PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Decisão agravada que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo autor, ora agravante, objetivando compelir o plano de saúde agravado a autorizar e custear tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente para tratamento de hérnia discal, canal estreito, medular presa e dor lombar facetária, com neuromonitorização intraoperatória. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é possível a concessão da tutela antecipada para determinar a autorização e custeio do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, quando há divergência entre a indicação do médico assistente e a junta médica da operadora; (ii) se estão presentes os requisitos autorizadores da medida, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos presentes no caso em análise. É consolidado no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que não cabe às operadoras do plano de saúde discutir qual o melhor tratamento para o paciente, sendo esta atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo. A simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento do qual o paciente necessita para preservar sua vida digna e sua saúde. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu-se que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada desde que haja comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação pela CONITEC ou órgão internacional de renome. No caso concreto, o médico assistente do agravante, credenciado ao próprio plano de saúde, prescreveu o procedimento cirúrgico enfatizando a necessidade de neuromonitorização intraoperatória devido aos riscos atrelados à estenose absoluta, alertando que a não realização do procedimento pode gerar um agravo sem precedentes e com irreversibilidade neurológica do quadro. O perigo de dano é evidente diante do quadro clínico do agravante, pessoa idosa que padece de dores intensas e limitações em suas atividades diárias, havendo risco de irreversibilidade neurológica caso o procedimento não seja realizado tempestivamente. Em caso de irreversibilidade de mão dupla, impõe-se a ponderação dos valores em jogo, conferindo proteção àquele que, no caso concreto, se mostra de maior relevância. No conflito entre valores patrimoniais e o direito à saúde, este último deve prevalecer, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Decisão reformada, concedendo a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico, conforme prescrito pelo médico assistente do agravante, inclusive com fornecimento de todos os materiais necessários (OPMEs), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Agravo de Instrumento provido.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 9 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ANTONIO MESSIAS FERRAZ DE OLIVEIRA contra decisão interlocutória de primeiro grau, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais, movida perante a 7ª Vara Cível da Comarca de Feira de Santana - Bahia (ID. 461846007) em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ora agravada, que indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava compelir o plano de saúde Central Nacional Unimed – Cooperativa Central a autorizar e custear um tratamento cirúrgico urgente, indicado pelo médico assistente do agravante.

O agravante, pessoa idosa, fundamenta seu recurso na urgência da intervenção cirúrgica prescrita para tratamento de quadro clínico grave, com diagnóstico de hérnia discal, canal estreito, medular presa e dor lombar facetária, problemas que implicam severo sofrimento e risco à sua saúde.

Argumenta que o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico Dr. Rui Nei de Araújo Santana Júnior, credenciado ao plano de saúde agravado, é necessário para evitar a progressão do quadro e os riscos de agravamento neurológico irreversível. Conforme o relatório médico (ID 444478895), tais condições clínicas exigem intervenção imediata com neuromonitorização intraoperatória, dada a gravidade da estenose absoluta e outros fatores de risco.

Em suas alegações, o agravante expõe que o plano de saúde, de maneira abusiva e em manifesta má-fé, recusou-se a custear o procedimento solicitado, contrariando o que prescreve o médico assistente, profissional habilitado e vinculado ao próprio plano. Tal negativa do tratamento prescrito teria sido justificada pela Central Nacional Unimed sem que houvesse qualquer exame ou avaliação direta do agravante por médicos do plano, o que o recorrente alega ser uma afronta à autonomia do profissional que o acompanha, bem como ao seu direito constitucional à saúde.

A decisão do juízo de primeiro grau justifica o indeferimento da tutela antecipada pela ausência de indicação expressa de urgência nos relatórios médicos apresentados, ponderando que não foram especificados os riscos da realização do procedimento sem o uso de monitoramento adequado. O magistrado ainda ressaltou que a concessão da tutela de urgência é uma medida excepcional, sendo necessário que a situação evidencie, de modo inequívoco, a impossibilidade de aguardar o julgamento do mérito. Diante da ausência de tais elementos, entendeu ser necessária a formação do contraditório e a instrução do processo, razão pela qual indeferiu o pedido liminar de urgência.

O agravante insurge-se contra tal decisão, sustentando que ela afronta os princípios constitucionais de proteção à saúde e à dignidade humana, uma vez que a demora na realização do procedimento implica risco significativo e irreversível à sua condição clínica.

Enfatiza que, conforme o relatório médico atualizado, há agravamento de seu quadro de saúde, e o prolongamento dessa situação pode causar danos neurológicos permanentes.

Alega ainda que o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento prescrito pelo profissional credenciado, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), os quais visam a garantir a efetividade do direito à saúde e proteção ao consumidor.

Diante disso, o agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, com reforma da decisão agravada para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado (hérnia discal, canal estreito, medular presa e tratamento da dor lombar facetária com neuromonitorização intraoperatória), conforme relatório e recomendação médica anexada aos autos.

Requer a aplicação de multa diária, a ser arbitrada pelo Tribunal, para o caso de descumprimento da decisão por parte do agravado. Ao final, o provimento do recurso para que a tutela antecipada seja deferida em favor do agravante, assegurando-lhe o custeio do tratamento conforme recomendado por seu médico assistente.

Através da decisão de ID nº 73053145, foi deferido o pedido de efeito suspensivo pleiteado, para determinar que o plano de saúde agravado proceda a AUTORIZAÇÃO e CUSTEIO integral do procedimento cirúrgico indicado (hérnia discal, canal estreito, medular presa e tratamento da dor lombar facetária com neuromonitorização intraoperatória), conforme relatório e recomendação médica anexada aos autos.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado em ID n. 76932213.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador, 16 de maio de 2025.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão interlocutória que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo autor, ora agravante, objetivando compelir o plano de saúde agravado a autorizar e custear tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente.

Na origem, a parte autora ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais postulando a autorização e custeio pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico prescrito pelo seu médico assistente para hérnia discal, canal estreito, medular presa e para tratamento de dor lombar facetária, com neuromonitorização intraoperatória, sob alegação de que apresenta quadro clínico grave que demanda intervenção imediata conforme recomendação médica.

O juízo a quo rejeitou a pretensão autoral sob fundamento de que, em análise perfunctória, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado, considerando que no relatório médico acostado aos autos não consta expressamente a indicação de urgência dos procedimentos prescritos, nem foram especificados os alegados riscos da realização do procedimento sem monitorização. Apontou, ainda, a existência de divergência entre o médico assistente e a junta médica do plano de saúde, entendendo necessária a dilação probatória.

Irresignado, o agravante interpôs o presente recurso pugnando a reforma da decisão com base nas razões de fato e direito anteriormente relatadas.
Assim, tem-se que a controvérsia recursal cinge-se ao exame (i) da possibilidade de concessão da tutela antecipada para determinar a autorização e custeio do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, quando há divergência entre a indicação do médico assistente e a junta médica da operadora; (ii) da existência dos requisitos autorizadores da medida, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Com esse delineado, passo ao exame das questões.
Inicialmente, verifico que o recurso é tempestivo e adequado, preenchendo os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Trata-se, portanto, de medida excepcional, a ser deferida somente quando presentes, de modo simultâneo, os dois requisitos legais.

No caso em análise, constato a presença de ambos os requisitos necessários à concessão da tutela provisória.

Quanto à probabilidade do direito, verifico que o agravante é beneficiário do plano de saúde agravado e que possui cobertura para a patologia diagnosticada. A controvérsia gira em torno da indicação do procedimento com neuromonitorização intraoperatória, prescrito pelo médico assistente do agravante, mas não autorizado pela operadora do plano com base em parecer desfavorável emitido por sua junta médica.

Nesse particular, importa destacar que já de longa data firmou-se no Superior Tribunal de Justiça a compreensão de que não caberia às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido.”

(AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (grifos aditados)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.”

(AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.) (grifos aditados)

Justamente por conta disso é que a simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento do qual o recorrido necessita para preservar sua vida digna e sua saúde:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PERPETRADA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. IMPRESCINDIBILIDADE. LAUDO MÉDICO APRESENTADO. GRAVE RISCO À SAUDE DA AGRAVADA. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E PERIGO DA DEMORA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A autora, ora agravada, fora encaminhada pelo seu ortodontista a um especialista em cirurgia e traumatologia buco maxilo facial, tendo em vista as recorrentes queixas de dor na região da face e musculaturas associadas, com consequente dificuldade mastigatória, respiratória e fonatória. Como sugestão de tratamento, o mencionado médico reputou necessário: “3.02.08.02-5 - Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo ( X2) 3.02.08.05-0 - Osteotomia Tipo Le Fort I 3.02.08.04-1 - Osteotomias segmentares da maxila ou malar ( X2) 3.02.09.02-1 - Osteoplastias de mandíbula 3.05.01.45-8 - Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral ( X2) 3.02.08.10-6 - Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (x2)”. Detalhou, ainda, os materiais que seriam utilizados no procedimento cirúrgico 2. No caso em tela, estamos diante de questões inerentes à Saúde, o que requer uma cuidadosa análise e atenção no que diz respeito aos contratos celebrados, levando-se em consideração, ainda o princípio da função social dos contratos e o da dignidade da pessoa humana, de cunho constitucional. 3. A farta documentação acostada aos autos comprova a necessidade de realização do procedimento. 4. Existindo previsão contratual para a patologia autoral, forçoso concluir que o plano de saúde se obrigou, igualmente, aos tratamentos a ele inerentes, à luz do art. 47 do CDC. 5. Diante desse cenário, constata-se a probabilidade do direito vindicado pela agravada, pois comprovou o vínculo com a agravante, a existência e gravidade da doença.  6. O perigo da demora revela-se pela gravidade do caso. 7. Malgrado seja lícito ao plano de saúde consultar sua junta médica antes de autorizar o procedimento, não é permitido que prejudique a saúde do consumidor por uma simples divergência. Ressalte-se que, na hipótese, a agravante ressalta a existência de um terceiro parecer médico, favorável ao resultado trazido pelos médicos do plano de saúde, desempatando, assim, a divergência. Ocorre que o referido parecer de desempate, ao invés de ser elaborado por profissional escolhido em comum acordo pelas partes, fora efetuado por médico unilateralmente selecionado, em desconformidade ao que preceitua o artigo 6º, §2º, da Resolução 424 da ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO."    

(Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8006902-46.2022.8.05.0000,Relator(a): GEDER LUIZ ROCHA GOMES,Publicado em: 11/05/2022) (grifos aditados)

"Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais. Sentença recorrida que julgou "parcialmente procedente a presente ação, extinguindo-a com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, confirmando a decisão liminar e condenando a Acionada ao pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde esta data e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e, ainda, das custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação". In casu, o Apelado solicitou perante a Apelante o custeio para a realização da cirurgia de Osteotomia Alvéolo Platina CBHPM – 30208033, já acrescidos dos materiais inerentes ao procedimento de acordo com a tabela CBHPM – 30208033, e toda assistência hospitalar, tais como internamento, anestesia, serviço de enfermagem, medicamento e nutrição. Contudo, foi negada a cobertura com o argumento de exclusão contratual e ausência de inserção do procedimento reclamado no rol da ANS. É cediço que os planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, submetem-se às regras do Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, é nula a disposição contratual que exclui a cobertura do tratamento de que necessitava o Apelado, porque restringe direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual (art.  51,  § 1º,  II  do  CDC), ao mesmo tempo em que se mostra excessivamente gravoso para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato e o interesse das partes (art.  51,  § 1º,  III  do  CDC). Sabe-se, também, que não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde. Dessa forma, apresenta-se abusiva e ilícita a recusa à cobertura vindicada, o que acarretou danos de ordem moral, no caso, in re ipsa. Precedentes do STJ. Diante do quadro fático e das provas apresentadas, considerando o caráter punitivo e intimidativo da indenização por dano moral, levando-se, ainda, em consideração, as condições do Apelante e da parte Apelada, mostra-se razoável e proporcional o valor da indenização fixado pelo juízo a quo, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Majoração dos honorários advocatícios fixados de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo  85,  parágrafo 11, do  CPC/15. Apelação improvida."

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0536872-12.2018.8.05.0001,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 21/05/2019)(grifos aditados)

Outrossim, do mesmo modo não pode prosperar a alegação de que a negativa seria legítima por não estarem os materiais listados em rol da ANS.

Isso porque, a Lei nº 9.656/98 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, passando a constar o seguinte dispositivo:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, tendo o tratamento sido prescrito por médico que acompanha o paciente, apenas é lícita a sua negativa sob o argumento de não integrar o rol de procedimentos obrigatórios da ANS quando não houver evidência científica da sua eficácia, ou quando inexistente recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional.

Na hipótese, vê-se não houve demonstração que os procedimentos não possuem expressa previsão no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" , não se justificando a negativa quanto a eles.

Nesse particular, outro não tem sido o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos similares:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DESCABIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PACIENTE QUE SOFRE COM SEVERAS DORES NA REGIÃO DA FACE. IMPOSSIBILIDADE DE ABRIR A BOCA E DE MASTIGAR. LAUDOS E EXAMES MÉDICOS COMPROBATÓRIOS. REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. POSSIBILIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 ANS. EXCEÇÃO. SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ART. 3º, I. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO. PRESENÇA DO PERICULUM IN MORA E FUMUS BONI IURIS REVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Os fatos discutidos nos autos estão submetidos aos regramentos da legislação consumerista, já que todos os questionamentos acerca da sua aplicação aos planos de saúde já foram dirimidos pela edição da Súmula 608 do STJ. 2. O CDC, no seu art. 47, dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, norma esta de ordem pública, reflexa do reconhecimento de sua vulnerabilidade. 3. Os relatórios e exames médicos comprovam que a agravada sofre com disfunções na Articulação Têmporo-Mandibular bilateralmente, e padecendo de dores na face e se encontra debilitada, não consegue abrir a boca nem mastigar, sendo prescrito por seu médico assistente, em caráter de urgência, a cirurgia buco-maxilo-facial, restando, portanto, presentes a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo em seu favor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de “ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020). 5. A opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde, daí porque é abusivo o questionamento acerca dos materiais cirúrgicos eleitos por ele. 6. A realização de junta médica, é, de fato, procedimento previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, quando há divergência clínica acerca da indicação do procedimento entre o médico que acompanha o paciente e o profissional da operadora, entretanto, em situações de urgência/emergência, como no caso dos autos, mostra-se, consoante se extrai do art. 3º, I da mencionada Resolução. 7. Assim, diante do não preenchimento dos requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, manter a decisão interlocutória guerreada é medida que se impõe. 8. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.   Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8033831-19.2022.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como agravada TIERES DE JESUS DOS SANTOS."

(Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8033831-19.2022.8.05.0000,Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS,Publicado em: 15/02/2023) (grifos aditados)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SÁUDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE. SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS. DEFERIMENTO. DEMONSTRAÇÃO NO RELATÓRIO MÉDICO E EXAMES. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LEI  9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022. PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS. FACULDADE DE USO DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. FIXAÇÃO DE PRAZO DE 10 DIAS PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face de decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 8ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-Ba, nos autos da ação nº 8064891-07.2022.8.05.0001, ajuizada por RODRIGO COSTA DE ALMEIDA, que concedeu a tutela de urgência para que a parte agravante adote as providências necessárias à implementação da imediata realização dos procedimentos médicos requeridos na exordial, com o fornecimento de todos os materiais, nos termos do relatório odontológico apresentado, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. 2. No caso em apreço, o fato controvertido diz respeito ao deferimento da tutela de urgência em favor da parte agravada para a realização e custeio do procedimento cirúrgico requerido, bem como dos materiais solicitados pelo médico do agravante. 3. É cediço que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. 4. Pois bem, observa-se o relatório médico acostado no Id. 30347582, p. 23/25 que a parte agravada possui anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), como discrepância esquelética maxilo-mandibular no sentido ântero-posterior da face, sobremordida excessiva, perfil facial convexo, AFAI excessivamente aumentada, maloclusão de classe II em caninos e molares, assimetria facial marcante para o lado direito, bem como deficiência ântero posterior de maxila que lhe causa dificuldade respiratória.  5. Com efeito, em virtude do quadro apresentado, o médico assistente determinou a realização de procedimentos cirúrgicos e tratamentos, bem como solicitou diversos materiais que considera imprescindíveis, detalhando e justificando a necessidade da utilização destes (Id. 30347582, p. 23/25). 6. Importante destacar que, conforme já demonstrado na decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo, não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. 7. Nesse dizer, em que pese o recente entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de que rol da ANS é taxativo, com exceções, convém ressaltar que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n.º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol. 8. Destarte, a cobertura pelo plano de saúde se mostra obrigatória quando preenchidos os requisitos da lei, o que foi demonstrado pelo médico assistente através de relatório médico e exames nos autos de origem. 9. Lado outro, apesar das alegações do plano de saúde de que possui rede de referência para realização do tratamento pretendido pelo autor, observa-se que a decisão combatida facultou a oferta direta do procedimento por sua rede de referência, com obrigação de custeio subsidiária apenas na hipótese de inexistir prestadores habilitados (Id. 30347588). 10. Portanto, demonstrada a necessidade e urgência da cirurgia, bem como a imprescindibilidade dos materiais e de tudo mais que gravita em torno de sua realização, resta evidenciada a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil da demanda, razão pela qual agiu corretamente o juízo primevo ao deferir a liminar pleiteada pela parte agravada. 11. Por fim, vê-se que não houve a fixação de um prazo para cumprimento da obrigação de fazer, razão pela qual mantenho o prazo de 10 (dez) dias imposto na decisão liminar destes autos, para que a parte agravante cumpra a obrigação. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO."    

(Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024766-97.2022.8.05.0000,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO,Publicado em: 19/12/2022) (grifos aditados)

"APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE MATERIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REDE DO PLANO DE SAÚDE. IMPUTAÇÃO DA RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS AO PACIENTE. IMPOSSIBILIDADE. CONDUTA ILEGAL. ALEGAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. APELAÇÃO IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. O direito à saúde está previsto como direito fundamental, positivado no art. 6º, da Constituição Federal, estando enraizado em todo o ordenamento jurídico pátrio, fulcrado no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e influenciando todas as relações, inclusive as de natureza contratual e privadas cujo objeto seja a assistência à saúde. Constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018 (RN nº 428, de 7 de novembro de 2017) elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e vigente à época dos fatos narrados nesta demanda, que a cirurgia reparadora e funcional da face, como aquela solicitada pelo cirurgião que atendeu a apelada, fazia parte da cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Além disso, o artigo 22 da mesma Resolução Normativa previu que o plano deveria garantir órteses, próteses e demais materiais necessários a realização dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos. Não cabe ao plano de saúde substituir o médico ou odontólogo responsável pelo atendimento do paciente na indicação do tratamento ou materiais necessários ao cuidado da saúde. Demonstrada a necessidade da intervenção cirúrgica por profissional habilitado, especialmente quando há a previsão legal e contratual de cobertura obrigatória da patologia, deve a operadora do plano de saúde autorizar a realização do procedimento com a brevidade que a situação demanda. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano configura dano moral indenizável. Tratando-se de enfermidade a qual o plano tem a obrigação de cobertura de tratamento, deve garantir o pleno atendimento da beneficiária, não havendo que se falar em transferência de responsabilidade de pagamento dos honorários quando a seguradora não disponibilizou profissional apto em sua rede credenciada. O enunciado 326 da súmula do STJ estabelece que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”. Assim, não há como considerar que a autora sucumbiu, de forma que não há o vício apontado pelo recorrente."

(Classe: Apelação,Número do Processo: 8026942-17.2020.8.05.0001,Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR,Publicado em: 21/07/2021) (grifos aditados)

No caso em apreço, o médico assistente do agravante, Dr. Rui Nei de Araújo Santana Júnior, credenciado ao plano de saúde agravado, prescreveu o procedimento cirúrgico para tratamento de hérnia discal, canal estreito, medular presa e dor lombar facetária, enfatizando a necessidade de neuromonitorização intraoperatória devido aos riscos atrelados à estenose absoluta.

Conforme se observa no relatório médico acostado aos autos (ID 71066367), o profissional acompanha o paciente e detalha seu quadro clínico, apontando o agravamento do estado de saúde e a imprescindibilidade da realização do procedimento.

Destaca, inclusive, que "a não realização do procedimento pode gerar um agravo sem precedentes e com irreversibilidade neurológica do quadro".

Importante ressaltar que o médico assistente é especialista na área, credenciado ao próprio plano de saúde, possuindo, portanto, plena capacidade técnica para indicar o tratamento adequado. Ademais, por acompanhar diretamente o paciente, tem conhecimento específico sobre seu caso e suas necessidades.

Por outro lado, a negativa do plano de saúde fundamenta-se em parecer emitido por junta médica que sequer avaliou pessoalmente o agravante, o que enfraquece o argumento utilizado para a recusa da cobertura solicitada.

Quanto ao perigo de dano, este é evidente diante do quadro clínico do agravante, pessoa idosa que padece de dores intensas e limitações em suas atividades diárias em decorrência da patologia diagnosticada.

Conforme relatório médico, há risco de irreversibilidade neurológica caso o procedimento não seja realizado tempestivamente.

A demora na realização do procedimento cirúrgico não apenas prolongará o sofrimento do agravante, como poderá agravar seu quadro de saúde, com potencial de causar danos permanentes e irreversíveis.

Quanto à alegada irreversibilidade da medida, prevista no § 3º do art. 300 do CPC como óbice à concessão da tutela provisória, observo que, no caso em análise, há risco de irreversibilidade para ambas as partes (denominada pela doutrina como "irreversibilidade de mão dupla").

Se, por um lado, o deferimento da tutela antecipada implica a realização de um procedimento cirúrgico que não pode ser desfeito, por outro, o indeferimento poderá acarretar danos irreversíveis à saúde do agravante, conforme alertado pelo médico que o assiste. Em tais situações, impõe-se a ponderação dos valores em jogo, conferindo proteção àquele que, no caso concreto, se mostra de maior relevância. E, no conflito entre valores patrimoniais e o direito à saúde, este último deve prevalecer, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Portanto, mesmo que haja irreversibilidade da medida, esta não constitui óbice intransponível à concessão da tutela de urgência no caso em análise, pois a proteção à saúde do agravante, conforme as peculiaridades do caso, sobrepõe-se a questões meramente patrimoniais.

Pelo exposto, dá-se provimento ao recurso para reformar a decisão agravada, concedendo a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico para tratamento de hérnia discal, canal estreito, medular presa e dor lombar facetária com neuromonitorização intraoperatória, conforme prescrito pelo médico assistente do agravante, inclusive com fornecimento de todos os materiais necessários (OPMEs), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA