limites estruturais e normativos do sistema. Assim, em respeito à legalidade e à cautela que se impõe em hipóteses de alta complexidade médica e financeira, impõe-se a reforma da decisão agravada.

III – DISPOSITIVO

Diante do exposto, julgo prejudicado o Agravo Interno interposto sob ID 78291271 e DOU PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada (ID 482822354), indeferindo o pedido de tutela de urgência, de modo a condicionar o eventual custeio do procedimento à prévia realização de perícia judicial.

É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora